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Fisioterapia Borras #5 – Osteopatía Estructural

La Osteopatía fue fundada por Andrew Taylor Still en 1892. Los Osteópatas son conocidos entre la población como los que “crujen la espalda”.

andrew taylor still

Es un pensamiento ampliamente extendido que las técnicas articulares (manipulaciones y/o movilizaciones) pertenecen a la Osteopatía y/o Quiropraxia.

El origen del uso de las técnicas de manipulación articular para la mejora de la salud no se conoce con exactitud, no obstante, si se sabe que es anterior al surgimiento de la Osteopatía y la Quiropraxia.

“La manipulación vertebral para las disfunciones lumbares se describe en los escritos de Hipócrates hace 2000 años”

Las primeras técnicas de manipulación articular con base científica se atribuyen a los directores gimnásticos del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo, fundado en 1813 por Pehr Henrik Ling. Es en el RCIG donde se establece el origen de la Terapia Manual Ortopédica, perteneciente a la Fisioterapia. Por tanto, las manipulaciones vertebrales no son propiedad de la Osteopatía ni la Quiropraxia, ni tampoco de la Terapia Manual Ortopédica y/o Fisioterapia, estás técnicas surgieron mucho antes que dichas disciplinas. La diferencia entre ellas es la explicación sobre su efectividad y la justificación para su aplicación.

La Osteopatía se divide en tres partes:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio donde se hace un resumen de todas ellas:

La Lesión Osteopática

La Lesión Osteopática (en Quiropraxia Subluxación Vertebral) se podría definir como una “mal-posición” tridimensional de un hueso con respecto a otro dentro de una articulación, que no saldría de sus límites fisiológicos, pero que produciría una alteración del organismo, una alteración del estado de salud. Añadir que dicho segmento presentaría lo que denominan una hipomovilidad.

Desde la Osteopatía se realizan una serie de Tests Palpatorios con el fin de diagnosticar dichas Lesiones Osteopáticas, para seleccionar después las técnicas de tratamiento (por ejemplo, manipulaciones vertebrales) orientadas a conseguir su “recolocación” tridimensional para devolver la salud a la persona.

Las Leyes de Fryette

En los años 50, Fryette observo mediante un análisis de movimiento 2D la presencia de un acoplamiento biomecánico en las vertebras de la columna lumbar (1). En base al mismo, estableció dos leyes que son la base del diagnóstico y tratamiento de la Osteopatía a nivel vertebral:

  • Primera Ley o Mecánica Neutra Tipo I: Cuando una vértebra está en posición neutra, si dicha vertebra quiere rotar hacia un lado primero debe inclinarse hacia el lado contrario.
  • Segunda Ley o Mecánica no Neutra Tipo II: Cuando una vértebra está en posición de flexión o extensión, si esa vértebra quiere inclinarse hacia un lado primero ha de rotar hacia ese mismo lado.

En base a estas leyes, las Lesiones Osteopáticas Vertebrales pueden ser 3:

  • NSR: La vertebra se encuentra en posición neutra, inclinada hacia un lado y rotada hacia el contrario.
  • ERS: La vertebra se encuentra en extensión, inclinada y rotada hacia el mismo lado.
  • FRS: La vertebra se encuentra en flexión, inclinada y rodada hacia el mismo lado.

Posteriormente a Fryette se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los acoplamientos biomecánicos de las vertebras de la columna lumbar (1 y 2), torácica (3) y cervical (4).

En el año 2003, Cook (2) realizó una revisión sistemática donde recogió los estudios publicados hasta la fecha que habían investigado los acoplamientos biomecánicos a nivel de la columna lumbar. Los resultados de los distintos estudios realizados muestran que las leyes de Fryette no son inmutables en esta región (Tablas 1 y 2), los acoplamientos descritos por él no reflejan la biomecánica real de las vertebras de la columna lumbar.

tabla 1

tabla 2

Unos años después, en 2007, Legaspi y Edmond (4) realizaron otra revisión similar a la de Cook (1). En el 66% de los sujetos de los estudios incluidos, el patrón de acoplamiento variaba según el nivel espinal (43%) o era inconsistente (23%).

acoplamientos jospt

Con respecto a la columna torácica, Sizer et al. (3) realizaron en el año 2007 una revisión de los estudios que habían analizado el acoplamiento vertebral en esta región. Los resultados son los mismos que en la región lumbar, las leyes descritas por Fryette no se sostienen en esta región vertebral.

Finalmente, Cook et al. (4) realizaron otra revisión en el año 2006 sobre el acoplamiento biomecánico a nivel de la columna cervical. En esta región el patrón de acoplamiento parece ser más consistente que en las zonas lumbar y torácica. No obstante, dicho patrón no se corresponde con el descrito por Fryette (1) y también presenta variaciones.

Hablando de Hipomovilidades

Otra de las formas en que los Osteópatas deciden como aplicar una técnica de manipulación y/o movilización es en base a un análisis de hipomovilidades. En la columna vertebral se utilizan, por ejemplo, tests que consisten en realizar empujes postero-anteriores comparando los distintos segmentos vertebrales con el fin de identificar aquellos hipomóviles (Lesiones Osteopáticas).

Se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los rangos de movilidad de cada segmento vertebral.

En el año 2000, Bogduk y Mercer (5) realizaron una revisión sobre los estudios biomecánicos de la columna cervical. Registraron que existe una gran variabilidad en cuanto a los rangos de movimiento segmentarios de las vertebras a este nivel (Tabla 3).

tabla 3

Estos resultados concuerdan con los de Frobin et al. (2) del año 2002 (Tabla 4), quienes realizaron un estudio biomecánico para determinar el rango de movimiento segmentario de las vertebras cervicales durante la flexo-extensión en sujetos sanos (101 mujeres y 36 hombres).

tabla 4

En cuanto a la columna torácica, Morita et al. (7) registraron también una amplia variabilidad de la movilidad segmentaria entre los distintos niveles vertebrales, obteniendo diferencias entre hombres y mujeres.

Por último, los resultados se mantienen en la columna lumbar. Cook et al. (8) obtuvieron resultados similares a los anteriores autores, cada vertebra tenía una movilidad de flexo-extensión distinta y con una amplia variabilidad inter-sujeto. También encontraron diferencias entre hombres y mujeres.

grafica mov lumbar

En conclusión, el rango de movimiento segmentario varía de una vértebra a otra, esto implica que no podemos diagnosticar hipomovilidades comparando distintos segmentos vertebrales. Por tanto, para ser capaces de diagnosticar una vértebra como hipomóvil, deberíamos haber tenido la posibilidad de palpar la movilidad normal de cada una de las vértebras del cuerpo (24 en total) y recordar la percepción manual de dicha movilidad. No obstante, se han encontrado diferencias entre hombres y mujeres, de modo que deberíamos ser capaces de recordar 48 rangos de normalidad.

Articulación Sacroilíaca

También existen tests destinados a diagnosticar “mal-posiciones” del sacro con respecto al ilíaco e hipomovilidades de dicha articulación.

Las articulaciones sacro-iliacas presentan una función de estabilización, principalmente, permitiendo una muy pequeña cantidad de movimiento como mecanismo de disipación y trasmisión de fuerzas desde la columna hacia la pelvis y miembros inferiores y viceversa.

sacroiliaca

En el año 2008, Goode et al. (9) publicaron una revisión sistemática sobre los estudios biomecánicos que habían medido la cantidad de movimiento de la articulación sacro-ilíaca. Los autores concluyen que el movimiento de dicha articulación se limita a cantidades mínimas de movimiento de rotación y/o traslación, sugiriendo que los tests palpatorios podrían tener una utilidad clínica limitada.

¿Sirven entonces los Tests Palpatorios?

Los estudios de biomecánica de la columna vertebral y articulación sacro-ilíaca ponen en entredicho la capacidad de los tests palpatorios para diagnosticar “mal-posiciones” y/o hipomovilidades.

Algunos investigadores también han estudiado la biomecánica asociada a los tests palpatorios.

En el año 2003, Powers et al. (10) analizaron mediante resonancia magnética dinámica el movimiento segmentario de las vertebras lumbares durante un empuje postero-anterior. Cuando la fuerza era aplicada sobre L3, L4 o L5, los segmentos no-testados adyacentes se movían hacia la extensión. Sin embargo, cuando la fuerza era aplicadas obre L1 y L2 los segmentos caudales se movían hacia la flexión. Fuese cual fuese el nivel del empuje, toda la columna lumbar se movilizaba, no se trataba de un movimiento segmentario aislado:

L3 pa mob

L1 pa mob

Además, la cantidad de movimiento de extensión inducido con un empuje postero-anterior variaba entre los distintos segmentos vertebrales:

varios pa

Estos datos están en sintonía con la amplia variabilidad de movimiento segmentario registrado en los distintos niveles vertebrales. El hecho de que cada empuje no induzca la misma cantidad de movimiento segmentario impide la valoración de una hipomovilidad vertebral mediante la comparación inter-segmento.

En el año 2005, Lee et al. (11) realizaron un estudio similar al anterior pero en la columna cervical. Obtuvieron que al aplicar un empuje postero-anterior a nivel de C5, los segmentos adyacentes superiores se movían hacia la extensión y los inferiores hacia la flexión, resultando en un movimiento global de toda la columna cervical y no de un segmento aislado.

Para que un test tenga utilidad clínica, este ha de ser fiable. Esto es, que si dos evaluadores realizan el test en una misma persona, el test ha de dar el mismo resultado la mayoría de las veces. Del mismo modo que si un mismo evaluador lo realiza en momentos distintos bajo las mismas circunstancias a un mismo sujeto, tiene que obtener los mismos resultados.

Son varías las investigaciones que se han realizado en este sentido, como las de Johansson (12), Potter et al. (13), Landel et al. (14) y la revisión llevada a cabo en el año 2005 por Trijffel et al. (15). En general, la fiabilidad inter-examinador de dichos tests es pobre (15).

Un estudio curioso es el de Landel et al. (14), publicado en el año 2008. Estos evaluaron la fiabilidad inter-examinador para valorar el segmento menos móvil y más móvil en la columna lumbar. Obtuvieron una buena fiabilidad para la valoración del segmento menos móvil y una mala fiabilidad para la valoración del segmento más móvil. También miraron la correlación del test de movimiento segmentario con la movilidad registrada mediante resonancia magnética durante el test. Encontraron una pobre correlación entre los hallazgos del test de movilidad segmentaria y la movilidad registrada mediante la resonancia, el test no era válido. En resumen, el test resulto ser fiable para detectar hipomovilidades que no se relacionaban con la movilidad vertebral.

En cuanto a la articulación sacro-ilíaca, son varios los estudios que han examinado los test sacro-ilíacos de palpación de posición y/o movimiento de dicha articulación, y que han reportado su pobre fiabilidad y validez (9).

¿Causan las Lesiones Osteopáticas/Hipomovilidades patología/dolor?

En 1965, Austin Bradford Hill resumió los criterios epidemiológicos de causalidad, es decir, los criterios que deberían tenerse en cuenta para sugerir que “A” causa “B” (cuantos más criterios se cumplan más probable que la relación causal exista). Estos criterios, a día de hoy conocidos como “Criterios de Hill”, son los siguientes (16):

  • Fuerza de asociación: Tamaño del riesgo medido con los tests apropiados.
  • Consistencia: La asociación es consistente cuando los resultados son replicados en diferentes situaciones usando diferentes métodos.
  • Especificidad: Cuando una sola causa produce un efecto específico.
  • Secuencia temporal: La exposición (causa) precede siempre al resultado (efecto).
  • Gradiente biológico (dosis-respuesta): Un incremento en el nivel de exposición (en cantidad y/o tiempo) incrementa el riesgo.
  • Evidencia experimental: La condición puede ser alterada (prevenida o mejorada) con regímenes experimentales apropiados.
  • Plausibilidad biológica: La asociación concuerda con el entendimiento actualmente aceptado sobre los procesos patobiológicos.
  • Coherencia: La asociación debería ser comparable con las teorías y conocimientos existentes.
  • Analogía: El hallazgo de asociaciones análogas entre factores similares y enfermedades similares.

En el año 2009, Mirtz et al. (16) realizaron una revisión de la literatura para ver si la Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) cumplía los Criterios de Causalidad de Hill. En la siguiente tabla se resumen sus resultados:

tabla hill

Es decir, los autores encontraron que el concepto de Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) no cumple ninguno de los criterios de causalidad, concluyendo lo siguiente:

“Ésta falta de soporte de evidencia sugiere que el concepto de Subluxación Quiropráctica no tiene una aplicabilidad clínica válida” (16).

Si A, entonces B. No B. Por lo tanto, no A.

Si el concepto de Lesión Osteopática es cierto, entonces deberían cumplirse los siguientes supuestos:

  • Las manipulaciones alteran la posición de la vertebra manipulada.
  • Las manipulaciones/movilizaciones específicas orientadas a manipular/movilizar una vértebra diagnosticada con una Lesión Osteopática son más efectivas que las llevadas a cabo sin valorar, seleccionando el nivel a manipular y/o técnica al azar.

En el año 2002, Cramer et al. (17) realizaron un estudio en el que midieron (mediante MRI) y compararon la separación de las carillas articulares cigapofisarias de las vertebras lumbares en cuatro situaciones distintas:

tabla cramer

Encontraron que el grupo 3 presentaba una mayor separación entre las carillas articulares que el resto de grupos. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre el grupo 2 y el grupo 4. Es decir, tras una manipulación solo se produce un movimiento vertebral transitorio, si manipulamos y volvemos a posición supino, no hay diferencias en la separación entre las carillas articulares en comparación con un grupo sin manipular, la posición vertebral no varía (17).

En el año 2013, Cramer et al. (18) realizaron otra investigación similar a la anterior. En este caso, estudiaron el efecto de una manipulación lumbar (midiendo la separación de las carillas articulares) en sujetos con dolor lumbar tras 2 semanas de tratamiento. Los resultados fueron similares al estudio del año 2002, tras dos semanas de tratamiento con manipulación lumbar, la posición de las vertebras no varió.

A continuación muestro las imágenes de MRI de las vertebras lumbares de los protocolos 2 y 4. A la izquierda en la posición inicial y a la derecha en la segunda posición. No diré al lector a que protocolo pertenece cada imagen, lo dejo a su criterio.

vertebras cramer

Estos resultados también se han encontrado a nivel de la articulación sacro-ilíaca.  En el año 1998, Tullberg et al. (19) realizaron un estudio con Roentgen Stereophotogrammetric Analysis para comprobar si la posición del sacro con respecto al ilíaco cambiaba tras una manipulación sacro-ilíaca. No encontraron que la manipulación modificase la posición del sacro con respecto al ilíaco.

Manipulación específica vs inespecífica:

En el año 2000, Schalkwyk et al. (20) compararon en sujetos con dolor de cuello el efecto de una manipulación cervical en rotación con una manipulación cervical lateral, asignadas al azar. No encontraron diferencias entre ambos grupos tras 10 sesiones de tratamiento ni en el seguimiento al mes.

En el año 2003, Haas et al. (21) compararon el efecto de una manipulación cervical dirigida al segmento evaluado como “hipomóvil” con el efecto de una manipulación cervical en un segmento elegido al azar. No obtuvieron diferencias estadísticamente significativas o clínicamente relevantes entre ambos grupos.

En el año 2003, Chiradejnant et al. (22) compararon el efecto de un tratamiento específico basado en la evaluación del paciente (nivel vertebral, tipo de técnica y forma de aplicarla) con el efecto de un tratamiento elegido al azar. No obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2013, Fernando de Oliveira et al. (23) compararon, en sujetos con dolor lumbar crónico, el efecto inmediato de una manipulación lumbar específica (basada en el examen físico) en comparación con una manipulación torácica para la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presión. No encontraron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2014, Casanova-Méndez et al. (24) compararon el efecto de dos técnicas de manipulación torácica en pacientes con dolor mecánico crónico de cuello. No obtuvieron diferencias entre las técnicas. Concluyen que sus resultados parecen reforzar el entendimiento de la manipulación espinal como una técnica no-específica que actúa en el sistema modulador del dolor.

Finalmente, en el año 2005, Kent et al. (25) realizaron un meta-análisis en el que se comparó la efectividad de técnicas de manipulación/movilización específicas con técnicas no específicas (escogidas sin valorar al paciente). En aproximadamente 2/3 de los ECA’s incluidos las técnicas realizadas fueron específicas. Sin embargo, no hubo diferencias a favor de estos estudios. La elección de una técnica específica para el tratamiento del dolor lumbar no parece producir mejores efectos.

Por tanto, siguiendo el modus tollendo tollens:

Si A, entonces B.

No B.

Por lo tanto, no A.

Podemos concluir que el concepto de Lesión Osteopática no es cierto.

Pero… ¿funcionan las manipulaciones/movilizaciones?

La respuesta es sí. Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis lo corroboran, como por ejemplo la Revisión Cochrane llevada a cabo por Gross et al. (26) en el año 2015. No obstante, ha de tenerse en cuenta que la terapia manual (donde se incluyen las movilizaciones y/o manipulaciones) solamente producen una pequeña mejoría y a corto plazo, siendo el ejercicio terapéutico el abordaje de mayor efectividad (27). Pero… ¿Por qué funcionan?

En el año 2009, Bialosky et al. (28) propusieron un modelo neurofisiológico para explicar los resultados clínicos de las técnicas de terapia manual, entre las que se incluyen la manipulación vertebral. Su modelo sugiere que, la fuerza mecánica de cualquier técnica de terapia manual, inicia una cascada de respuestas neurofisiológicas, que son las responsables de los resultados clínicos observados, esencialmente alivio del dolor.

modelo bialosky

Se ha visto que los efectos analgésicos producidos por una manipulación se atenúan con antagonistas de receptores noradrenérgicos y se bloquean con antagonistas de receptores serotonérgicos (29). Sin embargo, no se ven alterados con naloxona (30). Además, también se ha visto que los sujetos no muestran tolerancia tras aplicaciones repetidas con estas técnicas (31).

Hacia donde parecen converger todas las investigaciones es a que las manipulaciones y/o movilizaciones producen una analgesia mediada principalmente por sustancias endógenas no opiáceas, a través de las vías de modulación descendente del dolor (29).

Los riesgos de la manipulación cervical

La manipulación cervical ha adquirido especial interés, en comparación con las manipulaciones llevadas a cabo en otros segmentos vertebrales, debido a los riesgos que conlleva.

La afectación de la arteria vertebral constituye la lesión más severa que puede darse tras una manipulación cervical. Dicha arteria se tensa/estresa notoriamente en movimientos de rotación contralateral y en extensión. En una persona sana, la arteria vertebral tiene capacidad suficiente para adaptarse a dichos movimientos y estos no tienen por qué ser lesivos. No obstante, en una manipulación cervical, donde normalmente se introducen ambos parámetros, se inducen movimientos de alta velocidad, que a pesar de ser de corto recorrido, se realizan al final del rango de movimiento disponible, pudiendo lesionar dicha arteria, con mayor probabilidad en un sujeto que presente alguna afectación previa de la misma (32).

arteria vertebral

Actualmente hay numerosos reportes de afectaciones de la arteria vertebral, incluyendo casos de ictus, paraplejias y hasta muerte tras manipulaciones cervicales (33). No obstante, no se disponen de datos suficientes que nos permitan hacer un cálculo de la incidencia de lesiones producidas tras una manipulación cervical. Hay que tener en cuenta que muchas de las investigaciones donde se realizan técnicas de manipulación cervical no son rigurosas en cuanto a la descripción y el control de los posibles efectos adversos (34).

Por otro lado, actualmente no se cuenta con métodos de diagnóstico clínico fiables para determinar el riesgo de lesión de la arteria vertebral tras una manipulación cervical (35 y 36). De modo que no podemos predecir cuándo podría producirse una lesión de la misma en nuestras clínicas.

Teniendo en cuenta estos datos, hemos de valorar la relación riesgo-efectividad. Actualmente no existe una necesidad terapéutica que justifique el uso de una manipulación cervical, ya que no hay disfunciones de NSR, ERS y/o FRS que deban ser corregidas. Por ello, debemos valorar si tenemos a nuestro alcance otras técnicas que produzcan los mismos beneficios que una manipulación cervical sin la presencia de los riesgos que presenta. En el año 2010, Gross et a. (37) publicaron una revisión Cochrane donde concluían que las manipulaciones cervicales tienen la misma efectividad que las movilizaciones cervicales. Dicha revisión fue actualizada en el año 2015 (26), llegando a las mismas conclusiones. Por tanto, tenemos otra técnica, la movilización cervical, que presenta la misma efectividad que la manipulación sin los riesgos asociados a esta.

No hay motivos para seguir manteniendo en uso una técnica que ha demostrado poder producir efectos adversos graves para la salud de las personas y no ha demostrado ser más eficaz que otros procedimientos más seguros.

Conclusión

Me gustaría finalizar la entrada citando a Rafael Álvarez Cáceres, en su libro Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud:

“Hay algo mucho peor que tardar un poco más en incorporar al campo de conocimiento un nuevo dato, y es la cantidad de conocimientos considerados como ciertos de forma precipitada y que producen un ruido de fondo cada vez más grande”

Dejemos de producir más ruido.

Bibliografía

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Fisioterapia Borras #9 – Concept Global de l’Épaule (CGE)

El Concept Global de l’Épaule (CGE)© es un método de evaluación y tratamiento del hombro, creado por Marc Thierry (un fisioterapeuta francés) y desarrollado durante los últimos 25 años (Présentation de la méthode CGE (concept global d’épaule) (tminstitute.fr))

Este método tiene como base el diagnóstico y corrección de descentrajes de la cabeza del humero, un tanto similar al método creado por Raymond Sohier, un fisioterapeuta belga, dentro del cual los descentrajes articulares adquieren especial relevancia. El CGE© se propone como un método útil para distintas patologías de hombro, incluyendo las capsulitis,[1] tendinopatías del manguito rotador, bursitis, artritis, inestabilidades, post-operatorios, e incluso, patologías neurológicas como hemiplejias, el síndrome de Parsonage-Turner o tetraplejias (QUELLES SONT LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES À LA MÉTHODE CGE© ? (tminstitute.fr)).

Fundamentos del CGE©

Dentro del método CGE© se distinguen dos tipos de descentrajes de la cabeza del húmero: el descentraje antero-superior y el spin en rotación interna.[2]

Según Marc Thierry, el descentraje antero-superior, como su propio nombre indica, consistiría en una traslación antero-superior de la cabeza del humero que limitaría especialmente la flexión de hombro. Por su parte, el descentraje en spin, consistiría en que un “exceso de activación” de los rotadores internos producirían una alteración de la artrocinemática de la glenohumeral, llevando el húmero a una “pseudo rotación interna”, que produciría una limitación de la abducción en un plano coronal.[2] Ambos descentrajes, según Marc, traerían consigo un pinzamiento subacromial a la elevación del brazo, proponiéndose los mismos como factores causales y/o de perpetuación de la patología dolorosa de hombro.

Evaluación del Hombro dentro del CGE©

El sistema de evaluación del hombro según el método CGE© presenta varios apartados:[2]

  • Evaluación funcional: Escala Constant-Murley.[3]
  • Tests de cinemática:
    • Descentraje antero-superior.
    • Spin en rotación interna.
    • Deslizamiento anterior y posterior de la acromioclavicular.
  • Tests específicos:
    • C-test.
    • Cross-arm test.
  • Tests para los tendones del manguito rotador:
    • Supraespinoso: Test de Jobe.
    • Infraespinoso: Test de Patte.
    • Subescapular: Belly press test.
  • Tests para la bursa subacromial:
    • Signo de Neer.
    • Test de Hawkins.

El test de cinemática para evaluar un descentraje antero-superior consiste en, de manera pasiva, evaluar el rango de flexión de hombro, sin modificar la rotación glenohumeral y controlando el movimiento de la escápula, que según Marc, oscila entre 110º y 135º.[2]

El test de cinemática para evaluar un descentraje en spin consiste en evaluar de manera pasiva el rango de abducción de hombro en el plano coronal, sin modificar la rotación glenohumeral y controlando el movimiento de la escápula, que según Marc, oscila entre 100º y 130º.[2]

El C-test consiste en pedir al paciente que, manteniendo la mano sobre su hombro contralateral, lleve el codo hacia el techo, midiendo el fisioterapeuta el ángulo toraco-humeral, que según Marc el normal es de 130º.[2] Marc también afirma que una disminución del rango en este movimiento se relaciona con un descentraje en spin.

El cross-arm test consiste en evaluar de manera pasiva el rango de aducción horizontal a 90º de elevación del hombro y con el antebrazo paralelo a la horizontal. El test se realiza con el paciente en sedestación, estabilizando manualmente la escápula, con pulgar sobre la región de la coracoides y el resto de los dedos reposando sobre el trapecio orientados hacia la escápula (toma en pinza). Según Marc, el rango normal es de 135º y los pacientes suelen tener menos de 90º. El test va dirigido a evaluar la extensibilidad de las estructuras posteriores (capsula, manguito rotador y deltoides posterior), que según Marc, su acortamiento produciría una traslación anterior y superior de la cabeza del humero.[2]

Para más información e imágenes sobre la realización de dichos tests, propios del método CGE©, recomiendo la lectura de la referencia número dos.[2]

Tratamiento del Hombro según el CGE©

El tratamiento del hombro bajo el método CGE© se basa en:[2]

  • Recuperación de las amplitudes articulares glenohumerales para la corrección de los fallos de cinemática.
  • Recuperación de la movilidad acromioclavicular y escapulotorácica.
  • Restauración del equilibrio rotador.
  • Desarrollo de la fuerza de compresión.

Para corregir los descentrajes se utilizan distintas técnicas manuales pasivas, imponiendo empujes sobre la cabeza del húmero con el objetivo de corregir dichas alteraciones en el movimiento del hombro.[2]

También se enseñan ejercicios de aducción horizontal en bipedestación para la ganancia de rango en la aducción horizontal, para estirar los elementos posteriores.[2]

Para la mejoría de la movilidad acromioclavicular se realizan movilizaciones AP o PA en función de la restricción diagnosticada, y para la escapulotorácica se enseña un ejercicio al paciente donde tiene que retraer e inducir una inclinación posterior de la escápula de manera activa en sedestación.[2]

La recuperación del equilibrio rotador consiste en el fortalecimiento de los rotadores externos, por ese supuesto exceso de actividad de los rotadores internos en el descentraje en spin.[2]

Finalmente, la mejoría de la función de compresión del manguito se reestablece con una serie de ejercicios orientados, a entre otras cosas, mejorar la preactivación (de 100 milisegundos) del manguito ante movimientos de hombro, ya que, según Marc, esta es una condición necesaria para su buen funcionamiento. Estos ejercicios se basan en al aplicación de fuerzas de compresión por parte del fisioterapeuta, y el trabajo de co-contracciones con, entre otras cosas, el uso de la Flexi-Bar® y ejercicios en cadena cinética cerrada.[2]

Descentrajes, Pinzamientos y otros Críptidos

El complejo articular del hombro presenta una gran cantidad de grados de libertad de movimiento, entre otras cosas debido a que está conformado por múltiples articulaciones. Una de ellas, la glenohumeral, presenta también a su vez un grado considerable de movilidad y laxitud, en comparación a otras articulaciones del cuerpo. Además, no parece haber una gran capacidad de estabilidad pasiva derivada de la morfología ósea de la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. Todo ello ha llevado a que, desde hace décadas, el modelo de los descentrajes de la cabeza del húmero se haya puesto en el punto de mira de múltiples profesionales.

Descentraje antero-superior

En 1852 se nombró por primera vez en la literatura el pinzamiento entre la cabeza del húmero y el acromion,[4] que derivaría posteriormente en la teoría del síndrome de pinzamiento subacromial propuesta por Neer en 1972,[5] que perduraría hasta nuestros tiempos. Muchos han sido los profesionales que han promovido esta hipótesis a lo largo de los años, antes incluso de haber intentado si quiera encontrar alguna prueba que sirviera para justificar la misma, más que algunas similares a las encontradas para algunos críptidos como nuestro amigo Nessie.

Posteriormente, se comenzaron a realizar investigaciones al respecto, y la hipótesis comenzó a desmoronarse.[6]

Si asumimos que la teoría del pinzamiento subacromial es acertada, entonces un procedimiento quirúrgico orientado a incrementar dicho espacio subacromial, debería producir beneficios tanto en mejoría de la función y sintomatología de hombro, como en disminución de riesgo de futuras lesiones. Contrariamente a tales asunciones, no parece haber diferencias entre un tratamiento de Fisioterapia en comparación a una cirugía orientada a incrementar el espacio subacromial,[7–9] de hecho, no parece ser superior a una cirugía placebo,[10] y tampoco parece prevenir el riesgo de lesiones del manguito rotador.[11,12] No obstante, estos datos anteriormente mencionados tienen más relación con la morfología del acromion. Podríamos pensar que, si el acromion no es el problema directo de la disminución de dicho espacio, dichas cirugías no tendrían porque ser mejores que otras estrategias de tratamiento para muchos pacientes, ya que no estarían dirigidas a “la causa”, que podría ser, como algunos han sugerido, un exceso de traslación superior de la cabeza del humero. Es aquí donde entramos en el apasionante mundo de los descentrajes.

Hay quienes sostienen, como se hace desde el CGE© que, por diversos motivos, la cabeza del húmero se traslada hacia craneal comprimiendo diversos tejidos contra el arco coraco-acromial y que eso derivaría en la aparición de lesiones y/o dolor y una perpetuación de estos.

Debemos empezar conociendo que, lo normal, es que durante un movimiento de elevación se produzcan traslaciones de la cabeza del humero en un sentido u otro dependiendo del rango de elevación, y variante entre distintos sujetos, la cabeza del humero no se mantiene fija con una compensación perfecta bajo un prisma de rodamiento-deslizamiento, aunque si bien, estas traslaciones son pequeñas.

En primer lugar, sobre el descentraje superior, actualmente no tenemos datos consistentes que nos orienten a pensar que sujetos con tendinopatía del manguito presenten un incremento de traslación superior de la cabeza del humero durante movimientos de elevación. Existen algunas investigaciones sugiriendo esa mayor traslación en este tipo de pacientes [13] y otras que no.[14] Un reciente meta-análisis nos orienta en esta misma línea, sin poder establecer una asociación entre la presencia de tendinopatía del manguito y una disminución del espacio subacromial.[15] Además, tampoco tenemos datos para poder afirmar que exista una relación entre el espacio subacromial y la intensidad de dolor y/o grado de discapacidad, ni que las mejorías observadas en estas variables con diversos tratamientos se relacionen con un incremento del espacio subacromial mediante los mismos.[15]

No tenemos ningún dato que justifique la afirmación de una asociación causal entre el incremento de la traslación superior de la cabeza del húmero y la posterior aparición de lesiones y/o dolor en la región del hombro.

Descentraje anterior

Por otro lado, tendríamos el descentraje anterior, es decir, el incremento de traslación en sentido anterior de la cabeza del húmero. Nuevamente, las investigaciones realizadas en este sentido no nos permiten afirmar que exista una relación entre la presencia de tendinopatía del manguito rotador y un incremento de la traslación anterior de la cabeza del húmero.[14,16] Tampoco parece ser que podamos afirmar que un supuesto descentraje anterior sea factor de riesgo de lesión y/o dolor de hombro. Hasta donde puedo conocer, solo existe un estudio que ha evaluado si la posición anterior de la cabeza del húmero supone un factor de riesgo para ambos sucesos, sin encontrar tal asociación.[17]

En sujetos con inestabilidad de hombro, roturas masivas del manguito rotador y/o algunas lesiones neurológicas es donde tiene más plausibilidad la presencia de incrementos de traslación con la movilidad activa del miembro superior, no obstante, en ninguno de esos casos este proceso va en consonancia con las aseveraciones hechas desde el CGE©.

Descentraje en spin en rotación interna

Por su parte, el descentraje en spin en rotación interna, tampoco presenta sustento en base a la investigación actual. Podríamos intentar relacionar dicho descentraje con el pinzamiento entre del troquín y la coracoides citado en la literatura, por la relación que hace Marc entre este descentraje y el C-test.

No obstante, tampoco disponemos de datos suficientes para justificar el constructo teórico de este pinzamiento, sin que la distancia coraco-humeral parezca tener relación ni con la intensidad de dolor, ni con la discapacidad, ni con el rango activo indoloro de elevación en sujetos con tendinopatía del manguito.[18] Existe una amplia variabilidad en cuanto a la posición de rotación externa de la glenohumeral en reposo en sujetos sanos,[19] así como del movimiento de rotación externa acoplado a la elevación del brazo, a expensas del plano.[19–21] Tradicionalmente se ha relacionado mucho la rotación externa con un incremento del espacio subacromial para evitar el pinzamiento del troquiter con el acromion. Sin embargo, las investigaciones realizadas al respecto nos muestran que una mayor rotación externa en elevación no tiene porqué asociarse con un incremento de la distancia acromiohumeral,[22–24] existiendo incluso algunos estudios que han encontrado que con una rotación interna se incrementa más dicha distancia en comparación a posición neutra y/o rotación externa.[22,23] También debe tenerse en cuenta que algunos autores han encontrado que con una rotación interna, el tendón del supraespinoso se situaría en una zona ocupando más espacio subacromial,[22] aunque en rotación externa y/o neutra, en gente sana, también se produce un incremento de presión subacromial sobre el supraespinoso y otros tejidos.[25]. No obstante, si quisiéramos sostener el modelo del spin en rotación, la pérdida de rotación externa que tendría que darse sería demasiado grande, sin haberse reportado en la literatura.

No tenemos datos que justifiquen la hipótesis de la existencia del spin en rotación medial, de su asociación causal con patología de hombro, ni de su papel en la perpetuación de los síntomas de estos pacientes, que justifique su evaluación y tratamiento.

Por último, otra asunción realizada desde la CGE© es la relacionada con el acortamiento de los elementos posteriores de la glenohumeral.

De los elementos de la región posterior, la cápsula ha sido uno de los focos de muchos profesionales desde hace años, con el principio de que un acortamiento de la misma produciría un aumento de la traslación anterior y superior de la cabeza del humero, que podría derivar en patología/dolor y/o perpetuarlos.[14] El campo en el que más hay investigado en este sentido, es en el déficit de rotación interna glenohumeral, en inglés glenohumeral internal rotation deficit (GIRD).[26] El GIRD se ha observado y estudiado casi exclusivamente en deportistas, especialmente aquellos de por encima de la vertical, como lanzadores de beisbol. La teoría actual es que, el estrés mecánico derivado de las grandes fuerzas en excéntrico de la musculatura rotadora externa glenohumeral, derivarían en una hiperplasia con el consecuente engrosamiento de la cápsula posterior, que limitaría el rango de movimiento en rotación interna. Sin embargo, a día de hoy o se sabe que medida del déficit de rotación interna se debe al engrosamiento, a elementos musculo-tendinosos y/o a elementos óseos.[26]

Si disponemos de investigaciones que han encontrado, especialmente en estudios de cadáver, que un acortamiento inducido de la cápsula posterior puede producir un incremento de la traslación de la cabeza del humero hacia anterior y/o superior,[27,28] aunque también existe algún estudio con un patrón contrario, de disminución de traslación anterior en flexión.[29] Debemos tener en cuenta que gran parte de las aseveraciones que se realizan sobre la cápsula posterior, como las del CGE©, están extraídas de estudios en los que se ha inducido un acortamiento de dicha cápsula, mientras que lo que se ha observado en estos deportistas de por encima de la cabeza, es un engrosamiento, no un acortamiento, de modo que la extrapolación de los resultados con acortamientos a lo que sucede en sujetos en vivo con un engrosamiento, hay que hacerla con cautela.[26] Aunque disponemos de mucha literatura sobre el GIRD, su posible implicación en lesiones de hombro en deportistas de por encima de la cabeza y su tratamiento tanto con fines terapéuticos como preventivos, nada de lo que hay investigado sobre ello justifica las pretensiones del CGE© con respecto a su implicación en el descentraje antero-superior.

La investigación sobre el GIRD no sirve para apoyar el modelo del spin en rotación interna del CGE©

Plausibilidad de las Estrategias de Valoración del CGE©

Según el CGE©, un descentraje antero-superior se diagnosticaría por una limitación a la movilidad pasiva de la glenohumeral en flexión.

En primer lugar, todo lo que conocemos acerca de la biomecánica del complejo articular del hombro lleva a pensar que el principal factor implicado en el control de las traslaciones de la cabeza del humero durante los movimientos del brazo, es la musculatura.

Un movimiento pasivo de flexión no sería un buen criterio diagnóstico para evaluar alteraciones de un supuesto descentraje antero-superior; este (de existir) debería ser evaluado de manera activa, ya que, aunque en un movimiento pasivo realizado por el fisioterapeuta se activa distinta musculatura, se han encontrado diferencias en la artrocinemática glenohumeral entre una elevación activa y una pasiva, pareciendo existir mayor traslación superior y anterior con un movimiento pasivo en abducción,[30] sin que podamos inferir nada de esa flexión pasiva al comportamiento activo de la glenohumeral, que es donde se han encontrado en algunos estudios posibles alteraciones de traslación en gente con dolor de hombro.

Me permitiré hacer aquí un pequeño apunte: todas estas afirmaciones que estoy realizando son con respecto a los procedimientos de evaluación del CGE©, no con respecto a otros procedimientos de valoración como pueden ser tests de inestabilidad como el de aprehensión.

Aunque se han encontrado posibles incrementos de traslación superior y/o anterior de la cabeza del húmero en sujetos con tendinopatía del manguito, estos no van en consonancia con los supuestos del CGE©. El incremento de traslación anterior previamente mencionado se ha encontrado solo en algunos grados de elevación, de 90º a 120º, y sin consistencia para el plano sagital.[14,16] Además, esos incrementos eran demasiado pequeños [16] como para poder sugerir que los mismos fuesen a limitar la movilidad glenohumeral por un impacto con el arco coraco-acromial. Por otro lado, en el estudio de Lawrence et al.[16] también encontraron una mayor traslación inferior, contraria al descentraje del CGE©, en su grupo de sujetos con tendinopatía.

Las pruebas del CGE© en flexión y abducción están destinadas a evaluar la movilidad de la glenohumeral, afirmándose en múltiples de sus escritos que se debe bloquear/controlar la escápula durante su realización.[2] No obstante, estos tests se llevan a cabo con el paciente en sedestación y unas tomas manuales que imposibilitan bloquear/controlar realmente la escápula. Esto puede llevar a que las recomendaciones de Marc, acerca de lo que es una respuesta “normal” a sus tests, no se corresponda con la movilidad real de la glenohumeral en dichos movimientos con un bloqueo adecuado de la escápula; por lo general, Marc tiende a sobreestimar la cantidad de movimiento disponible. Este aspecto es sumamente importante, ya que, si asumimos que existen tales descentrajes, una falta de control como la observada en sus procedimientos de evaluación, de la movilidad escapulo-torácica, pone en entredicho la validez de dichos tests para el propósito en que son utilizados.

Por otro lado, las afirmaciones dentro del CGE© sobre los rangos de “normalidad” no se basan en literatura científica que permita discernir que patológico en sus tests y requiere ser tratado. Si asumimos que estos datos son valores para la glenohumeral, desde el CGE© se estaría sobrevalorando dicho rango, con pocos sujetos sanos cumpliendo los estándares de normalidad descritos en el método, según los valores observados en investigaciones con sujetos sanos.[19] Desde el CGE© también se comete el fallo de no tener en cuenta aspectos sobre la fiabilidad de los procedimientos de medición, a la hora de establecer puntos de corte para la toma de decisiones en la práctica clínica con sus métodos de evaluación. De hecho, gran parte de sus tests son subjetivos, sin que se describa en sus textos de manera explícita la necesidad de realizar mediciones objetivas con instrumentos validados y fiables.

No es plausible intentar evaluar alteraciones de traslación de milímetros si es que existieran, mediante movimientos pasivos globales del hombro.

Con respecto al cross-arm test, anteriormente se mencionaba su posible relación con el GIRD estudiado en la literatura. Un primer aspecto a tener en cuenta es que los valores de toma de decisiones para la práctica clínica sobre el GIRD son en función del rango de rotación interna a 90º de abducción en plano coronal, sin que dispongamos de dichos valores en un movimiento de aducción horizontal; es decir, como ya he comentado, no podemos extrapolar nada de la investigación del GIRD a las aseveraciones del CGE©. Los valores normativos propuestos desde el CGE© no se sostienen en base a la investigación, que ha encontrado en sujetos con patología valores que Marc consideraría normales, según los supuestos de su método, y sujetos asintomáticos con valores que Marc consideraría patológicos,[14] no habiendo justificación para su punto de corte, ni si quiera para la afirmación de que exista una relación entre la disminución de la aducción horizontal y el desarrollo de patologías/dolor o su mantenimiento, como si parece haber para el GIRD.

Nuevamente, las tomas y posición del sujeto para realizar esta exploración no son las adecuadas para el propósito del test. Al realizarlo en sedestación/bipedestación, es prácticamente imposible controlar/bloquear adecuadamente el movimiento escapular, afectando por tanto a la validez del test para el fin que se propone. Las recomendaciones actuales de la literatura son evaluar la aducción horizontal en decúbito supino, con una toma con el talón de una mano sobre el borde lateral (y ligeramente anterior) de la escápula para bloquear adecuadamente su posible contribución al movimiento de aducción horizontal.

Con respecto a los test de evaluación del manguito rotador, en casos de tendinopopatía y roturas parciales, no está justificado el uso de tests ortopédicos orientados a discernir que tendones están “afectados” o son la causa de la sintomatología del paciente. Los tets de Jobe y Patte solicitan mecánicamente múltiples estructuras y músculos, por ejemplo durante el test de Jobe se produce una excitación muscular similar del infraespinoso, deltoides y subescapular superior, sin poder aislar el supraespinoso.[31] Aunque el belly press test pueda tener utilidad para roturas totales/masivas que involucren al subescapular, tampoco estaría indicado en casos de tendinopatía del manguito rotador o roturas parciales, por lo general los tests ortopédicos en estos subgrupos de pacientes no presentan buena agudeza diagnóstica, y aún tenemos que tener también en cuenta el dilema de discernir si, aunque observemos una alteración en pruebas de imagen, esa es la causa del problema del paciente, dada la escasa correlación de múltiples hallazgos patoanatómicos y la sintomatología de hombro.[32]

Finalmente, ni el test de Neer ni el test de Hawkins servirían con un propósito diagnóstico en casos de sospecha de bursitis. Estos tests ortopédicos estresan la bursa, pero también otros múltiples tejidos, que incapacitan en base a la respuesta del paciente a los mismos, discernir si el proceso subyacente es el de una bursitis sintomática. A día de hoy, no disponemos de tests ortopédicos útiles para poder realizar tal diagnóstico,[33] y al mismo se llega mediante la anamnesis del paciente principalmente y descartando otras posibles fuentes de dolor, teniendo solo como gold standard diagnóstico, las inyecciones locales con analgésicos, ya que las pruebas de imagen también son cuestionables por la cantidad de hallazgos de alteraciones en la bursa que no se han visto relacionados con sintomatología.

Finalmente, no he podido encontrar ninguna prueba consistente sobre la validez de los test propuestos desde el CGE© destinados al diagnóstico de los descentrajes antero-superior ni en spin, así como tampoco de su fiabilidad.

En conclusión, actualmente el modelo de valoración propuesto desde el CGE© no se sostiene.

Plausibilidad del Tratamiento Mediante CGE©

Parto de la base de que el modelo de existencia de los descentrajes y su relación con la patología/dolor de hombro no se sostiene, pero asumiré en este apartado que si se sostiene dicho modelo, para discutir acerca de la plausibilidad de corrección de dichos descentrajes con los métodos propuestos desde el CGE© en caso de que existieran.

Si existiesen los descentrajes antero-superiores y en spin, el modelo más plausible para los mismos es por una causa muscular, y no por elementos pasivos. En ese caso, el sistema propuesto desde el CGE© para su corrección no presentaría plausibilidad, ya que las técnicas descritas para tal fin en un hombro no tienen capacidad para modificar la artrocinemática glenohumeral durante movimientos activos. Por otro lado, si asumimos que el problema es la cápsula posterior, estas técnicas de corrección de descentrajes tampoco tendrían capacidad para influir sobre la misma y corregirlos, ya que se requieren fuerzas superiores a las desempleadas con las técnicas de CGE©.[26,34] Si quisiéramos corregir tales descentrajes, en caso de que existieran, la opción más plausible sería un simple trabajo de fortalecimiento del manguito rotador, de un trabajo de carga progresiva, que tendería a su normalización.

Por otro lado, no hay nada que nos oriente a pensar que manualmente somos capaces de detectar una hipomovilidad en la articulación acromioclavicular, ni que las movilizaciones antero-posteriores y/o postero-anteriores en la misma sean necesarias para pacientes con patología de hombro en general y/o que modifiquen la cinemática acromioclavicular. Por su parte, la cinemática de la articulación escapulotorácica no se va a ver modificada con los ejercicios propuestos desde el CGE©, que presentan muy baja carga y están orientados a movimiento de retracción con inclinación posterior. Hay que tener en cuenta además, que la cinemática de la escápula, y el constructo de la discinesia escapular en sujetos con tendinopatía del manguito y/o roturas parciales, no se sostiene actualmente, ni como causa de dolor/patología de hombro,[35] ni como consecuencia,[36] ni como modificador del pronóstico de estos pacientes. Es más, ni si quiera se sostienen biomecánicamente la mayoría de los preceptos teóricos de la evaluación, tratamiento y relación de la discinesia escapular con estos dos procesos anteriormente mencionados.

Por ejemplo, a día de hoy carece de total sentido evaluar visualmente el ritmo escapulohumeral en esas subpoblaciones, y menos aún sugerir que sigue una relación 2:1 por la investigación de Inman, Saunders & Abbott de 1944, realizada con un único sujeto,[37] cuando las decenas de investigaciones posteriores refutan de manera directa tal afirmación simplista y para nada en línea con la realidad de la cinemática de la escápula.
Estudios evaluando el ritmo escapulohumeral después de Inman, Saunders y Abbott (rojo).

Por otro lado, aunque si es interesante trabajar con ejercicios de rotación externa en muchos pacientes con patología de hombro, y el ratio de fuerza de rotación interna y rotación externa es importante en algunos colectivos, especialmente deportistas, esto nada tiene que ver con la existencia y el modelo del CGE© de los descentrajes en spin en rotación interna.

Con respecto al trabajo de la “compresión” por parte del manguito, la manera mas sencilla de trabajar esta función, es un simple fortalecimiento progresivo de dicha musculatura. No es necesario aplicar estímulos compresivos sobre la glenohumeral, trabajar con co-contracciones con herramientas como el Flexi-bar®, ni hacer ejercicios solo en cadena cinética cerrada, para conseguir tal propósito. El manguito rotador tiene una función de estabilización a través de compresión,[38] pero también tiene una gran capacidad para producir momento de flexión, rotación interna y externa, y abducción principalmente,[39] es decir, es musculatura que debemos trabajar con movimientos activos en cadena cinética abierta también, que es donde van a desempeñar la gran mayoría del tiempo su función.

Finalmente, no he podido encontrar datos consistentes que justifiquen la efectividad del método propuesto por el CGE© para el abordaje de ninguna patología de hombro.

Esto, unido a todo lo anteriormente mencionado, me incapacita para recomendar el método para ninguno los procesos propuestos por Marc y recogidos en la página web del mismo.

Alexandre PETON, en el año 2017, realizó una revisión exhaustiva, la mejor que conozco hasta la fecha, acerca de lo investigado sobre el CGE©, bajo el título “Validité et efficacité propre de la méthode CGE : Concept Global de l’Épaule©. Analyse critique de la littérature”, cuya lectura recomiendo encarecidamente a quienes quieran profundizar en el conocimiento de la investigación subyacente a este método.

Conclusiones

El CGE© es un método que carece de plausibilidad desde un punto de vista biomecánico y en función de los conocimientos de que disponemos de las distintas patologías de la región del hombro. El modelo de los descentrajes no se sostiene, los procedimientos de evaluación del CGE© no presentan utilidad para el abordaje de pacientes con patología de hombro, y el modelo de tratamiento propuesto por el CGE© no puede considerarse adecuado, ni presenta datos suficientes a su favor para poder ser recomendado para ningún proceso patológico en esta región.

“Dejemos de buscar críptidos, dejemos de buscar Nessies”

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20.    Stokdijk, M.; Eilers, P.H.C.; Nagels, J.; Rozing, P.M. External rotation in the glenohumeral joint during elevation of the arm. Clin. Biomech. 2003, 18, 296–302.

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22.    Graichen, H.; Bonel, H.; Stammberger, T.; Eeglmeier, K.H.; Reiser, M.; Eckstein, F. Subacromial space width changes during abduction and rotation – A 3-D MR imaging study. Surg. Radiol. Anat. 1999, 21, 59–64.

23.    Kim, H.; Kim, B.; Shim, J.; Kwon, H.; Jung, J. Comparative analysis of acromiohumeral distances according to the locations of the arms and humeral rotation. J. Phys. Ther. Sci. 2014, 26, 97–100.

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Requiescat in Pace (RIP)

“Creo que debemos decir algo. Iré primero ¿Puedo? Muchas gracias Fisioterapia por rescatarme de ese sótano. Es tan injusto que tuvieras que morir cuando eras tan buena y valiente, siempre recordaré lo que hiciste por nosotros. Espero que estés feliz ahora.”

Luna Lovegood

La Fisioterapia se muere, agoniza en sus últimos momentos con lo poco que le queda de dignidad, de fuerzas, de ciencia, de primar la salud de los pacientes por encima del dinero y del ego… Mejor dicho, no, la Fisioterapia no se muere, está siendo asesinada lentamente, y ¿quién es el culpable? ¡Ya está! Ha sido el Profesor Mora, con la pistola, en la cocina. Espera, creo que me estoy liando…

“Son los Fisioterapeutas, con Instagram, en pleno siglo XXI.”

Guía para ser un Buen Experto

Tener un grado, tener un máster, tener cursos de formación de posgrado, tratar un tipo de pacientes, saber interpretar literatura científica, estudiar literatura científica, tener años de experiencia… Ninguna de estas parecen ser cosas necesarias para poder considerarse experto en una determinada materia. Actualmente, los criterios para considerarse experto en un tema son:

  1. Estar interesado en dicho tema, como la aeronáutica.
  2. Tener muchos seguidores en redes sociales, como Iker Jiménez.
  3. Leer, que no comprender, algo sobre dicho tema.

Podemos, por tanto, observar expertos que lo son antes de haber terminado el grado, impartiendo, por poner un ejemplo hipotético, cursos de Kinesiotaping a estudiantes de uno/dos años menos. Pero esto son elucubraciones, nada que ver con la realidad que vivimos actualmente en España…

Parece ser que el modelo “influencer” se ha asentado con fuerza dentro de nuestra profesión, a mayor número de seguidores, más confianza depositamos en la veracidad de lo afirmado por dicha persona. Somos críticos guiados por falacias. Es algo demasiado básico, pero dados los tiempos que vivimos, parece que aun es necesario tener que levantar la voz para decir esto:

“No hay relación entre el número de seguidores en redes sociales y la veracidad de las afirmaciones vertidas en las mismas

Me gustaría pedir al lector que leyese el siguiente fragmento de texto y pensase críticamente que conclusiones podemos sacar del mismo:

“如果我去互联网翻译这篇文章,我很遗憾我浪费了时间。这里没有什么有趣的。”

Esto es más o menos lo que están haciendo multitud de compañeros que divulgan sobre literatura científica en Instagram y otras redes sociales. Se puede saber leer, se puede conocer un idioma, pero en ciencia, si no disponemos de los conocimientos necesarios de metodología y bioestadística, iremos a ciegas leyendo estudios, y sacando conclusiones que, por motivos ajenos a nuestra capacidad de pensamiento crítico y nuestros conocimientos, estarán más o menos acertadas.

“Tirar una moneda al aire para decidir que conclusiones sacamos de un estudio es igual de efectivo que fiarnos de ciertos “fisio-instagramers”.”

El Fisio-Mesías

Por lo general, la formación del grado en Fisioterapia en España presenta múltiples lagunas, errores, conceptos anacrónicos…Esto no es ninguna novedad y, obviamente, supone un lastre para el avance actual de nuestra profesión. Pero, aparte de los efectos directos en detrimento de la profesión, esta situación puede servirnos también de forma indirecta para entender el surgimiento del “fisio-mesías”.

Durante el grado, el estudiante de Fisioterapia es instruido en multitud de conceptos, vendidos como certezas, con una efectividad increíble que le ayudarán el día de mañana a poder mejorar a sus futuros pacientes. Sin embargo, una vez termina el grado y entra en el mercado laboral, ese recién egresado se topa de golpe con la realidad, la cual es caprichosa, ya que no se amolda a lo que nosotros creamos, por mucho que algunas seguidoras de la Bioneuroemoción así lo digan, la realidad es la que es. En ese momento, el novel se encuentra con que muchas de las cosas que le habían contado, no se cumplen con sus pacientes, estos no mejoran como le habían prometido que iban a hacer. Además, ese joven egresado empieza a realizar cursos de formación, a leer algún artículo, o los resúmenes de estos, o a seguir a otros fisioterapeutas en redes sociales varias. Ahí se da cuenta, la Fisioterapia española está muy mal, falta mucha formación en determinados aspectos y sobra mucha en otros tantos, falta mucha ciencia y sobra mucha mentira. Y es aquí, en este preciso instante, cuando surge el pensamiento “fisio-mesías”:

“Voy a cambiar el paradigma de la Fisioterapia española con mis redes sociales. Divulgaré sobre ciencia para que la Fisioterapia avance, y que todos esos compañeros que siguen viviendo en Matrix, logren elegir la pastilla roja.”

Y así surge uno, y otro, y otro, y otro, y otro, y otro… Puede que con un vídeo se acabe entendiendo mejor:

Y, paradójicamente, en un afán por intentar convertirse en “salvadores” de la profesión, acaban consiguiendo el resultado opuesto, acaban generando más ruido, contribuyendo a que la buena divulgación de nuestra profesión acabe más diluida sobre mentiras, equivocaciones, y malinterpretaciones de investigaciones, cual homeopatía en agua.

“El cambio de paradigma en Fisioterapia se conseguirá investigando, no divulgando en Instagram.”

La Nueva Moneda de Cambio

Imagínese por un segundo que desea realizar una investigación. Dado que actualmente lo raro es que se pague por ello, esto requerirá de su tiempo libre, asuma que se acabaron los fines de semana, días de vacaciones…Cualquier momento es “bueno” para requerírsele que trabaje algo en dicha investigación. Por otro lado, aunque diversas instituciones suelen facilitar algunos recursos, normalmente no son todos los necesarios para poder hacer dicha investigación, de modo que también le costará dinero. Aparte, deberá enviar a corregir el inglés del artículo a una empresa, que es más dinero, o incluso enviarlo a traducir, que supone más dinero aún, y también puede que incluso tenga que pagar en la revista donde quiere publicar, o en su defecto que otros paguen para poder acceder a su estudio. Y después de todo este trayecto, de tiempo y dinero invertidos en ese trabajo, consigue finalmente que su artículo se publique, después de que compañeros investigadores hayan invertido tiempo, también gratuito, en revisar su artículo para la revista en cuestión.

Este sistema en el que, por lo general, los investigadores pagan por todo y las editoriales se lucran a su costa, es el que promovió que Alexandra Elbakyan fundase Sci-Hub en 2011, la web que nos abre las puertas, de manera gratuita (e ilegal), a casi todas las investigaciones científicas publicadas. Alexandra si podría considerarse una “mesías” de la investigación, y todos los investigadores deberíamos estarle y estar por siempre, tremendamente agradecidos.

Y después de tanto esfuerzo y sacrificio, para poder defender y conseguir un acceso libre a la ciencia, al conocimiento, llegamos a Instagram, donde parece ser que algunos compañeros se han empeñado en cargarse al cuervo a escopetazos.

“Da me gusta y comparte y te enviaré un archivo con las últimas 50 publicaciones de hombro”

“Fisio-instagramer #1”

“Sígueme y cítame en tu historia y te regalo el mejor libro de biomecánica”

“Fisio-instagramer #2”

“Regístrate en mi página con tu correo electrónico y te doy la adaptación transcultural de este cuestionario”

“Fisio-instagramer #3”

Citas, seguir, “likes”, compartir, datos personales…Esta es la nueva moneda de cambio que se utiliza en Instagram y otras redes sociales para volver a monetizar, a ponerle un candado, a la ciencia, al conocimiento, tirando por tierra todo el esfuerzo y sacrificio que están haciendo miles de personas a diario para luchar contra este sistema y seguir haciendo avanzar el conocimiento científico.

“Si compartes, das like, sigues… eres parte de problema”

Real o No Real

Existen multitud de “fisio-instagramers” divulgando ciencia actualmente, tantos, que nos llevaría meses encontrarlos a todos en dicha red social. Los hay con 25.900 seguidores, 29.800 seguidores, 34.000 seguidores, 20.700 seguidores, 21.200 seguidores, 4.951 seguidores, 5.855 seguidores, 26.400 seguidores, 1.800 seguidores, 8.047 seguidores…

Estos “fisio-instagramers” presentan características muy variadas, los hay que han cambiado de campo en el que son expertos más de 4 veces en el mismo año; otros por su parte, se promocionan como los únicos promoviendo y haciendo en España trabajo de fuerza dentro de la Fisioterapia, vendiendo cursos online al año de haber finalizado el grado; los hay que han ganado miles de seguidores a cambio de “regalar” el libro “Cinesiología del Sistema Musculoesquelético. Fundamentos de la Rehabilitación Física” de Donald A. Neumann; también hay otros que realizaban cursos de Kinesiotaping sin haber acabado el grado, robando el material de un curso previo que ellos mismos habían hecho, y que tuvieron problemas por una empresa de voluntario en eventos deportivos, que ahora se ofertan como “la mejor formación en fisioterapia”, y otros que nos vienen a enseñar de investigación con frases como “Un paper científico no es ciencia, es estadística”.

Y el problema no finaliza aquí, actualmente se esta generando un círculo vicioso, donde los estudiantes de Fisioterapia, cada vez más, utilizan las redes sociales para seguir a “influencers sanitarios”, entre ellos “fisio-instagramers”, nutriéndose de su contenido, sus razonamientos, sus afirmaciones, guiados por un sistema que se está vendiendo en ese submundo que es la veracidad a golpe de “like” y, muchos de ellos, formándose en cursos con esos “expertos” porque tienen miles de seguidores en redes sociales. Y posteriormente, esos mismos alumnos se están abriendo sus cuentas de “fisio-instagramer”, muchos sin haber finalizado si quiera el grado, con el fin de intentar parecerse a sus “fisio-stars” y convertirse en nuevos “mesías” de esta nuestra querida profesión. Un reciente estudio publicado en The Lancet ha revelado mediante análisis de regresión lineal el momento exacto en el que un Fisioterapeuta se convierte en “fisio-instagramer”.

Supongo que muchos de los actuales lectores del presente escrito ni siquiera habrán reparado en el hecho de que he dicho “regresión lineal”, mostrando una gráfica que claramente no nos muestra una relación lineal entre dos variables, a expensas del sentido humorístico de la misma. Y este es un problema, nos pueden vender muy fácilmente conclusiones erróneas como ciertas, vendernos una imagen de experto en un tema, sin ni siquiera darnos cuenta de que nos están diciendo una mentira tras otra en sus respectivas publicaciones divulgando ciencia.

Podría poner multitud de ejemplos de publicaciones de divulgación científica en Instagram y otras redes sociales, donde se concluyen cosas totalmente opuestas a lo que realmente podríamos concluir de la investigación citada, o que no se pueden justificar en base el diseño y los resultados de la misma. Podemos hacernos varias preguntas… ¿Cómo se interpretan los resultados de un ANOVA sin saber que es un ANOVA? ¿Cómo concluimos que hay asociación entre dos variables sin saber el significado e implicaciones de la palabra “asociación”? ¿Cómo establecemos que hay asociación causal entre dos variables sin tener claro el concepto de causalidad? Porqué seguro que muchos de los lectores del presente escrito, habréis escuchado alguna vez la típica frase de…

“Correlación no implica causalidad”

Y con ella, podríamos tener la falsa sensación de que entendemos un poco mejor el concepto de causalidad. Sin embargo, hay otras frases que a lo mejor no hayáis escuchado tanto…

“La ausencia de asociación no refuta la causalidad. La asociación no es una condición necesaria ni suficiente para la causalidad”

Si está frase resulta algo desconcertante para el lector, quizás es porque no tenga tan claro un concepto que, a priori, pensaba simple y que comprendía sin problemas.

La ciencia es muy interesante, apasionante, emocionante…Pero también es compleja. Para poder entender adecuadamente un estudio de investigación no es suficiente con leer unos pocos artículos y/o documentos que nos hablen de aspectos generales de metodología y/o bioestadística, se requieren cientos de horas, por encima de mil me aventuraría a afirmar, para poder llegar a entender la complejidad de determinados conceptos, que, aún pareciendo simples, no lo son tanto y pueden llevarnos a cometer errores cruciales de interpretación de un estudio de investigación. Y a todo ello, habría que sumarle que, para poder interpretar adecuadamente un estudio, también se requiere de un gran conocimiento técnico de la materia en cuestión, es decir, si no sabemos de hombros, no vamos a poder interpretar adecuadamente una investigación sobre hombros.

Conclusión

Divulgar ciencia puede resultar llamativo, pero requiere de mucho conocimiento de base. Aunque nos sintamos tentados a ser los nuevos “mesías”, debemos anteponer nuestra responsabilidad con respecto a la población, para no acabar contribuyendo a añadir mas paja que evite encontrar la aguja, para no acabar siendo los referentes de miles de alumnos y recién egresados (y no tan recién), que se creerán lo que les digamos sin dudarlo, por el número de seguidores que tengamos. Con un gran poder también debe venir — ¡Una gran responsabilidad!

Finalmente, me gustaría terminar este escrito con una recomendación:

“Si queréis saber si podéis plantearos confiar en los análisis de artículos que hace el “fisio-instagramer” de turno, preguntadle que es un p-valor”

Análisis Crítico del Informe del SEFITMA 2020 – Osteopatía Craneal

En el año 2017, la Sociedad Española de Fisioterapeutas Investigadores en Terapia Manual (SEFITMA) publicó su primer informe sobre investigación en terapia manual, bajo el titulo “Evidencias en Fisioterapia Manual. Incoherencias en Osteopatía, Quiropraxia y Terapia Manual. Informe-Propuesta para la Unificación de Criterios y Posicionamiento Común en Defensa de la Fisioterapia Manual en España”.

El escrito hacía distinción en su título entre Osteopatía, Quiropraxia y Terapia Manual, como si las dos primeras estuviesen fuera del paraguas de la tercera, pero sin distinguir también en el mismo título otras como el Concepto Maitland, Kaltenborn o Mulligan. Esta distinción es un error, pues si como Fisioterapeutas queremos defender la Fisioterapia Manual, no debería hacerse distinción de ninguna vertiente de terapia manual por encima de otra, así como tampoco debería hacerse distinción en el paradigma bajo el cual se aplican todas ellas, que debería regirse por la investigación más actual de la que disponemos.

Este primer escrito, lejos de ser una defensa de la Fisioterapia Manual, constituía una defensa de la Osteopatía. Estaba conformado por 82 páginas, de las cuales aproximadamente un tercio constituyen la argumentación escrita en defensa de la Osteopatía en sí misma. La última parte del informe se dedica a mostrar distintas investigaciones con el fin de enseñar al lector la ausencia de evidencia en distintos ámbitos y técnicas de Fisioterapia, para argumentar que no se puede criticar a la Osteopatía por ausencia de evidencia cuando la Fisioterapia tampoco la tiene.

Posteriormente, el 25 de febrero del 2019, el SEFITMA actualizó su informe inicial. El nuevo informe se presentaba bajo el título “Introducción al Estado de las Evidencias en Osteopatía”.

El informe estaba conformado esta vez por un total de 239 páginas, no obstante, solamente 12 (23 si se cuentan las hojas de bibliografía de dichas páginas) eran el informe en sí mismo. El resto de las páginas constituían un copia y pega de resúmenes de artículos sobre Osteopatía, sin análisis alguno de los mismos.

Finalmente, el 27 de enero del 2020, publicaron su última actualización del informe, bajo el título “Informe SEFITMA 2020. Evidencias Científicas del Tratamiento Osteopático”.

Este informe se conformaba por un total de 734 páginas, sin embargo, al igual que con el informe anterior del año 2019, solamente 10 páginas (23 con la bibliografía) constituían el informe argumentando a favor de la Osteopatía, mientras que las restantes eran copia y pega de resúmenes de artículos sin analizar. No había prácticamente diferencia entre esas 10 páginas del nuevo informe y las 12 del previo del 2019. Con respecto al apartado de Osteopatía Craneal, se incluyeron las siguientes referencias con respecto a la versión del 2019: Arnadottir et al. del 2013, Davis et al. del 2016, Haller et al. del 2015, Arab et al. del 2014, Elden et al. del 2013, Haller et al. del 2019, Cabrera-Martos et al. del 2016 y Castejón-Castejón et al. del 2019.

El objetivo del presente escrito es realizar un análisis crítico de toda la literatura incluida en la sección de Osteopatía Craneal del nuevo informe del SEFITMA del año 2020.

Link de Descarga del PDF

Análisis Crítico del Informe del SEFITMA 2020
“Evaluación Crítica de la Osteopatía Craneal y Craneosacral”

 

Terapia Manual Auto-Asistida

El modelo neurofisiológico de la terapia manual es el que actualmente presenta mayor sustento, en función de las investigaciones, como marco teórico que sirve para explicar los efectos observados, en ensayos y en la práctica clínica, con distintas técnicas de terapia manual.

En el año 2009, Joel Bialosky publicó junto con otros investigadores, un artículo en el que proponían este modelo neurofisiológico, basado en las investigaciones realizadas hasta la fecha acerca de la terapia manual (1).

El modelo neurofisiológico se opone de forma directa al modelo biomecánico clásico, basado en la corrección de acortamientos, mal-posiciones, restricciones…. Este nuevo modelo propone que el estimulo mecánico de la terapia manual induce una respuesta neurofisiológica, principalmente mediada a través de sustancias endógenas no opiáceas, que deriva en una respuesta de analgesia, con respuestas mediadas a través del sistema nervioso periférico y central a nivel espinal y supraespinal (1).

Modelo Bialosky edit español2

Por tanto, este modelo implica que cualquier estimulo mecánico manual aplicado sobre el cuerpo produciría una analgesia local y a distancia, mediada por vías neurofisiológicas.

 

Propuesta de una Técnica de Terapia Manual Auto-Asistida

Según la Real Academia Española, la masturbación es la estimulación de los órganos genitales o de zonas erógenas con la mano o por otro medio para proporcionar goce sexual. Por tanto, la masturbación consiste en un estímulo mecánico que podría tener utilidad terapéutica bajo el modelo neurofisiológico.

En el año 1998, Krüger et al. (2), realizaron una investigación para analizar la respuesta neuroendocrina y cardiovascular ante la excitación sexual y el orgasmo inducido por masturbación en hombres.

Realizaron un diseño cross-over con 10 hombres sanos, los cuales vieron un video de 60 minutos en el que, en la etapa experimental del estudio, 20 minutos contenían material pornográfico. Después de la visualización del material pornográfico, los sujetos en la etapa experimental debían masturbarse hasta el orgasmo (2).

El orgasmo inducido por la masturbación produjo un incremento de la frecuencia cardíaca y un aumento de la presión arterial, indicando una respuesta autonómica (2).

Además, la masturbación también produjo un incremento de los niveles en sangre de noradrenalina, pero no de beta-endorfinas (2). Estos datos están en consonancia con las investigaciones de terapia manual que sugieren un mecanismo de analgesia mediado a través de sustancias no opiáceas, dado que la inyección de naloxona no parece revertir la hipoalgesia inducida por la terapia manual (3). La masturbación activaría las vías de modulación descendente del dolor a través de un incremento de liberación de noradrenalina (2, 3).

Poco después, en 1999, Exton et al. (4) realizaron otro estudio similar al primero, en el que evaluaron la respuesta neuroendocrina y cardiovascular tras el orgasmo inducido por la masturbación en mujeres.

Estos investigadores encontraron resultados similares a los de Krüger et al. (2), observando un incremento en los niveles de noradrenalina, pero no de beta-endorfinas, así como un incremento en la frecuencia cardíaca y presión arterial, siguiendo un protocolo idéntico al de Krüger (4).

Por tanto, la repuesta de modulación descendente de la masturbación no depende del sexo, sirviendo para toda la población, al igual que la terapia manual (2, 4).

En el año 2001, Exton y su grupo de investigación publicaron otro estudio en esta misma línea, analizando la respuesta neuroendocrina y cardiovascular con la masturbación en un grupo de hombres, con la peculiaridad de que analizaron si la abstinencia sexual durante 3 semanas modificaba la respuesta (5).

Analizaron la respuesta a la masturbación antes de las 3 semanas de abstinencia sexual y después de las mismas con un protocolo idéntico en ambos casos. Encontraron que la masturbación inducia un incremento en la frecuencia cardíaca y presión arterial, así como en los niveles plasmáticos de noradrenalina. Sin embargo, la respuesta fue idéntica antes que después de la abstinencia sexual, indicando que esta no influye en dicha respuesta endocrina (5).

Estos datos son de especial interés si los analizamos en conjunto con el estudio de Paungmali et al. (6) del año 2003. Paungmali y sus colaboradores encontraron que el efecto de hipoalgesia inducido por la manipulación del codo no mostraba tolerancia tras aplicaciones repetidas en sujetos con epicondilalgia (6).

El hecho de que Exton et al. (5) no encontrasen diferencias en la respuesta endocrina antes y después de la abstinencia sexual, indica que el hecho de que los sujetos se masturben mas o menos no influye en la respuesta neuroendocrina producida, es decir, no hay un proceso de tolerancia tras aplicaciones repetidas, al igual que ocurre con las técnicas de terapia manual (6).

En el año 2015, Jong et al. (7) publicaron un estudio en el que analizaron, entre otras cosas, la respuesta en los niveles de oxitocina en saliva tras la masturbación en hombres y mujeres.

Los autores encontraron que 10 minutos de masturbación producían un incremento en los niveles de oxitocina en saliva en hombres y mujeres (7).

Estos resultados están en consonancia con los del estudio elaborado por Plaza-Manzano et al. (8), en el año 2014. Estos investigadores encontraron que la manipulación torácica y cervical incrementaba los niveles de oxitocina en saliva (8), al igual que la masturbación (7). Esto indica que la analgesia inducida por la masturbación sigue vías semejantes a las de la manipulación espinal (7, 8).

Finalmente, también es de notoria importancia el papel de la serotonina en la masturbación. Se sabe que la serotonina juega un papel importante en la función sexual, retardando la eyaculación en los hombres, constituyendo una diana terapéutica en casos de eyaculación precoz (9). Es decir, durante la masturbación se libera serotonina, otra sustancia no opiácea con capacidad analgésica.

La serotonina también se ha relacionado con la analgesia inducida por la terapia manual, debido a que el efecto hipoalgésico de dichas técnicas se ve afectado con la inyección de antagonistas serotoninérgicos (3).

En resumen, la masturbación tiene un potencial analgésico terapéutico que esta mediado a través de respuestas neurofisiológicas con influencia del sistema nervioso periférico y central, principalmente a través de una activación de las vías de modulación descendente.

 

Características del Estimulo Mecánico de la Masturbación

Es bien sabido que una de las características más importantes de las técnicas de terapia manual (movilizaciones) es su carácter rítmico. Diversos autores defienden que ese carácter rítmico de oscilación, de ida y venida, es importante para el desencadenamiento de la respuesta analgésica. Este es un requisito que la masturbación cumpliría, incrementando su potencial terapéutico.

En cuanto a la frecuencia, yo recomiendo seguir las pautas que se indican para la aplicación de movilizaciones articulares, es decir, realizar una correcta masturbación a 2Hz para potenciar su efectividad terapéutica. En algunas formaciones de terapia manual se recomienda seguir el ritmo de diversas canciones que tienen una frecuencia similar, a fin de facilitar la realización de la técnica. Sin embargo, en este caso esas recomendaciones estarían desaconsejadas, dado que distraerían de la tarea en cuestión, pudiendo mermar el potencial terapéutico de la masturbación.

Finalmente, también debemos destacar que, a parte del estímulo mecánico, la masturbación también presenta una respuesta propia del estímulo sexual aferente, de modo que su potencial terapéutico, podría ser superior al de otras técnicas de terapia manual que carecen de dicha aferencia sexual excitatoria.

Coste-efectividad de la Masturbación

A día de hoy no disponemos de estudios que hayan analizado la relación coste-efectividad de la masturbación, en comparación con el resto de las técnicas de terapia manual disponibles.

Además, tampoco disponemos de ensayos controlados aleatorizados consistentes que demuestren que la masturbación produce un efecto terapéutico en sujetos con patología. Por ello, no podemos decir que sea coste-efectiva en comparación con técnicas de terapia manual que presenten pruebas consistentes sobre su efectividad en ensayos controlados aleatorizados.

Sin embargo, dada la fuerte base neurofisiológica que sustenta esta técnica manual auto-asistida, que puede ser realizada en el domicilio sin necesidad de acudir a sesiones de tratamiento, es decir, con un coste cero para el paciente, podemos asegurar sin riesgo a equivocarnos que:

La masturbación realizada a 2Hz es coste-efectiva en comparación al uso de cualquier técnica de terapia manual, que no disponga de pruebas consistentes que demuestren su efectividad terapéutica mediante ensayos controlados aleatorizados y se sustente solo mediante la argumentación del paradigma neurofisiológico”.

Marco Teórico y Efecto Observado

El modelo neurofisiológico propuesto por Bialosky y otros investigadores, es simplemente un modelo teórico que pretende dar la explicación más plausible, en función a las investigaciones actuales de las que disponemos, a porque se produce un efecto analgésico (efecto observado mediante ensayos controlados aleatorizados) con distintas técnicas de terapia manual.

En ausencia de dicho efecto observado en ensayos controlados aleatorizados de forma consistente, este modelo por si solo no justifica ni avala ningún procedimiento de terapia manual. De ser así, podríamos llegar al extremo de justificar las caricias, los tortazos, la masturbación o, incluso, las movilizaciones/manipulaciones de las suturas del cráneo, como técnicas de terapia manual efectivas para el abordaje de personas con dolor.

 

Conclusión

El modelo neurofisiológico no justifica por si solo el uso terapéutico de una técnica de terapia manual. La justificación de su uso debe venirse acompañada de los ensayos controlados aleatorizados pertinentes.

Por tanto, cuando alguien te intenté justificar una técnica de terapia manual únicamente bajo el argumento de que “la terapia manual produce efectos neurofisiológicos”, puedes contestarle:

“Masturbarse es gratis, recomiéndalo”.

 

Bibliografía

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  5. Exton MS, Krüger TH, Bursch N, Haake P, Knapp W, Schedlowski M, Hartmann U. Endocrine response to masturbation-induced orgasm in healthy men following a 3-week sexual abstinence. World J Urol. 2001; 19(5): 377-82.
  6. Paungmali A, Vicenzino B, Smith M. Hypoalgesia induced by elbow manipulation in lateral epicondylalgia does not exhibit tolerance. J Pain. 2003; 4(8): 448-54.
  7. Jong TR, Menon R, Bludau A, Grund T, Biermeier V, Klampfl SM, et al. Salivary oxytocin concentrations in response to running, sexual self-stimulation, breastfeeding and the TSST: The Regensburg Oxytocin Challenge (ROC) study. Psyconeuroendocrinology. 2015; 62(1): 381-8.
  8. Plaza-Manzano G, Molina-Ortega F, Lomas-Vega R, Martinez-Amat A, Achalandabaso A, Hita-Contreras F. Changes in biochemical markers of pain perception and stress response after spinal manipulation. J Orthop Sports Phys Ther. 2014; 44(4): 231-9.
  9. Berger M, Gray JA, Roth BL. The expanded biology of serotonin. Annu Rev Med. 2009; 60(1): 355-366.

 

100 Cosas que se Pueden Aprender en el Grado en Fisioterapia

“En un lugar de la ciencia, de cuyo nombre no quiero acordarme, no ha mucho tiempo que vivía una profesión sanitaria…”

Cuando el joven estudiante de Fisioterapia comienza su formación de Grado, este piensa que recibirá una información fiable y validada a través del método científico, por eso de que, según dicen algunos, la Fisioterapia es una profesión enmarcada dentro de las Ciencias de la Salud.

Sin embargo, lo que no sabe el estudiante es que existe la posibilidad de que, tras terminar la carrera, haya dejado atrás una parte importante de si mismo, haya dejado de ser un simple muggle.

Durante la formación del Grado en Fisioterapia se pueden aprender muchas cosas, me limitaré a nombrar 100:

  1. El Ultrasonidos es efectivo para multitud de procesos.

  2. La Magnetoterapia tiene una amplia variedad de utilidades para multitud de procesos.

  3. La postura ideal existe.

  4. Las malas posturas causan dolor y patologías.

  5. La Escuela de Espalda es una opción recomendable para el abordaje del dolor espalda.

  6.  La evaluación de la postura mediante la observación visual es fiable.

  7. Si pegamos un kinesiotape de proximal a distal estimulamos el músculo y si lo pegamos de distal a proximal lo inhibimos.

  8. El kinesiotape alivia el dolor por un efecto de succión que aumenta el espacio y libera de presión a los nociceptores.

  9. El Cross-Tape es efectivo.

  10. Las técnicas de movilización articular debemos seleccionarlas según la regla cóncavo-convexo.

  11. Los estiramientos previenen lesiones.

  12. Los tests ortopédicos del Buckup son útiles, a expensas de la fiabilidad, sensibilidad y especificidad que presenten.

  13. Para mandar ejercicio terapéutico a un paciente debemos haber detectado una perdida de fuerza con test manuales de Daniels y/o Kendall.

  14. El cuerpo se mueve como dice Kapandji, a expensas de que las investigaciones digan lo contrario.

  15. En casos de dolor lumbar irradiado hacia la pierna, ante la duda, es el piramidal.

  16. Si tenemos una hernia lumbar no debemos flexionar la columna para coger una caja del suelo, hay que hacerlo flexionando rodillas.

  17. El Síndrome Subacromial se produce por un pinzamiento entre la cabeza del húmero y el acromion.

  18. Podemos palpar el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial.

  19. Si no nos sentamos de forma correcta y nos dejamos caer en el sofá de cualquier manera, vamos a acabar desarrollando dolor de espalda.

  20. Se puede saber de que tejido viene el dolor en un paciente con Síndrome Subacromial mediante la exploración física.

  21. El movimiento de elevación del brazo ha comenzar descendiendo el hombro para aumentar el espacio subacromial.

  22. En todo paciente con patología dolorosa del hombro hay que evaluar visualmente el movimiento de la escápula y corregirlo.

  23. Si un paciente con dolor lumbar/cervical tiene hiperlordosis, debemos corregirla.

  24. El “crunch abdominal” es malo y no debemos recomendarlo.

  25. El uso del teléfono móvil mirando hacia abajo es una causa común de dolor de cuello.

  26. El Masaje de Fricción Transversal es muy efectivo en tendinopatías, reestructurando la disposición del colágeno.

  27. No hace falta que se enseñe Ejercicio Terapéutico, es algo que mirando información por nuestra cuenta aprendemos a aplicar.

  28.  La educación del paciente consta principalmente de consejos posturales y sobre como no hay que moverse.

  29. Se pueden palpar restricciones fasciales con nuestras manos.

  30. Se pueden liberar restricciones fasciales con nuestras manos.

  31. En el cuerpo todo está conectado, pudiendo una restricción fascial en el tobillo producirnos luego dolor de hombro, cuello, codo…

  32. Podemos sentir con nuestras manos hacia donde nos guía la fascia durante su tratamiento.

  33. No se debe aplicar liberación miofascial si hay una fractura ósea porque la expansión de la fuerza por tensegridad podría agravar la misma.

  34. Las terapias fasciales tienen un componente emocional ligado muy potente.

  35. La fascia tiene memoria, guardándose en ella traumas emocionales vividos que pueden ser liberados con técnicas fasciales.

  36. Lo más normal en una sesión de RPG es que el paciente llore, por la liberación de estos traumas emocionales.

  37. Todos tenemos “mal-posicionadas” vertebras en FRS, ERS y/o NSR.

  38. Podemos palpar dichas “mal-posiciones” con nuestras manos.

  39. Podemos saber que vertebra presenta menos movilidad de la que debería palpando con nuestras manos.

  40. Podemos “recolocar” dichas vertebras “mal-posicionadas” con técnicas de manipulación articular.

  41. Podemos palpar la movilidad del sacro con respecto al ilíaco con nuestras manos.

  42. Podemos palpar “mal-posiciones” del sacro con respecto al ilíaco y viceversa, ya que no son lo mismo.

  43. Podemos corregir “mal-posiciones” del sacro/ilíaco con técnicas de manipulación articular.

  44.  Las manipulaciones articulares pertenecen a la Osteopatía.

  45.  Crujirse los dedos y/o la espalda uno mismo es malo, lo tiene que hacer un Fisioterapeuta para que sea bueno.

  46. Sohier es un método de valoración y tratamiento con utilidad clínica.

  47. Podemos tener descentrjaes articulares (“mal-posiciones”) en las articulaciones periféricas, que impidan un buen movimiento produciendo dolor y/o patologías.

  48. Podemos detectar los descentrajes articulares mediante movimientos pasivos manuales.

  49. Podemos corregir dichos descentrajes articulares mediante la aplicación de tres empujes (solicitaciones) de baja intensidad.

  50. Los fisioterapeutas podemos tratar animales, a expensas de lo establecido en la LOPS.

  51. La Reeducación Postural Global (RPG) es una terapia efectiva y plausible.

  52. La evaluación postural de la RPG es fiable.

  53. Los estiramientos de FNP funcionan a través de respuestas reflejas de los Órganos Tendinosos de Golgi y/o de los Husos Neuromusculares.

  54. Los estiramientos aumentan la longitud de los músculos.

  55. Son más importantes las eminencias que las evidencias.

  56. La ciencia no puede dar respuesta a lo que no nos interesa que la tenga.

  57. Si un famoso (ej. futbolista) usa una terapia, entonces es que esta es efectiva, ya que los famosos no se equivocan.

  58. En fisioterapia hay que hacer investigación cualitativa porque la cuantitativa no sirve para ver la efectividad de nuestros procedimientos.

  59. Si muchas personas afirman algo, entonces es que eso tiene que ser verdad.

  60. Si aplicamos un tratamiento a un paciente y mejora, esa mejoría se debe a nuestra intervención.

  61. Una terapia que se lleva aplicando cientos de años no puede estar equivocada.

  62. El “a mi me funciona” es un argumento válido.

  63. El Ritmo Craneosacro existe.

  64. Podemos palpar el Ritmo Craneosacro de manera fiable.

  65. Podemos palpar el movimiento de las suturas craneales con nuestras manos.

  66. La acupuntura es efectiva bajo su marco conceptual.

  67. Los meridianos de la Medicina Tradicional China (MTCh) existen y se han evidenciado mediante termografía de infrarrojos.

  68. El Qi existe.

  69. Los problemas de salud se originan por una alteración del Qi.

  70.  La MTCh es una práctica milenaria que aporta muchos beneficios a la salud de las personas donde la medicina convencional no puede.

  71. Podemos aumentar la energía de un meridiano pasando una mano próxima a un sujeto, sin tocarle, desde la cintura hacia la cabeza; y bajar la energía haciéndolo en sentido contrario.

  72.  La Kinesiología Aplicada es una terapia efectiva.

  73. Los Tests de Kinesiología Aplicada pueden diagnosticar todo tipo de problemas (traumas emocionales, intolerancias alimenticias, alergias…).

  74. Si alguien se desmaya delante nuestro podemos hacerle toques encima del labio superior para aumentar su nivel de consciencia.

  75. Los campos electromagnéticos del día a día afectan a la salud de las personas.

  76. Los campos electromagnéticos de una zona de una habitación pueden alterar la respuesta de un paciente en un test muscular, de modo que, si nos movemos a otra zona dentro de la misma habitación, al cambiar el campo electromagnético, la respuesta al test cambiará.

  77. El campo electromagnético de una persona puede afectar a otra, sirviendo esto como mecanismo de explicación de la conexión energética entre personas.

  78. Estos campos electromagnéticos de las personas sirven para explicar como un conflicto emocional con alguien puede producirnos una patología.

  79. Tenemos un 5% de mente consciente y un 95% de mente inconsciente.

  80. Tenemos tres cerebros: cabeza, corazón y vísceras.

  81. Una vivencia externa a través de esos tres cerebros puede producir un desequilibrio que produzca el síntoma.

  82. La Psiconeuroinmunología es efectiva.

  83. No debemos tomar nada de leche animal.

  84. La homeopatía es efectiva.

  85. Las farmacéuticas están manipulando los resultados de los estudios para que parezca que la homeopatía no es efectiva.

  86. La Bioneuroemoción es efectiva.

  87. La Descodificación Biológica Original o Biodescodificación es efectiva.

  88. Problemas emocionales concretos producen patologías concretas.

  89. Si te duele el dedo meñique es que tienes un problema con tu pareja.

  90. Podemos cambiar la realidad con nuestro pensamiento.

  91. Existe una transmisión de señales y conocimiento a través de la resonancia. Que tiene relación con la física cuántica y los microtúbulos.

  92. Cuando estamos en el vientre de nuestra madre nos alimentamos de su química. Esto hace que se queden guardados en nuestro subconsciente sus vivencias durante el embarazo.

  93. Basta con cortisol y corticoides para que una madre transmita un pensamiento al hijo que lleva en su vientre.

  94. La Nueva Medicina Germánica de Ryke Geerd Hamer es efectiva.

  95. Como aprendemos a vivir de nuestros padres, si ha habido algún trauma emocional en algún momento, en alguna generación pasada, este va transmitiéndose generación tras generación de manera no verbal.

  96. La física cuántica sirve para explicar como los traumas emocionales producirían patologías.

  97. Debido a la memoria celular de los óvulos, estos transmiten recuerdos (traumas emocionales) generación tras generación. El óvulo de una madre estuvo antes en el de su abuela y así sucesivamente.

  98. Tenemos una mente inconsciente donde se guardan traumas emocionales reprimidos a los que se puede acceder mediante algunas “terapias”.

  99. Una luxación del hombro derecho se puede producir por un problema emocional con una hermana.

  100. El cáncer de pulmón puede darse porque una persona tiene un trauma emocional, nota que se ahoga, que le falta el aire y entonces genera más pulmón para poder respirar mejor y desarrolla ese cáncer.

Y esta es la realidad, una realidad donde apenas hay control en los contenidos que se enseñan a los alumnos durante su formación de grado, una realidad donde la libertad de cátedra se superpone al derecho de los alumnos a recibir información veraz y contrastada, una realidad triste para nuestra profesión.

Una realidad donde no hay sombrero seleccionador alguno, pero hay un proceso similar donde, según la universidad en la que estudies, podrás optar a ser de una de las siguientes casas:

  • Casa de Osteopatía.
  • Casa de Acupuntura.
  • Casa de Reeducación Postural Global.
  • Casa de la Fascia.
  • Etc.

Y así, el ya novel Fisioterapeuta, dejará de serlo para empezar a llamarse Osteópata, RPGista, Acupuntor… Habiendo perdido lo único importante que le quedaba, su identidad profesional.

Me gustaría finalizar esta breve entrada con una frase perteneciente a la película “Negación” que refleja mis pensamientos sobre la actual situación de la formación del Grado en Fisioterapia en algunas universidades:

“Yo no ataco la libertad de expresión, al contrario, la he defendido contra quien quería abusar de ella. La libertad de expresión permite decir lo que quieras, lo que no se puede es mentir y luego no asumir responsabilidades por ello.”

 

 

Fisioterapia Borras #8 – Liberación Miofascial

La Liberación Miofascial engloba a un conjunto de técnicas destinadas, como su propio nombre indica, a liberar las restricciones fasciales mediante la aplicación de sutiles fuerzas manuales.

Este paradigma fascial ha acabado envuelto en algunos casos en un haz de misticismo, holismo, leyendas y supersticiones que han hecho que casi parezca de culto religioso. La fascia se ha convertido para muchos en un gran desconocido, un tejido que nadie parece entender pero al que le han atribuido propiedades que rozan lo mágico y al que se respeta como si de un ente divino se tratase.

La fascia es un tejido conectivo que se encuentra por todo nuestro cuerpo, esta idea de que todo nuestro cuerpo está conectado por la fascia encaja muy bien en el concepto de holismo que tanto gusta en algunos sectores hoy en día. Se argumenta en base a ello que una restricción de la fascia del hombro influiría en la rodilla contralateral, a través del supuesto de tensegridad.

Tensegridad

Las técnicas las hay de varios tipos; están las superficiales, como podría ser los pases longitudinales a lo largo de una fascia;

las profundas, poniendo por ejemplo la dos manos en serie en la espalda de una persona;

y las telescópicas entre otras, que consistirían en conectar con el sistema fascial a través de las extremidades.

Todas ellas se caracterizan por aplicar una fuerza muy sutil, ya que esta es la clave para poder conectar con el sistema fascial de la personal, y mientras se realiza la técnica, sentir como se va liberando la fascia y dejarnos llevar las manos hacia donde esta nos guíe para continuar con su liberación.

Mecanismos de Acción Propuestos

Como se ha comentado, durante la realización de una técnica de Liberación Miofascial se va notando como se libera la fascia en el momento. Varios mecanismos se han propuesto para explicar esta posible liberación de la fascia bajo nuestras manos.

La Tixotropía es uno de los mecanismos propuestos para explicar la efectividad de la Liberación Miofascial. Uno de los problemas de este mecanismo es que los estudios han mostrado que se requieren tiempos de aplicación de mayor duración y/o mayores fuerzas que los utilizados en Liberación Miofascial para que se produzca este cambio en la viscoelasticidad del tejido. Además, aunque se produjera, este quedaría limitado al momento de aplicación de la misma y algunos minutos después, sin poder explicar cambios a largo plazo (1).

La Piezoelectricidad es un fenómeno que se da en algunos cristales que al ser sometidos a tensiones mecánicas adquieren una polarización eléctrica. En 1987 Juhan estableció la hipótesis de que el tejido conectivo se comporta como un líquido de cristal, sin embargo, esto sigue siendo una hipótesis sin confirmar. No obstante, si partimos del supuesto de que dicho fenómeno se da en la fascia, también se nos plantean algunos problemas. El mecanismo propuesto sería que el estrés mecánico inducido mediante las técnicas de liberación miofascial produciría el fenómeno de piezoelectricidad, estimulando a los fibroblastos locales que aumentarían su ratio de producción de colágeno. Sin embargo, el tiempo de síntesis del colágeno es demasiado grande como para poder explicar las supuestas liberaciones fasciales observadas durante la realización de la técnica (1).

piezoelectricidad

Por tanto, ninguno de los dos mecanismos propuestos inicialmente sirven para explicar la supuesta liberación percibida por aquellos que aplican estas técnicas o el mantenimiento de la misma a largo plazo.

Más controversia surge cuando nos hacemos la siguiente pregunta, ¿podemos estirar la fascia con nuestras manos?

Todo el paradigma miofascial se basa en la valoración de restricciones miofasciales que posteriormente liberamos, es decir, estiramos la fascia, aumentamos su longitud en zonas de acortamiento.

Se han realizado algunas investigaciones para evaluar las propiedades mecánicas de distintos tejidos fasciales. En general, parece ser que para la mayoría de tejidos fasciales se requieren fuerzas de entre 24-115kg (1). Siendo en algunos casos estas mucho más superiores, como por ejemplo para la fascia plantar y la fascia lata, donde para producir un 1% de deformación de compresión y/o estiramiento se requieren fuerzas de en torno a los 424-925kg (2). Estas fuerzas están muy por encima de las utilizadas en las técnicas de Liberación Miofascial, es decir, no podemos estirar la fascia mecánicamente con las técnicas de Liberación Miofascial.

Debido al fallo del las hipótesis iniciales, algunos autores han optado por otras hipótesis, como una acción sobre la fascia a través del sistema nervioso como mecanismo para explicar la Liberación Miofascial (1).

Se han encontrado miofibroblastos en el tejido fascial, células con capacidad contráctil, por ello se ha planteado a posibilidad de que las técnicas de Liberación Miofascial, el estímulo mecánico, produzca una estimulación del sistema nervioso que acabe desencadenando en una orden de “relajación” hacia esas células contráctiles (1, 3).

Se sabe que estas células no tienen la capacidad contráctil necesaria para producir una “contracción fascial”, sin embargo, si tienen capacidad de modificar la matriz extracelular (deshidratación), de manera que podrían producir un “movimiento pasivo” (4). Sin embargo la lenta velocidad de contracción de dichas células así como su escasa magnitud, ponen en entredicho que sirvan para explicar la liberación de la fascia.

Pero aún nos quedan otras posibles explicaciones a la sensación de liberación de la fascia con estas terapias, bien podrían citarse aquí los términos efecto ideomotor, pareidolia palpatoria y profecía autocumplida. Vemos lo que queremos ver, sentimos lo que queremos sentir.

pareidolia

Aún queda la posibilidad de que debajo de nuestras manos no se esté liberando absolutamente nada, de que como cuando se juega a la güija, el terapeuta miofascial sea quien inconscientemente esté moviendo sus manos a uno u otro lado mientras verbalmente dice que es la fascia quien le guía. Si tienes fe lo notarás.

El Lado Oscuro de la Fuerza

Lea detenidamente las siguientes afirmaciones:

  • Una lesión puede desencadenar en una sensibilización del Sistema Nervioso Periférico y Central, cronificando el dolor y produciendo alteraciones en los tejidos.
  • La disposición de colágeno depende de las líneas de tensión a las que se sometan los tejidos.
  • La Terapia Manual puede producir respuestas en los tejidos donde se aplica.

¿Qué le sugieren las mismas? Prosigamos con la siguiente historia:

Había una vez un vaquero que decía ser el mejor pistolero de todo el mundo. Tenía un montón de dianas donde todos sus disparos eran certeros, dando en el centro de la misma. Un día llego un científico al lugar, tenía curiosidad por las increíbles habilidades del pistolero. Como buen científico, se puso a observar día y noche sin que el vaquero notase su presencia. Lo que el científico descubrió fue lo siguiente:

falacia francotirador

Esto es lo que se conoce como falacia del francotirador. Consiste en manipular información que no tiene relación alguna hasta que esta parezca tener un sentido.

Volvamos a las afirmaciones del inicio, ¿ha pensado directamente “la fascia tiene memoria y podemos acceder a ella con técnicas de fisioterapia”? Poca gente sacaría directamente estas conclusiones con esa información. Esos son algunos de los datos utilizados en el editorial “Does fascia hold memories?” del año 2014 (5). En este editorial se comete un claro ejemplo de falacia del francotirador, han dibujado la diana después de disparar.

Lo que se hace en dicho artículo es partir de que es cierto que las fascias guardan memorias y que podemos acceder a ellas y luego deciden buscar entre la literatura de fisiología de la fascia y otras ramas datos que puedan entrelazar hasta que se justifique tal afirmación.

Sin embargo, haciendo un poco de lectura crítica nos podemos dar cuenta de que, si realizamos el proceso inverso, es decir, leer los datos primero, nunca llegamos a la conclusión de que la fascia tiene memoria y todas las demás afirmaciones asociadas a este paradigma.

El planteamiento que se hace en algunos casos es que un trauma emocional puede ser guardalado en el tejido fascial y que, al aplicar técnicas dirigidas a estirar dicho tejido, como Liberación Miofascial, ese trauma se liberaría. De hecho muchos terapeutas asocian terapias como esta o la RPG con la posibilidad de llorar durante las mismas por traer a la mente dichos traumas emocionales reprimidos y guardados en la fascia.

No existe ninguna prueba de que las fascias guarden memorias, ni de que podamos acceder a ellas con terapia manual y liberarnos de traumas emocionales del pasado. De hecho, esta hipótesis de la fascia y las emociones/memorias tiene varias lagunas.

En primer lugar, la selectividad de que emociones/memorias son guardadas. Resulta curioso que en la mayoría de casos las únicas emociones que se quedan guardadas en la fascia sean traumas emocionales reprimidos, sin quedarse en ellas recuerdos alegres como por ejemplo ir a ver una película con los amigos en un fin de semana, algo que queda constatado con la propagación de la idea de que durante las terapias fasciales como RPG o Miofascial mucha gente suele acabar llorando. Sin embargo, ¿en base a que se decide que unas memorias/emociones si se guarden y otras no?

En segundo lugar y tirando un poco más al tema de cadenas miofasciales, si realmente hay una posibilidad de que se guarden memorias en las fascia no se me ocurre mejor situación que la siguiente para que este suceso se dé. Casi toda la población suele estudiar sentados, en lo que podríamos denominar una postura de acortamiento de la cadena maestra anterior. Teniendo en cuenta que estudiar es un proceso que requiere memorizar, deberían guardarse estas memorias en la cadena maestra anterior. Pero, ¿a cuántos de nosotros se nos ha venido a la mente las fórmulas de trigonometría, los nombres de los ríos o el Ciclo de Krebs durante una postura de rana al suelo de RPG? Curiosamente a nadie le vienen estos recuerdos a la mente.

rpg y ciclo de krebs

Finalmente, también resulta llamativo que solamente con técnicas como la RPG o Liberación Miofascial se produzcan estas respuestas emocionales tan propagadas por nuestra profesión, mientras que con otras técnicas que también influyen en la fascia, como un estiramiento estático, un masaje o cualquier modalidad de ejercicio terapéutico no estén generalizadas dichas reacciones emocionales asociadas.

Todo ello lleva a pensar en que las reacciones emocionales que se observan durante las sesiones con dichas terapias se deben a un proceso de sugestión, si hacemos creer a alguien que con las mismas se liberan traumas emocionales y se puede acabar llorando, esa persona llorará.

No obstante daré un voto a favor de la idea de que pueden darse reacciones emocionales asociadas, no a la Liberación Miofascial, sino a cualquier terapia y más aun a las técnicas de terapia manual como un masaje, principalmente por el contexto de la situación. No obstante, eso no quiere decir que haya algún trauma emocional guardado en el tejido que estemos liberando.

Efectividad de la Liberación Miofascial

La terapia de Liberación Miofascial no deja de ser una técnica más de terapia manual. Hay quienes, por ello, argumentan que podría ser efectiva por los efectos neurofisiológicos inherentes a cualquier técnica de terapia manual. No todo vale.

Acariciar, dar un tortazo, pellizcar… Todas estas acciones producen efectos neurofisiológicos en nuestro organismo y no por ello vamos a utilizarlas, a venderlas mejor dicho, como método terapéutico. Es por ello que, lo que he denominado como “la falacia neurofisiológica”, no sirve como argumento.

meme tortazos miofascial

En cuanto a las investigaciones que se han realizado para estudiar la efectividad de la Liberación Miofascial, cabe destacar las tres revisiones sistemáticas más recientes (6, 7, 8).

La primera de ellas es la de McKenney et al. (6) del año 2013. Incluyeron un total de 10 estudios, de los cuales 4 eran ECAs y 6 estudios de caso.

Dos de los ensayos (9, 10) no realizaron seguimiento alguno, con una medición pre-post en el mismo día. Uno de ellos (9) evaluó el efecto de la Liberación Miofascial en la obtención de una simetría pélvica (n=4) en comparación con un grupo control sin tratamiento (n=6), obteniendo resultados a favor del grupo experimental. El otro (10), comparó la Liberación Miofascial con una técnica de contracción-relajación de FNP y un grupo control en la ganancia de flexibilidad de la musculatura isquiotibial. Obtuvieron que la liberación produjo una ganancia de ROM por encima del grupo control, pero por debajo del grupo de FNP.

El tercero de ellos (11) (al cual no he podido acceder al texto completo) evaluó en un grupo de 30 sujetos con fascitis plantar, la adición de un tratamiento mediante Liberación Miofascial a un programa de ejercicio, ultrasonido y baños de contraste. Midieron al inicio y tras 10 días de tratamiento consecutivo, sin realizar un posterior seguimiento, obteniendo mejorías estadísticamente significativas a favor del grupo experimental.

El último y de mayor calidad de los 4 (12) evaluó la efectividad de la Liberación Miofascial en 200 sujetos con dolor lumbar subagudo aleatorizados en 4 grupos: programa de escuela de espalda, terapia miofascial, terapia miofascial combinada con manipulación y manipulación aislada. El principal problema de este estudio es que dentro del grupo de terapia miofascial se incluyeron técnicas como estiramientos de FNP, compresión isquémica y aplicación de calor local. Por ello, no se considera un estudio que evaluase la efectividad de la Liberación Miofascial como se entiende en este artículo. De hecho, es curioso que los autores de la revisión especifiquen que excluirían los estudios con terapias de puntos gatillo miofasciales y/o FNP, pero acabasen incluyendo este (6).

 “La revisión de McKenney et al. (6) no nos permite recomendar el uso de la Liberación Miofascial en la práctica clínica”

La segunda revisión es la de Ajimsha et al. (7) del año 2015. Incluyeron un total de 19 ECAs. Analizaron los mismos con la escala PEDRo y la Escala de Niveles de Evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. De los 19, solamente 5 de ellos se les adjudicó un nivel de evidencia 1b (ECA), teniendo los 14 restantes un nivel 2b (ECA de baja calidad), principalmente debido al pequeño tamaño muestral y la ausencia de seguimiento de los sujetos.

De los 5 estudios con un nivel 1b, uno de ellos es el de Hsieh et al. (12), ya analizado. De los otros 4, dos de ellos fueron realizados por Castro-Sánchez et al. (13, 14) en el año 2011, en pacientes con fibromialgia. En uno (13) se comparo la Liberación Miofascial con un tratamiento mediante magnetoterapia apagada y en el otro (14) con onda corta y ultrasonido también desconectados. Los otros dos restantes fueron elaborados por Ajimsha et al. (15, 16) en los años 2012 y 2014. Uno se realizó en sujetos con epicondilopatía (15), comparando la Liberación Miofascial con ultrasonido apagado y el otro (16) se realizó en sujeto con dolor lumbar crónico, estudiando si la Liberación Miofascial añadía beneficios a un programa de ejercicio terapéutico. En la siguiente tabla se muestra un resumen de los resultados de los mismos:


Estudio

Resultados

Castro-Sánchez et al. (2011a) EVA = p < .05; dif. < MDCR.

STAI = Trait anxiety (p < .05 20s, p > .05 1m y p > .05 6m), state anxiety (p > .05).

BDI = p > .05.

PSQI = Solo hubo diferencias en el ítem de duración del sueño (p < .05 20s, 1m y 5m), pero también había diferencias a favor del grupo experimental en la medición basal (p < .05).

SF-36 = Hubo diferencias en 4/8 sub-apartados a las 20s (p < .05), 3/8 sub-apartados al mes (p < .05) y ninguno a los 6 meses.

Castro-Sánchez et al. (2011b) MPQ = Sensorial (p < .05 20s, 6m y 1a); afectiva (p < .05 20s y 6m, p > .05 1a); sensorial+afectiva (p < .05 20w, 6m y 1a) y VAS (p < .05 20s y 6m, p > .05 1a; ninguna > MDCR).

FIQ =  p < .05 20s y 6m; p > .05 1a. Ninguna dif > MDCR (14%).

Estabilidad Postural = (p > .05 20s, 6m y 1y).

CGIS = CGIs (p < .05 20s, 6m y 1a) y CGIi (p < .05 20s, 6m y 1a).

Ajimsha et al. (2012) PRTEE = p < .05 4s y 12s; > MDCR.
Ajimsha et al. (2014) MPQ = p < .05 8s (diferencia de 4.813) y 12s (diferencia de 3.25). El cuestionario puntúa de 0 a 78.

QBPDS = p < .05 8s y 12s; ninguna > MDCR.

EVA = Escala Visual Analógica; STAI = 40-item State-Trait Anxiety Inventory; BDI = Beck Depression Inventory; PSQI = Pittsburgh Quality of Sleep Index Questionnaire; SF-36 = SF-36 Quality of Life Questionnaire; MPQ = McGill Pain Questionnaire; FIQ = Fibromyalgia Impact Questionnaire; CGIS = Clinical Global Impression Scale; CGIs = Clinical Global Impression Severity; CGIi = Clinical Global Impression Improvement; PRTEE = Patient-Related Tennis Elbow Evaluation; QBPDS = Quebec Back Pain Disability Scale; MDCR = Mínima Diferencia Clínicamente Relevante.


El resto de estudios de nivel de evidencia 2b, si bien la mayoría de ellos muestran según los autores de la revisión resultados estadísticamente significativos a favor de la Liberación Miofascial, no todos ellos parecen presentar relevancia clínica. Por otro lado, cuatro de ellos son estudios pre-post y 7 de ellos usan como grupo control la ausencia de tratamiento o tratamiento mediante máquinas apagadas de electroterapia. Los autores de la revisión concluyen lo siguiente:

“La Liberación Miofascial está emergiendo como una estrategia con una solida base de evidencia y un tremendo potencial”

Personalmente, pienso que los resultados de los 5 estudios de nivel 1b incluidos en la revisión, así como la variedad de resultados y calidad metodológica de los estudios de nivel 2b nos impiden sacar esas conclusiones. Desde mi punto de vista, la ausencia de múltiples ECAs con una buena metodología y que comparen la Liberación Miofascial con otras terapias de efectividad ya comprobada y no solo con listas de espera o aparatología apagada, nos impide recomendar esta terapia en la práctica clínica.

Estas son las mismas conclusiones a las que llegaron los autores de la última revisión publicada sobre la efectividad de la Liberación Miofascial, elaborada por Laimi et al. (8) en el año 2017. Estos autores incluyeron un total de 8 ECAs, dos de los cuales eran posteriores a la revisión del 2015 (7), realizados en pacientes con dolor lumbar crónico, siendo el resto ECAs ya incluidos en la revisión del 2015. No se alcanzó la Mínima Diferencia Clínicamente Relevante para dolor y/o discapacidad en 5 de los estudios y en los 3 que se alcanzó el riesgo de sesgos era alto. Los autores concluyen que:

“La evidencia actual sobre la Liberación Miofascial no es suficiente para garantizar este tratamiento para el dolor musculoesquelético crónico”

Conclusión

La Liberación Miofascial carece de plausibilidad y efectividad demostrada que justifique su utilización en clínica. Dado que disponemos de otras técnicas de terapia manual más plausibles y con mayor evidencia a su favor, no hay ningún motivo para seguir manteniéndola en uso.

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Full Can o Empty Can. ¿Miedo justificado?

Siempre ha habido abierto un debate sobre que ejercicios son más o menos adecuados para cada región del cuerpo. En cuanto al hombro, uno de estos debates ha sido entre el empty can (lata vacía, pulgar hacia abajo) y el full can (lata llena, pulgar hacia arriba). En general, parece ser que el full can es el ganador, no obstante, pienso que existe un miedo sobrevalorado hacia el empty can, ¿realmente tenemos tantos datos que justifiquen su desuso?

 

Espacio Subacromial

Uno de los principales motivos por el que se ha considerado poco adecuado el empty can en comparación con el full can es la alteración en el espacio subacromial. Tradicionalmente se ha sostenido que la rotación interna de la articulación glenohumeral produce una disminución del espacio subacromial, evitando que el troquiter se desplace para evitar el choque con el acromion, lo que podría comprometer los tendones del manguito rotador, más concretamente el tendón del supraespinoso, propiciando el denominado Síndrome del Pinzamiento Subacromial (1).

Se han realizado varias investigaciones con el objetivo de cuantificar las variaciones del espacio subacromial en diferentes grados de abducción y con diferentes grados de rotación interna/externa. Parece ser que, con rotación interna, el espacio subacromial es mayor en comparación con posición neutra y rotación externa (2, 3), además, algunas investigaciones no han encontrado diferencia en el espacio subacromial entre el empty can y el full can (4). Por otro lado, parece que en rotación interna, el tendón del supraespinoso se situaría por una zona más vulnerable justo debajo del borde antero-inferior del acromion, mientras que en rotación externa, a pesar de haber menor espacio, este presentaría menor compromiso (2). No obstante, el tendón del supraespinoso también presenta riesgo de compresión según se eleva el brazo con rotación neutra y/o externa, la distancia entre el acromion y dicho tendón disminuye al aumentar la elevación, aunque no parece haber diferencias de compromiso entre sujetos sanos y sujetos son diagnóstico de Síndrome Subacromial (5). Si el posible mayor compromiso con rotación interna es perjudicial es una hipótesis que deberá ser investigada.

Por otro lado, también se ha sugerido que, durante el empty can, se producen unas alteraciones de la cinemática normal de la escápula que contribuirían a la disminución del espacio subacromial, más concretamente, un aumento de la rotación interna e inclinación anterior de la misma (6). Algunos autores también argumentan que, dichas alteraciones de la escápula, se relacionan con una mayor protracción de la misma, que ha mostrado producir una disminución del espacio subacromial y de la fuerza de la musculatura rotadora del hombro, siendo preferible la retracción (1). Hay que tener en cuenta que dichas alteraciones en el espacio subacromial (7) y la fuerza de rotación (8) se han encontrado en posiciones de máxima protracción escapular, que se alejan bastante de las alteraciones de la cinemática encontradas durante el empty can (6). Además, existen ciertas investigaciones donde, a pesar de haberse encontrado mayor inclinación anterior y protracción durante el empty can en comparación con el full can, estas alteraciones no se tradujeron en una disminución del espacio subacromial (4).

Ciertos aspectos han de ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la importancia del espacio subacromial en el empty can. En primer lugar, aunque se han encontrado diferencias entre sujetos diagnosticados de síndrome subacromial y sujetos asintomáticos, estas no son consistentes, existiendo también estudios que no muestran diferencias entre ambos grupos (8, 9). Además, estudios recientes muestran que no existe correlación entre el espacio subacromial y la funcionalidad del hombro y el rango de elevación activo indoloro (11). Tampoco se ha encontrado correlación entre la forma del acromion según la clasificación de Bigliani y la presencia de dolor y/o lesión del manguito rotador en el hombro (12). Por otro lado, intervenciones quirúrgicas dirigidas a aumentar del espacio subacromial, no han mostrado ser mejores que un tratamiento mediante ejercicio terapéutico en sujetos con Síndrome Subacromial (13, 14, 15, 16), así como tampoco prevenir la aparición de futuras roturas del manguito rotador (17, 18).

En segundo lugar, aunque podría ser que las alteraciones de la cinemática escapula durante el empty can propiciasen la aparición de dolor y lesiones a través de una disminución del espacio subacromial, no se ha encontrado que dicha asociación exista, sin haber una relación clara entre la posición y/o movimientos de la escápula y la presencia de dolor (19). Además, ningún test de evaluación de la escápula ha mostrado ser capaz de discriminar entre sujetos con y sin dolor de hombro, entre los que se incluyen mediciones de la antepulsión del mismo, con su respectiva protracción escapular asociada (20, 21). Por otro lado, la mayoría de los estudios que han investigado si la presencia de discinesia escapular se asocia con un mayor riesgo de sufrir dolor y/o lesiones de hombro han fallado en encontrar dicha asociación (22, 23, 24, 25, 26), existiendo solo dos estudios realizados con deportistas de elite que han mostrado que la discinesia es un factor de riesgo (27, 28), además, hay que tener en cuenta que uno de ellos (28) se ha intentado replicar posteriormente, sin haberse encontrado tal asociación (26).

El Músculo Supraespinoso

Otro de los motivos por el que se ha considerado perjudicial el empty can es las implicaciones que tiene a nivel de solicitación del tendón del supraespinoso (1). Son varios los estudios que han evidenciado que el supraespinoso se excita de manera similar durante el empty can y el full can (29, 30, 31). En base a ello,  algunos autores sugieren que, el hecho de que durante el empty can el brazo de momento abductor del músculo supraespinoso sea menor, pero exista la misma activación que durante el full can, hace que el tendón sufra más, siendo un ejercicio menos aconsejable en comparación con el full can (1). Ciertos aspectos han de ser tenidos en mente. En primer lugar, la actividad electromiográfica no es sinónimo de la fuerza generada por un musculo, especialmente durante contracciones concéntricas y excéntricas (32). Por otro lado, tanto en el empty can como en el full can se contraen una amplia variedad de músculos, todos ellos con sus respectivos brazos de momento que variarán a lo largo del recorrido del ejercicio, esta complejidad biomecánica nos dificulta el poder inferir que por el hecho de que un músculo presente menor brazo de momento en una determinada posición en comparación con otra, su tendón sufra más. Los tendones del manguito rotador no son entidades aisladas unas de otras, se fusionan entre sí y con los elementos cápsulo ligamentosos formando una especie de “funda” (12). Además, existe una zona más engrosada que se extiende en sentido antero-posterior, desde el bíceps hasta la región más caudal del infraespinoso, conocida como el “cable” del manguito rotador. Este “cable” parece facilitar la distribución de cargas, actuando como un escudo protector de estrés, los autores del estudio lo asemejan al mecanismo de un puente colgante (33).

cable del manguito

Estas conexiones entre los distintos tejidos son también las que limitan la agudeza diagnóstica de los tests ortopédicos, ya que la carga se distribuye entre todos ellos (12). Resulta por tanto, algo presuntuoso, pensar que el tendón del supraespinoso sufra más simplemente porque dicho músculo presente un menor brazo de momento durante dicho ejercicio.

Por otro lado, se sabe que el músculo supraespinoso presenta una línea de acción primordialmente estabilizadora, es decir, la mayor parte de la fuerza generada por la contracción de dicho músculo producirá una compresión de la cabeza de húmero con respecto a la cavidad glenoidea y no un movimiento de abducción (34). Esta compresión es el principal mecanismo utilizado por el manguito rotador para dotar de estabilidad a la articulación glenohumeral (35). Es posible que esto explique porque no existen alteraciones de la excitación muscular entre el empty can y el full can, a pesar de la disminución del brazo de momento, ya que se seguiría necesitando dicha compresión estabilizadora. Además, el hecho de que la mayor parte de fuerza del supraespinoso vaya dirigida a producir una compresión glenohumeral implica que, las variaciones en el brazo de momento abductor, no tendrían porque producir notorios incrementos en el estrés sufrido por el tendón. Finalmente, hay que remarcar que no solo se ha encontrado una disminución del brazo de momento con rotación interna, también se ha encontrado con rotación externa (36), por lo que una abducción con rotación externa también sería perjudicial según ese criterio. Podría ser que el empty can hiciera sufrir más al tendón del supraespinoso, no obstante, aun no se han realizado estudios que hayan medido esto directamente, por lo que debe permanecer simplemente como hipótesis.

Hablando sobre la naturaleza

Finalmente, siempre nos quedaría el siguiente argumento a favor del full can: “el movimiento de elevación con rotación externa es más natural”. Varios son los estudios que han registrado una rotación externa acoplada al movimiento de elevación del brazo (37, 38, 39), habiendo mayor discrepancia durante la flexión, donde algunos estudios reflejan poca rotación externa (38) o incluso ligera rotación interna (40), mientras que otros han encontrado una rotación externa considerable (37, 39). En lo que parece haber consenso es en que en el plano frontal y escapular hay una rotación externa asociada a la elevación (37, 38, 39). Estudios en vitro han encontrado que se requiere un mínimo, entre 25º-35º, para poder llevar a cabo el movimiento de elevación, sin embargo, no tenemos tales valores de referencia en estudios en vivo (37).

Por tanto, parece ser que para realizar un movimiento de abducción completa en el plano escapular, donde se realizan el empty can y full can, es necesario un movimiento de rotación externa. No obstante, ambos ejercicios nos permiten realizar un movimiento de elevación hasta 90º, sin necesidad de tener que alcanzar los rangos completos para realizarlos.

Conclusión

Las incongruencias encontradas para el mecanismo de lesión propuesto del empty can a través de un pinzamiento subacromial o de aumento del estrés del tendón del supraespinoso, han de hacernos pensar en que, si el empty can es un ejercicio perjudicial para el hombro, actualmente es una hipótesis que deberá ser investigada más a fondo.

Parece ser que existe una rotación externa acoplada al movimiento de elevación del brazo, que nos llevaría a pensar en que el full can es un ejercicio más funcional en la mayoría de personas. Además, no parece haber datos que nos muestren que el empty can ha mostrado producir mejores beneficios. Por ello, desde mi punto de vista, el full can parece ser la opción de primera línea de elección entre ambos ejercicios, no obstante, no pienso que esta sea una regla definitiva. Si un paciente refiere que le gusta más, se siente más cómodo, o refiere una limitación funcional que pudiera verse beneficiada con el empty can, no veo motivo para no utilizarlo.

 

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Fisioterapia Borras #7 – Método POLD

El Método POLD (Pulsation Oscillation Long Duration) fue creado por Juan López Díaz, un Fisioterapeuta español, en 1990.

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Desde la página web, este se propone como un método milagroso que presenta una gran efectividad terapéutica en una amplia batería de problemas musculoesqueléticos y otros que no lo son tanto, como la depresión, la ansiedad o la hipertensión (1).

Recientemente se publicó en La Vanguardia el siguiente titular: “¿Dolor?…. ¡No gracias!”

En el escrito se afirmaba que problemas como hernias discales, ciáticas, artrosis y/o tendinitis son muy comunes y que en muchos de ellos, en más ocasiones de las deseadas, la Fisioterapia Convencional no da una respuesta eficaz y sobre todo duradera o definitiva a estos problemas de salud. Y aquí es donde viene el Método POLD autodenominándose “Fisioterapia Avanzada” a dar la solución milagrosa a dichos problemas, obteniéndose una gran mejoría en la mayoría de los casos a partir de 3-5 sesiones, siendo pocos los pacientes que sobrepasan las 10 para obtener unos resultados estables y duraderos.

“Con el Método POLD un 80% de los pacientes alcanza resultados clínicos eficaces”

Información muy semejante se puede encontrar en un tríptico de su página web:

“El Método POLD ha sido probado científicamente. Las investigaciones realizadas por la Fundación Omphis durante más de 10 años muestran que es totalmente eficaz en el 70% de los casos, y mucho más eficaz que la mayoría de otras formas de tratamiento conservador.

Analicemos todas estas afirmaciones con más detalle…

¿Qué es el Método POLD?

El método se basa en la realización de movilizaciones pasivas oscilatorias de una manera específica denominada “Movilización Resonante Basal” que llevaría al sistema musculoesquelético a una “Plasticidad Somática” que facilitaría la aplicación de movilizaciones analíticas también oscilatorias (2). Podemos ver un ejemplo de abordaje en el siguiente vídeo:

Todo ello surgió a raíz de las observaciones del creador del método de que la oscilación axial realizada en un bebé en decúbito prono producía una relajación del mismo, conciliando el sueño rápidamente.

Dentro de los antecedentes de justificación del método tenemos los siguientes (3 y 4):

  • Se ha comprobado el efecto de las rotaciones vertebrales sobre la relajación en los recién nacidos (Campos, 1994).
  • Se ha comprobado su influencia en el desarrollo neuromuscular en prematuros (Clark et al. 1989).
  • Se ha comprobado su influencia en el nivel de excitabilidad en niños de dos meses de edad (Vrugt & Pederson, 1973).
  • Movimientos rotatorios de baja amplitud recuperan movilidad perdida en 3 ejes espaciales en la columna (Lee, 2001).
  • Efectos positivos de movilizaciones oscilatorias en disminución del dolor inflamatorio articular (Dhondt, 1999).
  • Las oscilaciones rotatorias tienen un efecto en la disminución de la presión intradiscal (Van Deursen DL, 2001; Van Deursen DL, 2001).
  • Movimientos vibratorios usados para la recuperación de fatiga y reducir el tono muscular (Cafarelli, 1990; Issurin, 2005).

Se supone que estos estudios sirven para fundamentar y explicar los efectos observados en clínica con el Método POLD (4). Que las oscilaciones se usen en algunos estudios para algunas cosas y se obtengan algunos resultados no es justificación suficiente para crear un nuevo método terapéutico que lo trate todo.

Que las oscilaciones se usen en algunos estudios para algunas cosas y se obtengan algunos resultados no es justificación suficiente para crear un nuevo método terapéutico que lo trate todo

La oscilación del Método POLD se denomina resonante por seguir los principios físicos de la resonancia. Se supone que un terapeuta POLD es capaz, mediante la aplicación de una oscilación manual sobre un tejido, de detectar la frecuencia interna de resonancia del mismo, con el fin de saber a qué frecuencia deberá realizar posteriormente el abordaje terapéutico. Es decir, cada tejido (con variaciones incluso entre distintas personas) presenta una frecuencia de resonancia, en la que deberá realizarse el tratamiento. Se describen distintos tipos de técnicas (5):

  • Inducción resonante primaria (IRP): Es la oscilación en rotación axial de la columna que se transmite a todo el cuerpo. Sería como la oscilación basal sobre la cual luego se aplican el resto de técnicas. Su objetivo es la inducción de un estado de plasticidad somática. La frecuencia de dicha oscilación suele estar entre 1-2Hz.
  • Inducción refleja resonante (IRR): Son maniobras aplicadas en la piel o tejido subcutáneo que pretenden enviar estímulos a los órganos internos (vía refleja) para modificar sus aspectos metabólicos o neurofisiológicos a distancia.
  • Inducción resonante biomecánica (IRB): Estas maniobras se realizan en tejidos blandos y articulaciones con el fin de tratar de manera local las estructuras sobre las que se aplican.

Los principios del método, hasta donde he podido investigar, carecen de pruebas que los avalen. No hay ningún estudio que demuestre que somos capaces de detectar manualmente la frecuencia de resonancia de un tejido concreto ni del cuerpo humano como un todo, no hay pruebas que demuestren que realizar un tratamiento en dicha frecuencia de resonancia y no a otras produzca mayores mejorías en dicho tejido al que va dirigido la técnica y tampoco hay pruebas de que podamos modificar a nuestro antojo los aspectos metabólicos y/o neurofisiológicos de un órgano concreto mediante oscilaciones a distancia a través de vías reflejas.

En Busca del Arca Perdida

Como ya se ha comentado, desde el Método POLD se establece que el cuerpo humano tiene una frecuencia de resonancia interna de 1-2Hz que es a la que tenemos que realizar la IRP para inducir el estado de plasticidad somática.

“Todos los cuerpos tienen al menos una frecuencia natural de resonancia, de manera que si excitamos un cuerpo a una frecuencia muy similar a su frecuencia de resonancia la amplitud de su vibración aumenta. Esta amplitud va aumentando progresivamente a medida que la fuerza excitadora sigue actuando, hasta poder llegar a producirse efectos como el de la copa que se rompe cuando la soprano mantiene durante mucho tiempo una nota que coincide aproximadamente con la frecuencia de resonancia de esa copa” (sic) (6).

No existe apenas literatura acerca de las frecuencias naturales de resonancia del cuerpo humano, siendo este un tema controvertido, dada la complejidad de su cálculo (6). Existe, por ejemplo, un estudio realizado por la NASA en el que intentaron calcular la frecuencia de resonancia del globo ocular, donde se determinó que es de aproximadamente 18Hz (7). En otro estudio del 2001 se habla de las frecuencias de resonancia del cuerpo humano completo (8). En este estudio se hace una discusión de la frecuencia del cuerpo humano, se dice que algunos estudios más antiguos han datado dicha frecuencia en torno a los 5Hz, pero que estudios más modernos con una metodología distinta la datan en 10Hz. Sin meterme en aspectos de física, que no es mi campo, me remitiré a decir que los autores del estudio resaltan la discrepancia entre unas y otras investigaciones, sin llegar en ningún momento a la conclusión de que podamos afirmar cual es la frecuencia de resonancia del cuerpo humano.

Volviendo nuestro ámbito, existen algunos estudios a tener en consideración en cuento a influencia de la frecuencia en las técnicas de terapia manual. El primero es el de Perry et al. (9) del año 2008. Estos investigadores observaron que una movilización unilateral aplicada sobre la articulación facetaría izquierda de L4/L5 producía una respuesta simpática excitatoria (medida a través de la conductancia de la piel) en el miembro inferior ipsilateral a la movilización. Lo interesante del estudio fue que controlaron la frecuencia de aplicación de la técnica: 2Hz. No obstante, en el año 2016, Piekarz et al. (10) realizaron un estudio en el que compararon una movilización aplicada en L4 a 2Hz y 3Hz. La movilización de 3Hz produjo una mayor respuesta simpática excitatoria que la de 2Hz (medida a través de la conductancia de la piel en miembros inferiores).

En otro estudio del año 1996, Chiu et al. (11) analizaron el efecto de una movilización postero-anterior (PA) aplicada en C5 en la conductancia de la piel de los miembros superiores. Obtuvieron una mayor respuesta simpática excitatoria con una frecuencia de 2Hz que con una de 0.5Hz.

Por otro lado, Willet et al. (12) realizaron otro estudio similar a los anteriores, comparando una movilización PA aplicada sobre L5 a 1Hz, 2Hz y con una presión casi estática. No obstante, este grupo de investigadores midieron el umbral de dolor a la presión (UDP) como variable dependiente. En todos los grupos el UDP se incremento, había mayor tolerancia a la presión, pero no hubo diferencias entre los tres grupos.

Estos son todos los estudios que he podido encontrar con respecto a la influencia de las frecuencias en la terapia manual. Hay que remarcar que todos ellos están hechos con movilizaciones vertebrales ajenas al procedimiento del Método Pold, principalmente midiendo la conductancia de la piel y en sujetos sanos. No he encontrado ningún estudio que evalúe la importancia de la frecuencia de las movilizaciones en la mejoría de dolor y funcionalidad. Lo que parecen sugerir es que movilizar produce una respuesta simpática excitatoria que se incrementa según incrementa la frecuencia de la movilización. No obstante, no nos permiten hacer ninguna generalización de que realizar movilizaciones a una determina frecuencia sea más efectivo que a otras, ni tampoco sirven para justificar el Método Pold, ya que ninguno de ellos relaciona sus resultados con el supuesto de la resonancia interna del cuerpo humano de entre 1-2Hz ni con la IRP o el estado de plasticidad somática.

Indicaciones Terapéuticas

El Método POLD se propone como una terapia con una gran efectividad para multitud de procesos, en la siguiente tabla se muestra un listado de varias de las indicaciones propuestas en la web del método con el respectivo número de publicaciones científicas que las avalan:

Indicación

Número de estudios que la avalan

Hernias y protrusiones discales (13)

1

Sobrecarga muscular de columna (13)

0

Artrosis de columna y extremidades (13)

0

Limitación de la movilidad y rigidez (13)

0
Fibromialgia. Síndrome de fatiga crónica (13)

0

Enfermedades reumáticas (14)

0
Escoliosis (14)

0

Hipercifosis e hiperlordosis (14)

0
Latigazo Cervical (14)

0

Síndrome de dolor miofascial (14)

0
Edemas que necesitan drenaje linfático (14)

0

Problemas respiratorios en niños (14)

0
Cólico del lactante (14)

0

Lesiones musculares (1)

0
Tendinopatías (1)

0

Subluxaciones o incongruencia articular (1)

0
Disfunciones del Líquido Cefalorraquídeo (1)

0

Disfunciones Neuromeníngeas (1)

0

Disfunciones del ritmo craneosacral (1)

0

Hipertensión (1)

0

Depresión (1)

0
Ansiedad (1)

0

Es más, para algunas de ellas incluso se afirma que ha demostrado científicamente que tiene una gran efectividad en hernias y protrusiones discales, ciática, radiculopatías, sobrecarga muscular, artrosis de columna y extremidades, limitación de movilidad y rigidez y Fibromialgia. Veo necesario recordar aquí el término “Carga de la Prueba”.

onus probandi

A continuación se muestra el número exacto de estudios publicados en revistas científicas sobre el Método POLD:

1

El Llanero Solitario

El único estudio publicado sobre la efectividad del Método POLD es un ensayo controlado aleatorizado piloto realizado en pacientes con hernia de disco lumbar (15).

De los 5 investigadores que participaron en la realización del estudio, 4 de ellos trabajaban en la Fundación Omphis, que está ligada al Instituto POLD. Además, uno de ellos era Juan López Díaz, creador del método. Estos datos son relevantes, pues los autores del estudio declararon que no presentaban conflictos de interés. Si bien, la Fundación Omphis es una entidad sin ánimo de lucro, aunque ello no descarta los posibles conflictos de interés (que no han de ser solo económicos).

Leyendo el resumen del artículo nos encontramos con el primer punto a analizar, el estudio presentaba triple ciego. La asignación a los grupos de tratamiento fue oculta, usando sobres opacos para ello. Según fuesen a recibir el tratamiento experimental o el control, los pacientes debían acudir a una u otra clínica, localizadas en ciudades distintas. Los pacientes recibieron una hoja de información sobre el estudio junto con el consentimiento informado. Si recibieron bien dicha información, entonces los sujetos de estudio no estaban enmascarados con respecto al grupo de asignación una vez comenzaron el tratamiento. Es imposible que los sujetos no supieran que el grupo experimental era el del Método POLD. Por otro lado, un evaluador no implicado en otros aspectos del estudio se encargó de medir las variables dependientes, se supone que era un evaluador enmascarado. Las mediciones se realizaron antes y después de cada sesión de tratamiento en cada una de las 9 sesiones. Dado que los tratamientos eran realizados en clínicas distintas y en ciudades distintas, se me hace difícil pensar que dicho evaluador-supervisor estuviera enmascarado. Finalmente, también se afirma que los terapeutas que proporcionaban tratamiento al grupo control y los que lo proporcionaban al grupo experimental estaban enmascarados con respecto a si ese grupo era el control o el experimental. No me andaré con rodeos, esto es mentira, es imposible que los terapeutas estuvieran enmascarados. En resumen, el único que realmente pienso que estaba enmascarado fue el estadístico, esto dista mucho de ser un triple ciego.

Se seleccionaron un total de 30 sujetos, asignándose 15 a cada grupo de tratamiento. Ambos grupos recibieron 9 sesiones de tratamiento (3 por semana) con una duración de unos 45-60 minutos cada una. El grupo control recibió: microondas (15 minutos), TENS (15 minutos), ultrasonidos (10 minutos) y auto-estiramientos de la columna, la cadena posterior de las piernas, el psoas y el cuadrado lumbar. El grupo experimental recibió un protocolo de tratamiento del Método POLD (el mismo para todos). Es decir, comparamos un grupo cuyo tratamiento es de lo que menos efectividad ha demostrado para el abordaje del dolor con un grupo de terapia manual.

El hecho de que el grupo experimental recibiera un tratamiento con terapia manual (en este caso el Método POLD) es importante. Como he mencionado antes, las mediciones se realizaron antes y después de cada sesión de tratamiento, para el análisis final se utilizaron las mediciones antes de la primera sesión y las de después de la última. La terapia manual produce efectos a corto plazo, por ello me pregunto si los beneficios obtenidos comparando esas dos mediciones serían diferentes de los obtenidos comparando cada medición pre-tratamiento con la post-tratamiento, es decir, si hay efecto acumulado o simplemente estamos observando los efectos post-tratamiento de una técnica de terapia manual. Los sujetos no fueron seguidos posteriormente, la última medición realizada a los mismos fue justo después de la última sesión de tratamiento, de modo que no sabemos si esos efectos se mantienen en el tiempo o no una vez cesado el mismo.

La variable dependiente principal fue la intensidad del dolor (EVA) en la zona lumbar, glútea, muslo, pierna y pie. Además, también midieron el rango de movimiento lumbar en flexión e inclinación lateral y la centralización del dolor, es decir, si disminuía la extensión de localización del dolor y se centralizaba solo en la región lumbar. Obtuvieron una diferencia de 3.67 (95%CI=2.40-4.94, p=0.004) a favor del grupo experimental en cuanto a la disminución de la intensidad del dolor en la región lumbar. En general, hubo una mejoría a favor del grupo experimental en todas las variables de medición excepto para las inclinaciones laterales de tronco.

En resumen, tenemos un estudio piloto donde hay sospecha de conflictos de interés, donde no podemos estar seguros de que nadie excepto el estadístico estuviera enmascarado y que compara terapia manual con un tratamiento con apenas efectividad en una medición justo post-tratamiento. Es decir, este estudio no nos permite realizar ninguna de  las afirmaciones hechas a través de su página web.

Para finalizar este apartado me gustaría concluir que, si partimos del supuesto de que el Método POLD representa una entidad única y diferente al resto de técnicas de terapia manual, no hay pruebas consistentes que soporten el uso del Método POLD para ninguna alteración del estado de salud.

NO HAY PRUEBAS CONSISTENTES que soporten el uso del Método POLD para ninguna alteración del estado de salud

El Método POLD desde una Perspectiva Moderna

A pesar de todo lo mencionado anteriormente, actualmente parece que los promotores del método están orientando la explicación del mismo a través de las investigaciones de los efectos neurofisiológicos de la terapia manual (3). Sin embargo, aceptando el paradigma neurofisiológico de la terapia manual se me plantea la siguiente duda:

¿Qué necesidad hay de aprender el Método POLD sabiendo hacer masoterapia (masajes) y movilizaciones articulares, que se aprenden en la formación de grado?

Pues si nos agarramos a dicho paradigma, la explicación de los posibles beneficios obtenidos mediante el Método POLD es la misma que para el resto de técnicas de terapia manual, sin haber diferencias en cuanto a efectividad. Esto hace que el Método POLD pierda esa especificidad que le dotaría de una justificación y necesidad terapéutica, impidiéndole venderse como un método milagroso. Aceptar el paradigma neurofisiológico y la evidencia científica actual de la terapia manual relega el Método POLD a un pequeño tamaño del efecto y efectividad a corto plazo (16).

En resumen, desde una perspectiva moderna, el Método POLD es bastante posible que produzca mejorías en los pacientes con dolor musculoesquelético, mejorías a corto plazo. Sin embargo, eso no quita que no se requieran estudios que confirmen dicha hipótesis y tanto pacientes como fisioterapeutas deberemos valorar si dicho método merece nuestro tiempo y dinero, aunque la decisión final estará guiada por los gustos de cada uno y no por la evidencia científica, ya que no hay ninguna necesidad terapéutica de elegir dicho método.

Conclusión

No necesitamos más técnicas/métodos,
necesitamos más razonamiento

Bibliografía

  1. https://www.pold.es/webs/index/304
  2. https://www.pold.es/webs/index/301
  3. https://www.pold.es/webs/index/305
  4. http://www.tdx.cat/handle/10803/394052
  5. Método POLD. Movilización oscilatoria resonante en el tratamiento del dolor. 2012.
  6. http://www.silviaalonsoperez.com/2014/05/las-frecuencias-del-cuerpo-humano/
  7. http://www.dtic.mil/cgi-bin/GetTRDoc?AD=ADA030476&Location=U2&doc=GetTRDoc.pdf
  8. https://ui.adsabs.harvard.edu/#abs/2001SPIE.4317..469B
  9. Perry J, Green A. An investigation into the effects of a unilaterally applied lumbar mobilisation technique on peripheral sympathetic nervous System activity in the lower limbs. Man Ther. 2008; 13(6): 492-496.
  10. Piekarz V, Perry J. An investigation into the effects of applying a lumbar maitland mobilisation at different frequencies on sympathetic nervous System activity levels in the lower limb. Man Ther. 2016; 23: 83-89.
  11. Chiu TW, Wright A. To compare the effects of different rates of application of a cervical mobilisation technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Man Ther. 1996; 1(4): 198-203.
  12. Willet E, Hebron C, Krouwel O. The initial effects of different rates of lumbar mobilisations on pressure pain thresholds in asymptomatic subjects. Man Ther. 2010; 15(2): 173-178.
  13. https://www.pold.es/webs/index/294
  14. https://www.pold.es/webs/index/313
  15. López-Díaz JV, Arias-Buria JL, López-Gordo S, Oyarzún AP. Effectiveness of continuous vertebral resonant oscillation using the POLD method in the treatment of lumbar disc hernia. A randomized controlled pilot study. Man Ther. 2015; 20(3): 481-6.
  16. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017; 12(6): e0178621.

¿Por qué es Importante la Investigación?

Si nos preguntasen si es importante la investigación muchos diríamos que sí. Si nos preguntasen que es un Ensayo Clínico Aleatorizado muchos sabríamos dar una definición del mismo. Sin embargo, cuando en la carrera me preguntaba porque era importante la investigación no era capaz de elaborar una repuesta bien definida. Pienso que un factor implicado en ello era mi incapacidad para entender realmente por qué es necesario hacer un estudio para conocer de manera más objetiva y fiable el mundo. Con el siguiente ejemplo voy a intentar explicar algunos conceptos al respecto que espero ayuden al lector a entender el porqué de la pregunta.

El Caso del Tirador de Dados

Juan y Lucia son dos amigos que están pasando una tarde tranquila hablando. En un momento dado, Juan le comenta a Lucia que ha estado practicando tirando dados y que es capaz de hacer que salga muy a menudo el número 3, más de lo que saldría por azar al tirar un dado. Sin embargo, Lucia no le cree, ya que piensa que es algo muy difícil de conseguir y que requiere mucha habilidad, una habilidad que según ella Juan no posee. Lucia está estudiando Fisioterapia y justo esa semana acaban de dar un seminario sobre investigación, de modo que Lucia propone a Juan llevar a cabo un pequeño experimento para comprobar si dice la verdad.

Cada uno de ellos plantea una hipótesis:

  • Hipótesis Nula (H0): Es la propuesta por Lucia, de que Juan no es más capaz que cualquier otra persona de tirar un dado y que salga el número 3.
  • Hipótesis Alternativa (H1): Es la propuesta por Juan, de que es capaz de sacar el número 3 más veces que una persona normal.

Error Tipo I

Lucia sabe que el azar es tendencioso y que, aunque elabore un buen experimento, puede acabar obteniendo un resultado a favor de la afirmación de Juan debido a este. Lucia lo piensa detenidamente y llega a la conclusión de que no aceptará más de un 5% (p<0.05) de probabilidades de que el estudio resulte a favor de Juan a causa del azar. Esto es lo que se conoce como error tipo I (alfa), que es la probabilidad de cometer un falso positivo, es decir, de rechazar la hipótesis nula en base a los resultados del estudio, cuando en verdad ésta es cierta.

Si tenemos un dado común, con 6 caras, la probabilidad de que al tirarlo (por azar) salga el número 3 es de 1/6 (0.166). Lucia ha establecido que solo aceptará un 5% (0.05) de probabilidad de cometer un error tipo I, por tanto, si el experimento consistiera en tirar el dado una sola vez nunca podríamos comprobar quien tiene razón ya que, por azar, la probabilidad mínima de que salga el número 3 es de 0.166.

Podemos establecer que, si tiramos un dado, por azar, existen solamente dos posibles resultados de interés en nuestro experimento: que salga el número 3 o que no salga. Esto es lo que se conoce como un Ensayo de Bernoulli.

En nuestro caso, si tiramos varías veces el mismo dado estaríamos realizando varios Ensayos de Bernoulli independientes entre sí. Son independientes porque, el resultado de haber tirado el dado una vez, no afecta a la probabilidad de resultados de tirar el mismo dado la próxima vez, es decir, si tiro un dado y me sale el número 3, la segunda vez que tire el dado la probabilidad de que salga el número 3 seguirá siendo la misma (0.166) que si en la primera tirada no me hubiera salido el número 3. Esta independencia de sucesos puede parecer en determinados casos contra-intuitiva, por ejemplo:

Estáis apostando con un amigo dinero a cara/cruz lanzando una moneda al aire, han salido 17 caras, ¿apostaríais a cara o a cruz? O un ejemplo más extremo, han salido 300 caras y ninguna cruz. Lo cierto es que en ambos casos la probabilidad de que la siguiente vez que lancemos la moneda salga cara es igual a que salga cruz, un 50%. Sin embargo, existe cierta tendencia a pensar que una racha de muchas caras ha de verse seguida por una cruz, esto es lo que se conoce como la Falacia del Jugador.

Un ejemplo de repetición de Ensayos de Bernoulli que no fuesen independientes entre sí sería el siguiente:

Tenemos una caja con 10 bolas negras y 10 bolas rojas. Metemos la mano sin mirar y por azar solo podemos obtener dos resultados: bola roja o bola negra. Es por tanto un Ensayo de Bernoulli. Sin embargo, cuando metemos la primera vez la mano la probabilidad de sacar una bola roja es del 50%, pero cuando hemos sacado dicha bola, la segunda vez que metemos la mano la probabilidad ha cambiado, ahora es solo del 47,3%. Por tanto, los ensayos son dependientes.

Una serie de n Ensayos de Bernoulli que son independientes entre sí, por azar, sigue lo que se conoce como una distribución de probabilidad Binomial. Imaginemos que tenemos una moneda -cara / cruz- (obviemos el resultado de canto) y la tiramos 10 veces, podríamos obtener cualquiera de los siguientes resultados:

  • 0 cruces / 10 caras.
  • 1 cruz / 9 caras.
  • 2 cruces / 8 caras.
  • 3 cruces / 7 caras.
  • 4 cruces / 6 caras.
  • 5 cruces / 5 caras.
  • 6 cruces / 4 caras.
  • 7 cruces / 3 caras.
  • 8 cruces / 2 caras.
  • 9 cruces / 1 cara.
  • 10 cruces / 0 caras.

La distribución de probabilidad Binomial de dicho experimento sería la siguiente:

grafica ejemplo moneda

Esta gráfica representa la probabilidad de que sucedan cada uno de los eventos citados anteriormente, es decir, la probabilidad de que salgan 0 cruces en 10 tiradas P(X=0), de que salga solo 1 cruz P(X=1)…Lo más probable es que salieran 5 cruces y 5 caras P(X = 5)= 0.2461.

La fórmula para calcular la probabilidad de que ocurra un suceso en un Experimento Binomial es la siguiente:

formula binomial

donde p es la probabilidad del suceso x,  x = {0,1,2,…,n}, y n es el número de Ensayos de Bernoulli realizados. Siendo:

combinaciones formula binomialç

las combinaciones de n en x (n elementos tomados de x en x).

Por ejemplo, la probabilidad de que en 10 lanzamientos de una moneda salgan 5 cruces es:

ejemplo formula binomial

En base a ello, Lucia establece que con solo dos tiradas ya se puede obtener un suceso con una probabilidad menor de 0.05, ya que la probabilidad de que salga el número 3 en las dos tiradas es de 0.0278:

grafica dado 2 veces

Error Tipo II

Lucia y Juan realizan el experimento y el resultado es que sale un número 3 y un número 5. Como la probabilidad de dicho suceso es de 0.277 (p>0.05) Lucia concluye que Juan le ha mentido.

Sin embargo, Juan no está de acuerdo con el procedimiento llevado a cabo para evaluar la veracidad de sus afirmaciones. Juan argumenta que, aunque él tiene buena habilidad para hacer que salga el número 3, esta capacidad no es perfecta y que por tanto, el estudio realizado no es adecuado. Juan dice a Lucia que, en su planteamiento, ha olvidado la probabilidad de la que dota a Juan de poder probar la veracidad de sus afirmaciones, solo ha tenido en cuenta la probabilidad que asume ella de equivocarse con el experimento.

Como ya hemos visto, en un dado común tirado por alguien sin habilidades excepcionales, la probabilidad de que salga el número 3 es de 0.166 y si realizamos dos tiradas, la probabilidad de que salga 2 veces el número 3 es de 0.0278. Si sucede dicho suceso (p=0.0278) Lucia aceptaría en principio que la afirmación de Juan es cierta. Sin embargo, ¿cuál es la probabilidad de que Juan obtenga 2 veces el número 3 en dos tiradas? Juan dice que, según su experiencia, es capaz de hacer que salga el número 3 un 36% de las veces que tira el dado. Usando ese dato y con la fórmula citada anteriormente, obtenemos que la distribución de probabilidad de Juan lanzando un dado es la siguiente:

distribucion 0.36 juan

Esto implica que Juan solo tiene un 13% de posibilidades de sacar 2 veces el número 3 en dos tiradas, es decir, tiene un 13% de posibilidades probar, según los requisitos establecidos por Lucia, que dice la verdad. Juan piensa que esto es injusto, ya que apenas tiene posibilidad de probar que dice la verdad. Juan establece que una buena opción sería dotarle de un 80% de posibilidades de probar la veracidad de sus afirmaciones. En el caso de que solo se tirase el dado 2 veces, para que hubiera un 80% de probabilidad de sacar el número 3 dos veces, Juan debería ser capaz de hacer que salga el número 3 un 90% de las veces que tira un dado. Esta sería la distribución de probabilidad:

binomial 80 beta

Juan ya ha establecido que su capacidad de sacar el número 3 según él es del 36%, no del 90%, por ello argumenta que el experimento realizado no sirve para ver si dice o no la verdad. Dado que Juan establece que quiere un 80% de posibilidades de probar que dice la verdad, esto implica que acepta un 20% de posibilidades de que, aunque diga la verdad, no pueda demostrarlo con los resultados del experimento. Esto es lo que se conoce como error tipo II (beta), que es la probabilidad de cometer un falso negativo, es decir, de no rechazar la hipótesis nula en base a los resultados del estudio, aunque esta no sea cierta.

Tamaño Muestral

Por tanto, en base a la argumentación proporcionada por Juan, él y Lucia deciden repetir el experimento. Realizan cálculos y estiman que necesitarían 30 tiradas para que Juan tuviera un 80% de posibilidades de probar la veracidad de sus afirmaciones Y que Lucia solo asumiera un 5% de probabilidad de equivocarse al aceptar que Juan tiene razón en base a los resultados del mismo (datos obtenidos a partir de la fórmula expuesta anteriormente):

tamaño muestral distribuciones

Es decir, la probabilidad de que, por azar, se obtengan 9 o más veces el número 3 al tirar un dado 30 veces (sumatorio de las probabilidades de obtener 9, 10, 11, …, 30 veces el número 3) es de 0.0495 (p<0.05). Y, según la estimación de Juan de su capacidad de lanzar el dado, la probabilidad de que Juan lanzando un dado común obtenga 9 o más veces el número 3 es de 0.8078.

Esta vez, tras realizar el experimento, Juan es capaz de sacar 11 veces el número 3, que según la distribución de probabilidad de un dado común lanzado por una persona común, solo hay un 0.0065 de probabilidades de que esto haya sucedido por azar (sacar 11 o más veces el número 3). Dado que 0.0065<0.05 (riesgo máximo asumido por Lucia), ambos concluyen en base a los resultados del experimento que Juan decía la verdad.

Controlando el Entorno

Lucia se va a casa reflexionando, aún le parece increíble que Juan tenga esa habilidad excepcional para lanzar el dado y que salga el número 3. Sin embargo, los resultados estadísticos del estudio han sido concluyentes a su favor. Al día siguiente, Lucia está leyendo un libro sobre estadística que le han recomendado y se da cuenta de que ha cometido un fatídico error, asumir que la estadística es lo único que importa a la hora de realizar/interpretar los resultados de un experimento. Inmediatamente llama a Juan y le comenta que le gustaría volver a realizar el experimento, con una pequeña variación. Juan no se muestra muy abierto a la idea. Ese mismo día ambos quedan para realizar el nuevo experimento.

Lucia le explica a Juan que lo que ambos quieren evaluar es si la capacidad de él para lanzar un dado común es superior a la de una persona común, pero que con el experimento que realizaron no se podía responder a esa pregunta, había un factor de confusión que no se había tenido en cuenta. Lucia había asumido que el dado que utilizó Juan era un dado común, sin haberse asegurado de ello. Lucia sabe que sus capacidades para lanzar un dado no difieren de las del resto de cualquier persona común, de modo que plantea realizar el experimento tirando ambos el dado 30 veces y usando los resultados de Lucia como grupo control de la variable dado común. De este modo, comparando los resultados de ambos se podría saber si el resultado del experimento del día anterior se debió a la habilidad de Juan o no.

Realizan el nuevo experimento y obtienen los siguientes resultados:

  • Juan: 10 veces el número 3 (p = 0.0192, de sacar 10 o más veces el número 3).
  • Lucia: 11 veces el número 3 (p = 0.0065, de sacar 11 o más veces el número 3).

Es decir, ambos obtienen valores que se alejan mucho de los esperados al lanzar una persona común un dado común, sin embargo, no hay diferencias entre Juan y Lucia. Por tanto, Lucia concluye que Juan no dice la verdad, su capacidad para lanzar el dado es igual que la de cualquier otra persona, habiéndose debido los resultados del primer experimento a que el dado en cuestión está trucado, aumentando la posibilidad de que salga el número 3 en comparación al resto de números. Juan sonríe y dice a Lucia que tiene razón, es un dado especial que le regaló un amigo.

Conclusiones.

Hay aspectos del mundo que no pueden conocerse sin los regímenes experimentales adecuados, como en el caso de Juan y Lucia. ¿Piensa el lector que habría sido suficiente con “creer” a Juan en base a su experiencia? ¿Habría sido posible conocer si Juan decía la verdad pidiéndole que lanzase un dado un par de veces?

Rotundamente no, del mismo modo que no deberíamos confiar en el “a mí me funciona” a la hora de plantearnos si una técnica o procedimiento es efectivo para un determinado proceso.

Por otro lado, otro aspecto a resaltar de nuestra pequeña historia es que la estadística no lo es todo.

La estadística es solo una parte más del proceso de investigación.

Uno de los factores que pueden producir diferencias entre dos tratamientos distintos es el azar, pero no es el único factor, al igual que en el caso de Juan y Lucia, donde teníamos el factor dado trucado.

Espero que con esta entrada el lector haya podido comprender mejor algunos aspectos de la investigación y la importancia de la misma.

*Las gráficas se han obtenido a través de la siguiente página web: https://www.geogebra.org/m/MsKfK7GU

Fisioterapia Borras #6 – Osteopatía Visceral

La Osteopatía Visceral es una de las tres partes de la Osteopatía. Para saber más sobre las otras dos partes puedes visitar los siguientes enlaces:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio, donde se hace un resumen de todas ellas:

jean-pierre-barral

Jean-Pierre Barral, un Fisioterapeuta y Osteópata es probablemente el impulsor de la Osteopatía Visceral. Esta parte de la Osteopatía se basa en que alteraciones en la posición y/o movimiento de las vísceras son la causa de dolor en distintas zonas del cuerpo y/o de una amplia gama de trastornos. Llevado al extremo, todos los problemas musculoesqueléticos tienen un origen o estarían influenciados por una disfunción visceral.

“Es imposible tratar el sistema musculoesquelético sin tratar las vísceras” (1)

Un ejemplo típico es el origen hepático del dolor de hombro derecho.

dolor hombro higado

Fisiología del Dolor Visceral

Las vísceras pueden dar dolor local y referido, no obstante, hay que tener en cuenta algunas peculiaridades de este tipo de dolor (2):

  • No se produce en todas las vísceras (ej. Hígado no es sensible al dolor, lo que da dolor es la cápsula de Glisson que lo envuelve).
  • No siempre se asocia a una lesión de la víscera. Por ejemplo, cortar el intestino no produce dolor y estirar la vejiga (sin lesión) si lo produce.
  • Es difuso, pobremente localizado y referido a otras localizaciones.
  • Se asocia con reflejos motores y autonómicos, como náuseas y diaforesis en el caso de una angina de pecho, o aumento tensión en la musculatura lumbar en un cólico renal.

El dolor visceral se genera principalmente por inflamación, hipoxia y/o distensión en el caso de vísceras huecas como por ejemplo la vejiga (2 y 3).

En cuanto al dolor referido de origen visceral, este se debe al contacto que existe entre nociceptores somáticos y viscerales a nivel de las Láminas de Rexed I y IV, de modo que la información nociceptiva somática y visceral se mezcla a nivel medular, produciendo esos dolores referidos (2 y 4).

vias dolor visceral
Convergencia Somatovisceral.  Modificado de Derbyshire S, 2003 (5).

Me gustaría pedir al lector que cierre los ojos un instante e intente sentir en qué posición están sus pies, sus manos, sus rodillas…Ahora me gustaría pedirle que repitiera el mismo proceso pero intentando sentir en qué posición están su hígado, sus riñones, su vejiga…En efecto, las vísceras no presentan mecanorreceptores que nos informen de su posición. Es por ello que no hay plausibilidad biológica con respecto al modelo de “mal-posición” visceral como causa de dolor.

red flag

Por tanto, si podemos encontrar personas que presentan dolores referidos de origen visceral (ej. dolor de hombro izquierdo por infarto de miocardio), no obstante, si sospechamos estar ante uno de estos casos, la acción que debemos realizar es derivar al especialista correspondiente, ya que desde la Fisioterapia no tratamos éstas patologías viscerales.

red flag

Efectividad de la Osteopatía Visceral

Se han realizados varios estudios con el fin de ver si la Osteopatía Visceral es efectiva. Un aspecto con el que debemos tener cuidado, en cuanto a los ensayos clínicos aleatorizados, es las inferencias que realizamos en base a sus resultados.

Pongamos como ejemplo la manipulación vertebral. Existen numerosas investigaciones que nos dicen que es un método efectivo a corto plazo en el alivio del dolor (6). Que dicha intervención haya demostrado ser efectiva no significa que la explicación dada sobre su efectividad sea la acertada (no, no se “recolocan” las vertebras).

Con la Osteopatía Visceral pasa lo mismo. Tal y como comento en la entrada sobre Osteopatía Estructural, las técnicas de terapia manual producen una serie de efectos neurofisiológicos que son los que explican su efectividad. Las técnicas de Osteopatía Visceral no dejan de ser técnicas de terapia manual, es imposible realizarlas sin estimular multitud de tejidos que no son viscerales, de modo que esos mismos efectos neurofisiológicos están presentes.

Algo que podría ser interesante en este punto es la realización de estudios donde se compare un tratamiento mediante Osteopatía Visceral seleccionado por el terapeuta con uno seleccionado al azar o con una simulación (tratamiento de osteopatía visceral placebo). Solo he podido encontrar tres estudios con estas características, todos de metodología cuestionable.

El primero es el estudio piloto realizado por Florance et al. (7) en el año 2012. Compararon un tratamiento con Osteopatía Visceral  y uno placebo, donde solo se aplicaba masaje suave, en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. Solamente realizaron dos sesiones de tratamiento con una semana de diferencia, midiendo los resultados justo al finalizar el tratamiento y al día 28 de comenzar el estudio. Encontraron diferencias a favor del grupo experimental en la primera medición, pero no hubo ninguna diferencia en el día 28 en el IBS Severity Score.

El segundo es el de Attali et al. (8) del año 2013. En este caso se trataba de un estudio con diseño cruzado que comparaba la Osteopatía Visceral con un placebo (masaje abdominal superficial) en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. No encontraron diferencias en la mejoría del dolor abdominal entre ambos procedimientos.

Finalmente, el último estudio es el llevado a cabo por Panagopoulos et al. (9), en el 2015, en sujetos con dolor lumbar. De los tres mencionados, este es el que mejor calidad presenta, lo cual no significa que esta sea buena. Los autores del estudio afirman que este es el primer ECA realizado sobre Osteopatía Visceral en dolor lumbar. En el estudio compararon la Osteopatía Visceral con un grupo placebo (toques ligeros en abdomen), ambos grupos recibieron además tratamiento mediante terapia manual y ejercicios. Su variable principal fue la intensidad del dolor a las 6 semanas, ya que es donde según ellos la intervención experimental debería tener su mayor efecto. En dicho momento, la diferencia de mejoría en la intensidad del dolor entre el grupo control y el grupo experimental fue de 0.12 en una escala que va del 0 (nada de dolor) al 10 (peor dolor imaginable). Es decir:

“No encontraron que la Osteopatía Visceral produjera mayores beneficios que el placebo en el momento de supuesta máxima efectividad”

Por otro lado, tampoco encontraron ninguna diferencia en cuanto al grado de discapacidad y funcionalidad de los pacientes.

Conclusión

Me gustaría terminar la entrada citando nuevamente a Hartman y Flynn, cuyas conclusiones sobre la Osteopatía Craneosacra pueden extrapolarse aquí también:

“Until outcome studies show that these techniques produce a direct and positive clinical effect, they should be dropped from all academic curricula; insurance companies should stop paying for them; and patients should invest their time, money, and health elsewhere”. – Hartman SE (10).

“The challenge is clear: prove that it works, or move on”. – Flynn TW (11)

Bibliografía

  1. Tratado de Osteopatía Visceral y Medicina Interna. Sistema digestivo. Tomo II.
  2. Cervero F, Laird JM. Visceral Pain. Lancet. 1999; 353(9170): 2145-8.
  3. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: vagal and splanchnic afferent. Gut. 2002; 51 Suppl 1: i2-5.
  4. Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res. 2004; 53 Suppl 1: S125-30.
  5. Derbyshire SWG. Visceral afferent pathways and functional brain imaging. TheScientificWorldJOURNAL. 2003; 3(1): 1065-1080.
  6. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS One. 2017; 12(6): e0178621.
  7. Florance BM, Frin G, Dainese R, Nébot-Vivinus MH, Marine Barjoan E, Marjoux S, et al. Osteopathy improves the severity of irritable bowel síndrome: a pilot randomized sham-controlled study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24(8): 944-9.
  8. Attali TV, Bouchoucha M, Benamouziq R. Treatment of refractory irritable bowel síndrome with visceral osteopathy: short-term and long-term results of a randomized trial. J Dig Dis. 2013; 14(12): 654-61.
  9. Panagopoulos J, Hancock MJ, Ferreira P, Hush J, Petocz P. Does the addition of visceral manipulation alter the outcomes for patients with low back pain? A randomized placebo controlled trial. Eur J Pain. 2015; 19(7): 899-907.
  10. Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropr Osteopat. 2006; 14: 10.
  11. Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and profesional responsibility. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 834-6.