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Fisioterapia Borras #5 – Osteopatía Estructural

La Osteopatía fue fundada por Andrew Taylor Still en 1892. Los Osteópatas son conocidos entre la población como los que “crujen la espalda”.

andrew taylor still

Es un pensamiento ampliamente extendido que las técnicas articulares (manipulaciones y/o movilizaciones) pertenecen a la Osteopatía y/o Quiropraxia.

El origen del uso de las técnicas de manipulación articular para la mejora de la salud no se conoce con exactitud, no obstante, si se sabe que es anterior al surgimiento de la Osteopatía y la Quiropraxia.

“La manipulación vertebral para las disfunciones lumbares se describe en los escritos de Hipócrates hace 2000 años”

Las primeras técnicas de manipulación articular con base científica se atribuyen a los directores gimnásticos del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo, fundado en 1813 por Pehr Henrik Ling. Es en el RCIG donde se establece el origen de la Terapia Manual Ortopédica, basada en la evidencia científica y perteneciente a la Fisioterapia. Por tanto, las manipulaciones vertebrales no son propiedad de la Osteopatía ni la Quiropraxia, estas forman parte de un repertorio más amplio de técnicas que utilizan los Fisioterapeutas con unas bases distintas a las que sustentan su uso dentro de la Osteopatía y Quiropraxia.

La Osteopatía se divide en tres partes:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio donde se hace un resumen de todas ellas:

La Lesión Osteopática

La Lesión Osteopática (en Quiropraxia Subluxación Vertebral) se podría definir como una “mal-posición” tridimensional de un hueso con respecto a otro dentro de una articulación, que no saldría de sus límites fisiológicos, pero que produciría una alteración del organismo, una alteración del estado de salud. Añadir que dicho segmento presentaría lo que denominan una hipomovilidad.

Desde la Osteopatía se realizan una serie de Tests Palpatorios con el fin de diagnosticar dichas Lesiones Osteopáticas, para seleccionar después las técnicas de tratamiento (por ejemplo, manipulaciones vertebrales) orientadas a conseguir su “recolocación” tridimensional para devolver la salud a la persona.

Las Leyes de Fryette

En los años 50, Fryette observo mediante un análisis de movimiento 2D la presencia de un acoplamiento biomecánico en las vertebras de la columna lumbar (1). En base al mismo, estableció dos leyes que son la base del diagnóstico y tratamiento de la Osteopatía a nivel vertebral:

  • Primera Ley o Mecánica Neutra Tipo I: Cuando una vértebra está en posición neutra, si dicha vertebra quiere rotar hacia un lado primero debe inclinarse hacia el lado contrario.
  • Segunda Ley o Mecánica no Neutra Tipo II: Cuando una vértebra está en posición de flexión o extensión, si esa vértebra quiere inclinarse hacia un lado primero ha de rotar hacia ese mismo lado.

En base a estas leyes, las Lesiones Osteopáticas Vertebrales pueden ser 3:

  • NSR: La vertebra se encuentra en posición neutra, inclinada hacia un lado y rotada hacia el contrario.
  • ERS: La vertebra se encuentra en extensión, inclinada y rotada hacia el mismo lado.
  • FRS: La vertebra se encuentra en flexión, inclinada y rodada hacia el mismo lado.

Posteriormente a Fryette se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los acoplamientos biomecánicos de las vertebras de la columna lumbar (1 y 2), torácica (3) y cervical (4).

En el año 2003, Cook (2) realizó una revisión sistemática donde recogió los estudios publicados hasta la fecha que habían investigado los acoplamientos biomecánicos a nivel de la columna lumbar. Los resultados de los distintos estudios realizados muestran que las leyes de Fryette no son inmutables en esta región (Tablas 1 y 2), los acoplamientos descritos por él no reflejan la biomecánica real de las vertebras de la columna lumbar.

tabla 1

tabla 2

Unos años después, en 2007, Legaspi y Edmond (4) realizaron otra revisión similar a la de Cook (1). En el 66% de los sujetos de los estudios incluidos, el patrón de acoplamiento variaba según el nivel espinal (43%) o era inconsistente (23%).

acoplamientos jospt

Con respecto a la columna torácica, Sizer et al. (3) realizaron en el año 2007 una revisión de los estudios que habían analizado el acoplamiento vertebral en esta región. Los resultados son los mismos que en la región lumbar, las leyes descritas por Fryette no se sostienen en esta región vertebral.

Finalmente, Cook et al. (4) realizaron otra revisión en el año 2006 sobre el acoplamiento biomecánico a nivel de la columna cervical. En esta región el patrón de acoplamiento parece ser más consistente que en las zonas lumbar y torácica. No obstante, dicho patrón no se corresponde con el descrito por Fryette (1) y también presenta variaciones.

Hablando de Hipomovilidades

Otra de las formas en que los Osteópatas deciden como aplicar una técnica de manipulación y/o movilización es en base a un análisis de hipomovilidades. En la columna vertebral se utilizan, por ejemplo, tests que consisten en realizar empujes postero-anteriores comparando los distintos segmentos vertebrales con el fin de identificar aquellos hipomóviles (Lesiones Osteopáticas).

Se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los rangos de movilidad de cada segmento vertebral.

En el año 2000, Bogduk y Mercer (5) realizaron una revisión sobre los estudios biomecánicos de la columna cervical. Registraron que existe una gran variabilidad en cuanto a los rangos de movimiento segmentarios de las vertebras a este nivel (Tabla 3).

tabla 3

Estos resultados concuerdan con los de Frobin et al. (2) del año 2002 (Tabla 4), quienes realizaron un estudio biomecánico para determinar el rango de movimiento segmentario de las vertebras cervicales durante la flexo-extensión en sujetos sanos (101 mujeres y 36 hombres).

tabla 4

En cuanto a la columna torácica, Morita et al. (7) registraron también una amplia variabilidad de la movilidad segmentaria entre los distintos niveles vertebrales, obteniendo diferencias entre hombres y mujeres.

Por último, los resultados se mantienen en la columna lumbar. Cook et al. (8) obtuvieron resultados similares a los anteriores autores, cada vertebra tenía una movilidad de flexo-extensión distinta y con una amplia variabilidad inter-sujeto. También encontraron diferencias entre hombres y mujeres.

grafica mov lumbar

En conclusión, el rango de movimiento segmentario varía de una vértebra a otra, esto implica que no podemos diagnosticar hipomovilidades comparando distintos segmentos vertebrales. Por tanto, para ser capaces de diagnosticar una vértebra como hipomóvil, deberíamos haber tenido la posibilidad de palpar la movilidad normal de cada una de las vértebras del cuerpo (24 en total) y recordar la percepción manual de dicha movilidad. No obstante, se han encontrado diferencias entre hombres y mujeres, de modo que deberíamos ser capaces de recordar 48 rangos de normalidad.

Articulación Sacroilíaca

También existen tests destinados a diagnosticar “mal-posiciones” del sacro con respecto al ilíaco e hipomovilidades de dicha articulación.

Las articulaciones sacro-iliacas presentan una función de estabilización, principalmente, permitiendo una muy pequeña cantidad de movimiento como mecanismo de disipación y trasmisión de fuerzas desde la columna hacia la pelvis y miembros inferiores y viceversa.

sacroiliaca

En el año 2008, Goode et al. (9) publicaron una revisión sistemática sobre los estudios biomecánicos que habían medido la cantidad de movimiento de la articulación sacro-ilíaca. Los autores concluyen que el movimiento de dicha articulación se limita a cantidades mínimas de movimiento de rotación y/o traslación, sugiriendo que los tests palpatorios podrían tener una utilidad clínica limitada.

¿Sirven entonces los Tests Palpatorios?

Los estudios de biomecánica de la columna vertebral y articulación sacro-ilíaca ponen en entredicho la capacidad de los tests palpatorios para diagnosticar “mal-posiciones” y/o hipomovilidades.

Algunos investigadores también han estudiado la biomecánica asociada a los tests palpatorios.

En el año 2003, Powers et al. (10) analizaron mediante resonancia magnética dinámica el movimiento segmentario de las vertebras lumbares durante un empuje postero-anterior. Cuando la fuerza era aplicada sobre L3, L4 o L5, los segmentos no-testados adyacentes se movían hacia la extensión. Sin embargo, cuando la fuerza era aplicadas obre L1 y L2 los segmentos caudales se movían hacia la flexión. Fuese cual fuese el nivel del empuje, toda la columna lumbar se movilizaba, no se trataba de un movimiento segmentario aislado:

L3 pa mob

L1 pa mob

Además, la cantidad de movimiento de extensión inducido con un empuje postero-anterior variaba entre los distintos segmentos vertebrales:

varios pa

Estos datos están en sintonía con la amplia variabilidad de movimiento segmentario registrado en los distintos niveles vertebrales. El hecho de que cada empuje no induzca la misma cantidad de movimiento segmentario impide la valoración de una hipomovilidad vertebral mediante la comparación inter-segmento.

En el año 2005, Lee et al. (11) realizaron un estudio similar al anterior pero en la columna cervical. Obtuvieron que al aplicar un empuje postero-anterior a nivel de C5, los segmentos adyacentes superiores se movían hacia la extensión y los inferiores hacia la flexión, resultando en un movimiento global de toda la columna cervical y no de un segmento aislado.

Para que un test tenga utilidad clínica, este ha de ser fiable. Esto es, que si dos evaluadores realizan el test en una misma persona, el test ha de dar el mismo resultado la mayoría de las veces. Del mismo modo que si un mismo evaluador lo realiza en momentos distintos bajo las mismas circunstancias a un mismo sujeto, tiene que obtener los mismos resultados.

Son varías las investigaciones que se han realizado en este sentido, como las de Johansson (12), Potter et al. (13), Landel et al. (14) y la revisión llevada a cabo en el año 2005 por Trijffel et al. (15). En general, la fiabilidad inter-examinador de dichos tests es pobre (15).

Un estudio curioso es el de Landel et al. (14), publicado en el año 2008. Estos evaluaron la fiabilidad inter-examinador para valorar el segmento menos móvil y más móvil en la columna lumbar. Obtuvieron una buena fiabilidad para la valoración del segmento menos móvil y una mala fiabilidad para la valoración del segmento más móvil. También miraron la correlación del test de movimiento segmentario con la movilidad registrada mediante resonancia magnética durante el test. Encontraron una pobre correlación entre los hallazgos del test de movilidad segmentaria y la movilidad registrada mediante la resonancia, el test no era válido. En resumen, el test resulto ser fiable para detectar hipomovilidades que no se relacionaban con la movilidad vertebral.

En cuanto a la articulación sacro-ilíaca, son varios los estudios que han examinado los test sacro-ilíacos de palpación de posición y/o movimiento de dicha articulación, y que han reportado su pobre fiabilidad y validez (9).

¿Causan las Lesiones Osteopáticas/Hipomovilidades patología/dolor?

En 1965, Austin Bradford Hill resumió los criterios epidemiológicos de causalidad, es decir, los criterios que deberían tenerse en cuenta para sugerir que “A” causa “B” (cuantos más criterios se cumplan más probable que la relación causal exista). Estos criterios, a día de hoy conocidos como “Criterios de Hill”, son los siguientes (16):

  • Fuerza de asociación: Tamaño del riesgo medido con los tests apropiados.
  • Consistencia: La asociación es consistente cuando los resultados son replicados en diferentes situaciones usando diferentes métodos.
  • Especificidad: Cuando una sola causa produce un efecto específico.
  • Secuencia temporal: La exposición (causa) precede siempre al resultado (efecto).
  • Gradiente biológico (dosis-respuesta): Un incremento en el nivel de exposición (en cantidad y/o tiempo) incrementa el riesgo.
  • Evidencia experimental: La condición puede ser alterada (prevenida o mejorada) con regímenes experimentales apropiados.
  • Plausibilidad biológica: La asociación concuerda con el entendimiento actualmente aceptado sobre los procesos patobiológicos.
  • Coherencia: La asociación debería ser comparable con las teorías y conocimientos existentes.
  • Analogía: El hallazgo de asociaciones análogas entre factores similares y enfermedades similares.

En el año 2009, Mirtz et al. (16) realizaron una revisión de la literatura para ver si la Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) cumplía los Criterios de Causalidad de Hill. En la siguiente tabla se resumen sus resultados:

tabla hill

Es decir, los autores encontraron que el concepto de Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) no cumple ninguno de los criterios de causalidad, concluyendo lo siguiente:

“Ésta falta de soporte de evidencia sugiere que el concepto de Subluxación Quiropráctica no tiene una aplicabilidad clínica válida” (16).

Si A, entonces B. No B. Por lo tanto, no A.

Si el concepto de Lesión Osteopática es cierto, entonces deberían cumplirse los siguientes supuestos:

  • Las manipulaciones alteran la posición de la vertebra manipulada.
  • Las manipulaciones/movilizaciones específicas orientadas a manipular/movilizar una vértebra diagnosticada con una Lesión Osteopática son más efectivas que las llevadas a cabo sin valorar, seleccionando el nivel a manipular y/o técnica al azar.

En el año 2002, Cramer et al. (17) realizaron un estudio en el que midieron (mediante MRI) y compararon la separación de las carillas articulares cigapofisarias de las vertebras lumbares en cuatro situaciones distintas:

tabla cramer

Encontraron que el grupo 3 presentaba una mayor separación entre las carillas articulares que el resto de grupos. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre el grupo 2 y el grupo 4. Es decir, tras una manipulación solo se produce un movimiento vertebral transitorio, si manipulamos y volvemos a posición supino, no hay diferencias en la separación entre las carillas articulares en comparación con un grupo sin manipular, la posición vertebral no varía (17).

En el año 2013, Cramer et al. (18) realizaron otra investigación similar a la anterior. En este caso, estudiaron el efecto de una manipulación lumbar (midiendo la separación de las carillas articulares) en sujetos con dolor lumbar tras 2 semanas de tratamiento. Los resultados fueron similares al estudio del año 2002, tras dos semanas de tratamiento con manipulación lumbar, la posición de las vertebras no varió.

A continuación muestro las imágenes de MRI de las vertebras lumbares de los protocolos 2 y 4. A la izquierda en la posición inicial y a la derecha en la segunda posición. No diré al lector a que protocolo pertenece cada imagen, lo dejo a su criterio.

vertebras cramer

Estos resultados también se han encontrado a nivel de la articulación sacro-ilíaca.  En el año 1998, Tullberg et al. (19) realizaron un estudio con Roentgen Stereophotogrammetric Analysis para comprobar si la posición del sacro con respecto al ilíaco cambiaba tras una manipulación sacro-ilíaca. No encontraron que la manipulación modificase la posición del sacro con respecto al ilíaco.

Manipulación específica vs inespecífica:

En el año 2000, Schalkwyk et al. (20) compararon en sujetos con dolor de cuello el efecto de una manipulación cervical en rotación con una manipulación cervical lateral, asignadas al azar. No encontraron diferencias entre ambos grupos tras 10 sesiones de tratamiento ni en el seguimiento al mes.

En el año 2003, Haas et al. (21) compararon el efecto de una manipulación cervical dirigida al segmento evaluado como “hipomóvil” con el efecto de una manipulación cervical en un segmento elegido al azar. No obtuvieron diferencias estadísticamente significativas o clínicamente relevantes entre ambos grupos.

En el año 2003, Chiradejnant et al. (22) compararon el efecto de un tratamiento específico basado en la evaluación del paciente (nivel vertebral, tipo de técnica y forma de aplicarla) con el efecto de un tratamiento elegido al azar. No obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2013, Fernando de Oliveira et al. (23) compararon, en sujetos con dolor lumbar crónico, el efecto inmediato de una manipulación lumbar específica (basada en el examen físico) en comparación con una manipulación torácica para la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presión. No encontraron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2014, Casanova-Méndez et al. (24) compararon el efecto de dos técnicas de manipulación torácica en pacientes con dolor mecánico crónico de cuello. No obtuvieron diferencias entre las técnicas. Concluyen que sus resultados parecen reforzar el entendimiento de la manipulación espinal como una técnica no-específica que actúa en el sistema modulador del dolor.

Finalmente, en el año 2005, Kent et al. (25) realizaron un meta-análisis en el que se comparó la efectividad de técnicas de manipulación/movilización específicas con técnicas no específicas (escogidas sin valorar al paciente). En aproximadamente 2/3 de los ECA’s incluidos las técnicas realizadas fueron específicas. Sin embargo, no hubo diferencias a favor de estos estudios. La elección de una técnica específica para el tratamiento del dolor lumbar no parece producir mejores efectos.

Por tanto, siguiendo el modus tollendo tollens:

Si A, entonces B.

No B.

Por lo tanto, no A.

Podemos concluir que el concepto de Lesión Osteopática no es cierto.

Pero… ¿funcionan las manipulaciones/movilizaciones?

La respuesta es sí. Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis lo corroboran, como por ejemplo la Revisión Cochrane llevada a cabo por Gross et al. (26) en el año 2015. No obstante, ha de tenerse en cuenta que la terapia manual (donde se incluyen las movilizaciones y/o manipulaciones) solamente producen una pequeña mejoría y a corto plazo, siendo el ejercicio terapéutico el abordaje de mayor efectividad (27). Pero… ¿Por qué funcionan?

En el año 2009, Bialosky et al. (28) propusieron un modelo neurofisiológico para explicar los resultados clínicos de las técnicas de terapia manual, entre las que se incluyen la manipulación vertebral. Su modelo sugiere que, la fuerza mecánica de cualquier técnica de terapia manual, inicia una cascada de respuestas neurofisiológicas, que son las responsables de los resultados clínicos observados, esencialmente alivio del dolor.

modelo bialosky

Se ha visto que los efectos analgésicos producidos por una manipulación se atenúan con antagonistas de receptores noradrenérgicos y se bloquean con antagonistas de receptores serotonérgicos (29). Sin embargo, no se ven alterados con naloxona (30). Además, también se ha visto que los sujetos no muestran tolerancia tras aplicaciones repetidas con estas técnicas (31).

Hacia donde parecen converger todas las investigaciones es a que las manipulaciones y/o movilizaciones producen una analgesia mediada principalmente por sustancias endógenas no opiáceas, a través de las vías de modulación descendente del dolor (29).

Los riesgos de la manipulación cervical

La manipulación cervical ha adquirido especial interés, en comparación con las manipulaciones llevadas a cabo en otros segmentos vertebrales, debido a los riesgos que conlleva.

La afectación de la arteria vertebral constituye la lesión más severa que puede darse tras una manipulación cervical. Dicha arteria se tensa/estresa notoriamente en movimientos de rotación contralateral y en extensión. En una persona sana, la arteria vertebral tiene capacidad suficiente para adaptarse a dichos movimientos y estos no tienen por qué ser lesivos. No obstante, en una manipulación cervical, donde normalmente se introducen ambos parámetros, se inducen movimientos de alta velocidad, que a pesar de ser de corto recorrido, se realizan al final del rango de movimiento disponible, pudiendo lesionar dicha arteria, con mayor probabilidad en un sujeto que presente alguna afectación previa de la misma (32).

arteria vertebral

Actualmente hay numerosos reportes de afectaciones de la arteria vertebral, incluyendo casos de ictus, paraplejias y hasta muerte tras manipulaciones cervicales (33). No obstante, no se disponen de datos suficientes que nos permitan hacer un cálculo de la incidencia de lesiones producidas tras una manipulación cervical. Hay que tener en cuenta que muchas de las investigaciones donde se realizan técnicas de manipulación cervical no son rigurosas en cuanto a la descripción y el control de los posibles efectos adversos (34).

Por otro lado, actualmente no se cuenta con métodos de diagnóstico clínico fiables para determinar el riesgo de lesión de la arteria vertebral tras una manipulación cervical (35 y 36). De modo que no podemos predecir cuándo podría producirse una lesión de la misma en nuestras clínicas.

Teniendo en cuenta estos datos, hemos de valorar la relación riesgo-efectividad. Actualmente no existe una necesidad terapéutica que justifique el uso de una manipulación cervical, ya que no hay disfunciones de NSR, ERS y/o FRS que deban ser corregidas. Por ello, debemos valorar si tenemos a nuestro alcance otras técnicas que produzcan los mismos beneficios que una manipulación cervical sin la presencia de los riesgos que presenta. En el año 2010, Gross et a. (37) publicaron una revisión Cochrane donde concluían que las manipulaciones cervicales tienen la misma efectividad que las movilizaciones cervicales. Dicha revisión fue actualizada en el año 2015 (26), llegando a las mismas conclusiones. Por tanto, tenemos otra técnica, la movilización cervical, que presenta la misma efectividad que la manipulación sin los riesgos asociados a esta.

No hay motivos para seguir manteniendo en uso una técnica que ha demostrado poder producir efectos adversos graves para la salud de las personas y no ha demostrado ser más eficaz que otros procedimientos más seguros.

Conclusión

Me gustaría finalizar la entrada citando a Rafael Álvarez Cáceres, en su libro Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud:

“Hay algo mucho peor que tardar un poco más en incorporar al campo de conocimiento un nuevo dato, y es la cantidad de conocimientos considerados como ciertos de forma precipitada y que producen un ruido de fondo cada vez más grande”

Dejemos de producir más ruido.

Bibliografía

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  2. Legaspi O, Edmond SL. Does the evidence support the existence of lumbar spine coupled motion? A critical review of the literatura. J Orthop Sports Phys Ther. 2007; 37(4): 169-178.
  3. Sizer PS Jr, Brismée JM, Cook C. Coupling behavior of the thoracic spine: a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2007; 30(5): 390-9.
  4. Cook C, Hegedus E, Showalter C, Sizes PS Jr. Coupling behavior of the cervical spine: a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2006; 29(7): 570-5.
  5. Bogduk et al. Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000; 15(9): 633-48.
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  9. Goode A, Hegedus EJ, Sizer P, Brismee JM, Linberg A, Cook A. Three-dimensional movements of the sacroiliac joint: A systematic review of the literatura and assessment of clinical utility. J Man Manip Ther. 2008; 16(1): 25-38.
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  18. Cramer GD, Cambron J, Cantu JA, Dexheimer JM, Pocius JD, Gregerson D, et al. Magnetic resonance imaging zygapophyseal joint space changes (gapping) in low back pain patients following spinal manipulation and side-posture positioning: a randomized controlled mechanisms trial with blinding. J Manipulative Physiol Ther. 2013; 36(4): 203-17.
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Fisioterapia Borras #6 – Osteopatía Visceral

La Osteopatía Visceral es una de las tres partes de la Osteopatía. Para saber más sobre las otras dos partes puedes visitar los siguientes enlaces:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio, donde se hace un resumen de todas ellas:

jean-pierre-barral

Jean-Pierre Barral, un Fisioterapeuta y Osteópata es probablemente el impulsor de la Osteopatía Visceral. Esta parte de la Osteopatía se basa en que alteraciones en la posición y/o movimiento de las vísceras son la causa de dolor en distintas zonas del cuerpo y/o de una amplia gama de trastornos. Llevado al extremo, todos los problemas musculoesqueléticos tienen un origen o estarían influenciados por una disfunción visceral.

“Es imposible tratar el sistema musculoesquelético sin tratar las vísceras” (1)

Un ejemplo típico es el origen hepático del dolor de hombro derecho.

dolor hombro higado

Fisiología del Dolor Visceral

Las vísceras pueden dar dolor local y referido, no obstante, hay que tener en cuenta algunas peculiaridades de este tipo de dolor (2):

  • No se produce en todas las vísceras (ej. Hígado no es sensible al dolor, lo que da dolor es la cápsula de Glisson que lo envuelve).
  • No siempre se asocia a una lesión de la víscera. Por ejemplo, cortar el intestino no produce dolor y estirar la vejiga (sin lesión) si lo produce.
  • Es difuso, pobremente localizado y referido a otras localizaciones.
  • Se asocia con reflejos motores y autonómicos, como náuseas y diaforesis en el caso de una angina de pecho, o aumento tensión en la musculatura lumbar en un cólico renal.

El dolor visceral se genera principalmente por inflamación, hipoxia y/o distensión en el caso de vísceras huecas como por ejemplo la vejiga (2 y 3).

En cuanto al dolor referido de origen visceral, este se debe al contacto que existe entre nociceptores somáticos y viscerales a nivel de las Láminas de Rexed I y IV, de modo que la información nociceptiva somática y visceral se mezcla a nivel medular, produciendo esos dolores referidos (2 y 4).

vias dolor visceral
Convergencia Somatovisceral.  Modificado de Derbyshire S, 2003 (5).

Me gustaría pedir al lector que cierre los ojos un instante e intente sentir en qué posición están sus pies, sus manos, sus rodillas…Ahora me gustaría pedirle que repitiera el mismo proceso pero intentando sentir en qué posición están su hígado, sus riñones, su vejiga…En efecto, las vísceras no presentan mecanorreceptores que nos informen de su posición. Es por ello que no hay plausibilidad biológica con respecto al modelo de “mal-posición” visceral como causa de dolor.

red flag

Por tanto, si podemos encontrar personas que presentan dolores referidos de origen visceral (ej. dolor de hombro izquierdo por infarto de miocardio), no obstante, si sospechamos estar ante uno de estos casos, la acción que debemos realizar es derivar al especialista correspondiente, ya que desde la Fisioterapia no tratamos éstas patologías viscerales.

red flag

Efectividad de la Osteopatía Visceral

Se han realizados varios estudios con el fin de ver si la Osteopatía Visceral es efectiva. Un aspecto con el que debemos tener cuidado, en cuanto a los ensayos clínicos aleatorizados, es las inferencias que realizamos en base a sus resultados.

Pongamos como ejemplo la manipulación vertebral. Existen numerosas investigaciones que nos dicen que es un método efectivo a corto plazo en el alivio del dolor (6). Que dicha intervención haya demostrado ser efectiva no significa que la explicación dada sobre su efectividad sea la acertada (no, no se “recolocan” las vertebras).

Con la Osteopatía Visceral pasa lo mismo. Tal y como comento en la entrada sobre Osteopatía Estructural, las técnicas de terapia manual producen una serie de efectos neurofisiológicos que son los que explican su efectividad. Las técnicas de Osteopatía Visceral no dejan de ser técnicas de terapia manual, es imposible realizarlas sin estimular multitud de tejidos que no son viscerales, de modo que esos mismos efectos neurofisiológicos están presentes.

Algo que podría ser interesante en este punto es la realización de estudios donde se compare un tratamiento mediante Osteopatía Visceral seleccionado por el terapeuta con uno seleccionado al azar o con una simulación (tratamiento de osteopatía visceral placebo). Solo he podido encontrar tres estudios con estas características, todos de metodología cuestionable.

El primero es el estudio piloto realizado por Florance et al. (7) en el año 2012. Compararon un tratamiento con Osteopatía Visceral  y uno placebo, donde solo se aplicaba masaje suave, en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. Solamente realizaron dos sesiones de tratamiento con una semana de diferencia, midiendo los resultados justo al finalizar el tratamiento y al día 28 de comenzar el estudio. Encontraron diferencias a favor del grupo experimental en la primera medición, pero no hubo ninguna diferencia en el día 28 en el IBS Severity Score.

El segundo es el de Attali et al. (8) del año 2013. En este caso se trataba de un estudio con diseño cruzado que comparaba la Osteopatía Visceral con un placebo (masaje abdominal superficial) en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. No encontraron diferencias en la mejoría del dolor abdominal entre ambos procedimientos.

Finalmente, el último estudio es el llevado a cabo por Panagopoulos et al. (9), en el 2015, en sujetos con dolor lumbar. De los tres mencionados, este es el que mejor calidad presenta, lo cual no significa que esta sea buena. Los autores del estudio afirman que este es el primer ECA realizado sobre Osteopatía Visceral en dolor lumbar. En el estudio compararon la Osteopatía Visceral con un grupo placebo (toques ligeros en abdomen), ambos grupos recibieron además tratamiento mediante terapia manual y ejercicios. Su variable principal fue la intensidad del dolor a las 6 semanas, ya que es donde según ellos la intervención experimental debería tener su mayor efecto. En dicho momento, la diferencia de mejoría en la intensidad del dolor entre el grupo control y el grupo experimental fue de 0.12 en una escala que va del 0 (nada de dolor) al 10 (peor dolor imaginable). Es decir:

“No encontraron que la Osteopatía Visceral produjera mayores beneficios que el placebo en el momento de supuesta máxima efectividad”

Por otro lado, tampoco encontraron ninguna diferencia en cuanto al grado de discapacidad y funcionalidad de los pacientes.

Conclusión

Me gustaría terminar la entrada citando nuevamente a Hartman y Flynn, cuyas conclusiones sobre la Osteopatía Craneosacra pueden extrapolarse aquí también:

“Until outcome studies show that these techniques produce a direct and positive clinical effect, they should be dropped from all academic curricula; insurance companies should stop paying for them; and patients should invest their time, money, and health elsewhere”. – Hartman SE (10).

“The challenge is clear: prove that it works, or move on”. – Flynn TW (11)

Bibliografía

  1. Tratado de Osteopatía Visceral y Medicina Interna. Sistema digestivo. Tomo II.
  2. Cervero F, Laird JM. Visceral Pain. Lancet. 1999; 353(9170): 2145-8.
  3. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: vagal and splanchnic afferent. Gut. 2002; 51 Suppl 1: i2-5.
  4. Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res. 2004; 53 Suppl 1: S125-30.
  5. Derbyshire SWG. Visceral afferent pathways and functional brain imaging. TheScientificWorldJOURNAL. 2003; 3(1): 1065-1080.
  6. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS One. 2017; 12(6): e0178621.
  7. Florance BM, Frin G, Dainese R, Nébot-Vivinus MH, Marine Barjoan E, Marjoux S, et al. Osteopathy improves the severity of irritable bowel síndrome: a pilot randomized sham-controlled study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24(8): 944-9.
  8. Attali TV, Bouchoucha M, Benamouziq R. Treatment of refractory irritable bowel síndrome with visceral osteopathy: short-term and long-term results of a randomized trial. J Dig Dis. 2013; 14(12): 654-61.
  9. Panagopoulos J, Hancock MJ, Ferreira P, Hush J, Petocz P. Does the addition of visceral manipulation alter the outcomes for patients with low back pain? A randomized placebo controlled trial. Eur J Pain. 2015; 19(7): 899-907.
  10. Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropr Osteopat. 2006; 14: 10.
  11. Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and profesional responsibility. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 834-6.

Fisioterapia Borras #4 – RPG

La Reeducación Postural Global (RPG) fue creada en 1980 por Philippe Souchard, un Fisioterapeuta francés. A España llegó unos años después, en 1986.

philippe-souchard

La RPG se basa en el concepto de globalidad del cuerpo, cada una de nuestras partes del cuerpo está conectada con el resto a través de cadenas musculares y del tejido fascial. Según la RPG, cuando tenemos una lesión, si esta no se cura adecuadamente, se irán produciendo compensaciones posturales con el fin de evitar el dolor, de modo que posteriormente podemos acabar desarrollando dolor en otra parte del cuerpo debido a dichas compensaciones. El objetivo de la RPG es poner en tensión las cadenas musculares y los tejidos fasciales mediante posturas, con el fin de ir corrigiendo las compensaciones para llegar a la “causa real” de la patología, es decir, su objetivo es corregir la postura de una manera global.

rana al suelo rpg
Ejemplo de postura de tratamiento con RPG

En busca de la “causa real”

La RPG no es la primera, ni será la última, pseudoterapia orientada a buscar la “causa real” de los problemas del paciente. Todas prometen lo mismo, solo con ellas podremos llegar a la “causa real” del problema, curiosamente, cada una ofrece una “causa real” distinta…

¿Cómo se establece una asociación causal entre A y B?

Observe el lector el siguiente gráfico detenidamente:

nicolas cage y ahogamientos piscinas

El gráfico muestra una notoria asociación entre el número de ahogamientos en piscinas y el número de apariciones de Nicolas Cage en películas. ¿Establecemos entonces que los ahogamientos son causados porque Nicolas Cage sale en películas? Entonces… ¿Por qué si nos viene un paciente con dolor lumbar y una alteración postural, establecemos que dicha alteración de la postura es la causa de su dolor? Aquí reside el primer aspecto a tener muy en cuenta, correlación no implica causalidad. No obstante, si se puede afirmar que si A y B no muestran correlación, entonces no pueden presentar una asociación causal. Es decir, la asociación es un criterio necesario pero no suficiente para establecer causalidad. Cuando vemos que existe una asociación entre A y B, esta puede ser:

  • Causal. A causa B.
  • Consecuencial. B causa A.
  • Confusional. Un tercer factor, C, causa A y B.
  • Simples casualidades.

En 1965, Austin Bradford Hill, un estadístico y epidemiólogo inglés, conocido entre otras cosas por evidenciar, junto con Richard Doll, la existencia de una conexión entre fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón, propuso una serie de criterios a tener en cuenta a la hora de determinar una asociación causal, actualmente conocidos como “Criterios de Causalidad de Hill”. Estos criterios son nueve, cuantos más se cumplan, más fuerza adquiere la afirmación de que A causa B (1). En resumen, establecer una asociación causal es una tarea ardua, no podemos establecer causalidades a la ligera.

Hablando sobre probabilidades

“Steve es tímido y retraído, siempre servicial, pero con poco interés por la gente o por el mundo real. De carácter disciplinado y metódico, necesita ordenarlo y organizarlo todo, y tiene obsesión por el detalle”.

Ordene las siguientes opciones de mayor a menor probabilidad:

A) Steve es un agricultor.
B) Steve es un agricultor apasionado por la lectura.
C) Steve es un bibliotecario.

Esta pregunta aparentemente sencilla no lo es tanto. Si C es más o menos probable que A no importa, lo que importa es que B siempre va a ser menos probable que A, ya que es un subconjunto de A. Los diagramas de Venn son esquemas utilizados en la teoría de conjuntos, una rama de las matemáticas que estudia las propiedades y relaciones de los conjuntos. Podemos representar la situación anterior mediante un diagrama de Venn:

diagrama venn 1

¿Ha sido capaz de responder de manera certera? De no ser así, no tiene por qué preocuparse, una gran cantidad de la población no lo hace.

Pero… ¿Por qué sucede esto? ¿Por qué fallamos ante una pregunta tan obvia?

Uno de los muchos descubrimientos que se han hecho desde el campo de la psicología, es que los seres humanos no somos muy buenos con la estadística ni con las probabilidades (2).

En 1979, Daniel Kahneman y Amos Tversky publicaron su Teoría de las Perspectivas (3), un modelo que pretendía explicar cómo tomamos decisiones las personas en situaciones de riesgo. Esta teoría nos dice que, las personas, damos un alto valor decisorio a eventos de baja probabilidad. Un ejemplo es la lotería, la probabilidad de que nos toque es muy baja, sin embargo, gastamos una notoria cantidad de dinero en ella. Esta teoría sirve para explicar un fallo de lógica implícito en la causalidad establecida por la RPG.

Imaginemos que un conjunto (A) es tener un problema a nivel de la cadera y otro conjunto (B) tener un problema a nivel de la rodilla. Entonces, el conjunto de población con un problema a nivel de la cadera ocasionado por un problema de rodilla (A ∩ B) podría representarse así:

diagrama venn 2

El tobillo se relaciona directamente con la rodilla, la rodilla con la cadera y así sucesivamente. En otras palabras, para que un tobillo pueda influir en un problema de cadera, solamente puede hacerlo a través de la rodilla. Por tanto, el conjunto de la población con un problema de cadera (A) a causa de un problema de tobillo (C) seguiría el siguiente esquema (A ∩ B ∩ C ):

diagrama venn 3

Es decir, según nos alejamos de la zona de dolor, la probabilidad de causalidad disminuye. Como en el caso de Steve, los seguidores de RPG están cometiendo un error lógico en su toma de decisiones sobre el establecimiento de la causa del problema del paciente, priman posibles causas de menor probabilidad.

La estructura NO gobierna la función

Como ya he comentado, desde la RPG se establece que la postura es la causa del dolor del paciente y que si no mejoramos esta, no se acabará solucionando el problema. Suelen decir  que “la estructura gobierna la función”.

Se han realizado muchas investigaciones con el objetivo de ver si existe una asociación entre la postura y el dolor. En el dolor lumbar por ejemplo, no parece haber asociación entre la curvatura de la columna lumbar y la presencia de sintomatología (4). También parece haber una pobre asociación entre la cifosis torácica (5) y la posición de la escápula (6) con el dolor de hombro. En general, lo que se ha encontrado es que, la postura presenta un pobre asociación con el dolor, es decir, la misma “alteración” de la postura encuentra en personas con y sin dolor.

Por otro lado, cuando se han realizado intervenciones dirigidas a modificar la postura de los pacientes, tampoco se ha encontrado consistencia en cuanto a que los cambios posturales conseguidos con la terapia se relacionen con la mejoría en dolor y funcionalidad experimentada por los pacientes (4 y 7). En otras palabras, los pacientes mejoraban a expensas de que se produjeran modificaciones en su postura con respecto a antes del tratamiento.

Es decir, a día de hoy no podemos decir que las alteraciones posturales sean causa de dolor, ni que mejorar la misma sea lo que lo mejora. Según nos alejamos, la capacidad de influencia de una región anatómica en la zona sintomatológica disminuye, es decir, un aumento de la cifosis de la columna torácica influye más en la biomecánica del hombro que un aumento del valgo de calcáneo de un pie de ese mismo lado. De modo que si lo primero, que biomecánicamente está más relacionado con la zona de dolor, no ha mostrado relación con el mismo, el segundo tampoco la va a mostrar.

Investigaciones sobre la RPG

En la página web de la Asociación Española de RPG podemos encontrar un listado de todas las investigaciones publicadas sobre la RPG hasta septiembre del 2016.

Un primer vistazo de este listado nos orienta sobre el estado científico actual de la RPG:

publicaciones rpg gráfico

Voy a centrarme en las revisiones, no obstante, antes quiero resaltar que, actualmente, no existe ninguna investigación publicada (a conocimiento del autor) que demuestre que la RPG es superior al placebo.

La primera revisión es la publicada por Vanti et al. (8) en el año 2007. Comenzaré citando las conclusiones de los autores:

“El método RPG ha mostrado ser una técnica de tratamiento efectiva para los problemas musculoesqueléticos, en particular par la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar crónico y agudo y las hernias de disco lumbar”.

¿Pueden sacarse dichas conclusiones con los resultados de la revisión? Los estudios incluidos fueron: 2 ECAs, 2 ensayos controlados no aleatorizados, 3 estudios no controlados y 2 estudios de caso. Además, los 2 ECAs son en realidad uno, en el que primero se publico el seguimiento a corto plazo (4 meses) y después se publico el seguimiento a largo plazo (12 meses). Solo con estos datos ya podemos decir que no, no se pueden sacar dichas conclusiones. Por otro lado, la revisión presenta varias limitaciones, como no haber analizado el riesgo de sesgos de los estudios incluidos. En conclusión, esta revisión aporta poco a favor de la efectividad de la RPG.

La segunda revisión es la de Teodori et al. (9) del año 2011. Incluyeron un total de 13 estudios en su revisión, de los cuales 2 eran revisiones, 3 ECAs, 3 estudios no controlados, 1 estudio de caso y 4 estudios piloto. De las dos revisiones, una era sobre la comparación de distintas formas de estiramiento, no sobre la efectividad de RPG en patologías y la otra era la elaborada por Vanti et al. (8). De los ECAs, solo uno obtuvo resultados a favor de la RPG en comparación con el grupo control. Nuevamente, no se llevó a cabo ningún análisis del riesgo de sesgos de los artículos incluidos.

El tercero es un meta-análisis llevado a cabo por Lomas-Vega et al. (10) en 2017, acerca de la eficacia de la RPG en las patologías espinales. Los autores incluyeron en el meta-análisis 7 ECAs y 4 ensayos controlados no aleatorizados. Obtuvieron que la RPG era superior que sus comparadores control en la mejoría del dolor y discapacidad. Hay varios aspectos de este meta-análisis que merecen ser tenidos en cuenta. En primer lugar, no todos los estudios incluidos eran ECAs. Por otro lado, los estudios fueron realizados en sujetos con dolor de cuello relacionado con articulación témporo-mandibular, dolor de cuello relacionado con discinesia escapular, dolor lumbar crónico y espondilitis anquilosante. Es decir, no eran estudios realizados en sujetos con una misma patología. Los autores concluyen que, este meta-análisis, proporciona evidencia fiable de que la RPG puede ser un método efectivo para tratar patologías espinales.

¿Sacaríamos las mismas conclusiones si analizásemos los estudios de manera individual?

Finalmente, la última revisión encontrada sobre la RPG, realizada por Ferreira et al. (11) en 2016, aporta un poco de luz a esta pregunta. Incluyeron 8 ECAs y 3 ensayos controlados no aleatorizados. Realizaron un análisis del riesgo de sesgos en base a la “Cochrane Collaboration’s Tool”. En general, los estudios presentaban un alto riesgo de sesgos. Los autores concluyen lo siguiente:

  • La RPG es mejor que no tratar.
  • La RPG no es mejor que otros tratamientos.
  • La calidad de la evidencia disponible va de baja a muy baja.
  • Los ensayos futuros deben mejorar su calidad y reducir los sesgos.

Hasta ahora, solo he hablado de estudios que valoran la efectividad de ponerse en una postura de estiramiento global, no la efectividad del método de la RPG. Para valorar la efectividad del método no vale solo con que se obtengan mejorías en dolor y discapacidad, ha de probarse que dichas mejorías se deben a los principios sostenidos por el método. Plantearé varías preguntas para explicar esto:

¿Mejoraría más un paciente que es tratado con RPG si se permite al terapeuta escoger la mejor postura para él, comparado con una postura seleccionada al azar?

¿Mejoraría más un paciente con dolor de hombro con una postura de RPG, que incluya la corrección de las alineaciones de los pies, en comparación con uno en el que la postura de los pies no se modificase?

¿Los pacientes que muestran mejorías en dolor y discapacidad con RPG muestran modificaciones en su postura? ¿Se correlacionan esos cambios en la postura con una mayor/menor mejoría?

Ya he comentado antes el estado actual de las investigaciones con respecto al modelo postural como causa de dolor. No se ha realizado (a conocimiento del autor) ninguna publicación que aporte evidencia de que el método de la RPG sea efectivo.

Conclusión

A día de hoy, no podemos afirmar ni refutar que la RPG, entendida como posturas de estiramiento y no como método, sea efectiva en el abordaje de los problemas musculoesqueléticos, debido a la mala calidad de las publicaciones. No obstante, si al final acaba probándose su eficacia, esta no va a deberse al mecanismo propuesto desde la RPG, al método focalizado en las posturas “anormales” como causa de dolor.

Para establecer si una postura es “anormal” debemos compararla con un estándar de normalidad. Seré breve:

“Dicho estándar no existe, la postura ideal no existe”.

Bibliografía:

  1. Hill AB. The environment and disease: Association or causation? Proc R Soc Med. 1965; 58(5): 295-300.
  2. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio [Libro].
  3. Kahneman D, Tversky A. Prospect Theory: An Analysis of Decision Under Risk. Econometrica. 1979; 47(2): 263-292.
  4. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011; 15(2): 131-8.
  5. Barrett E, O’Keeffe M, O’Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Is thoracic spine posture associated with shoulder pain, range of motion and function? A systematic review. Man Ther. 2016; 26: 38-46.
  6. Ratcliffe E, Pickering S, McLean S, Lewis J. Is there a relationship between subacromial impingement síndrome and scapular orientation? A systematic review. Br J Sports Med. 2014; 48(16): 1251-6.
  7. Bury J, West M, Chamorro-MOriana G, Littlewood C. Effectiveness of scapula-focused approaches in patients with rotator cuff related shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2016; 25: 35-42.
  8. Vanti C, Generali A, Ferrari S, Nava T, Tosarelli D, Pillastrini P. Rééducation Posturale Globale in musculoskeleta diseases: scientific evidence and clinical practice. Reumatismo. 2007; 59(3): 192-201.
  9. Teodori RM, Negri JR, Cruz MC, Marques AP. Global Postural Re-education: a literature review. Rev Bras Fisioter. 2011; 15(3): 185-189.
  10. Lomas-Vega R, Garrido-Jaut MV, Rus A, Del-Pino-Casado R. Effectiveness of Global Postural Re-education for Treatment of Spinal Disorders: A Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2017; 96(2): 124-130.
  11. Ferreira GE, Barreto RG, Robinson CC, Plentz RD, Silva MF. Global Postural Reeducation for patients with Musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J Phys Ther. 2016; 20(3).

 

 

Una cuestión de responsabilidad profesional

Una gran cantidad de personas se crujen habitualmente los dedos de las manos. Si sois una de ellas, seguramente os habrán dicho en algún momento que no debéis hacerlo, pues es malo para vuestras articulaciones. De hecho, el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid publicó el año pasado un video en el que aconsejaba no crujirse los dedos debido a sus efectos perjudiciales:

Vídeo que volvió a compartir recientemente por sus redes sociales:

Pero no es el único organismo oficial de Fisioterapeutas que ha advertido sobre los efectos perjudiciales de crujirse los dedos. En estos últimos días, el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España compartía lo siguiente por su cuenta de Twitter:

En dicha noticia se afirman cosas como que, “casi seguro”, puede existir una relación entre crujirse las manos y la artritis o que, cuando se hace un estudio general, todos los casos coinciden en que las personas que han tenido alguna inflamación o artritis se corresponde con personas que a lo largo de su vida se han chascado los dedos. Se establece que, crujirse de forma ocasional, produce artritis en las articulaciones y que, haciéndolo reiteradamente, se acaba produciendo artrosis, así como que se rompe el equilibrio de los tejidos, produciendo inestabilidad articular.

Personalmente, soy partidario de que los mensajes sobre la salud que damos a la sociedad deben basarse siempre que sea posible en la literatura científica disponible, de modo que echemos un vistazo a ver que nos dice.

¿Qué nos dicen las investigaciones realizadas?

Creo que el primer estudio que merece ser citado es el llevado a cabo por el Dr. Donald Unger (1). Éste célebre doctor, bastante conocido dentro de la Fisioterapia, nos cuenta de la siguiente manera el motivo que le impulsó a realizar su investigación:

“Durante la infancia del autor, varias autoridades de renombre (su madre, varias tías y, después, su madrastra [comunicación personal]) le informaron que crujirse los nudillos le produciría artritis en los dedos. Para testar la agudeza de esta hipótesis, se llevó a cabo el siguiente estudio”

Unger estuvo crujiéndose los dedos de una sola de sus manos durante 50 años al menos 2 veces al día (un total de 36.500 veces), dejando la otra mano sin crujirse como control. Tras 50 años no desarrolló artritis ni registró diferencias con respecto a la mano control. El Dr. Donald Unger fue galardonado por éste estudio con el premio Ig Nobel Medicina en el año 2009.

Prosigamos con las investigaciones. Robert Swezey y Stuard Swezey (2) publicaron en el año 1975 la que es, a conocimiento del autor, la primera investigación sobre las consecuencias de crujirse los nudillos. Analizaron una muestra de 28 sujetos (23 mujeres y 5 hombres) con una edad media de 78,5 años, seleccionados si sabían decir si se habían estado crujiendo los nudillos de manera habitual a lo largo de su vida y, en caso afirmativo, si podían demostrarlo haciéndolo en ese mismo momento. De los 15 sujetos que refirieron haberse crujido los nudillos, solamente uno de ellos presentaba signos de enfermedad degenerativa de la articulación metacarpofalángica mediante radiografía, mientras que en el grupo control fueron 5 sujetos los que mostraron dichos hallazgos de imagen. La conclusión de los autores es que, su estudio no consiguió aportar evidencia de que crujirse los dedos propicie cambios degenerativos en las articulaciones metacarpofalángicas.

En el año 1990, Castellanos y Axelrod (3) estudiaron una muestra de 300 sujetos (214 mujeres y 86 hombres) con una edad media de 35 ± 18 años. Los sujetos que se crujían los dedos presentaban mayor hinchazón de manos y menor fuerza, no obstante, en este grupo había una mayor cantidad de sujetos que fumaban, bebían y realizaban trabajos manuales, en comparación con el grupo que no se crujía. Estos factores de confusión implican que dichas diferencias deban interpretarse con cautela, ya que los autores no realizaron análisis adicionales para controlarlos. Por otro lado, no hubo diferencias entre ambos grupos en la presencia de nódulos de Bouchard o Heberden, Osteoartrosis ni contracturas en las manos. Hay que destacar que los autores no explicaron cómo se registró ninguna de las variables resultado, siendo una potencial fuente de sesgos.

De 1990 damos un salto hasta el 2011, año en el que Deweber et al. (4) analizaron una muestra de 215 sujetos (135 casos y 80 controles; 156 mujeres y 59 hombres) con una edad media de 62 ± 8 años. No obtuvieron que crujirse los nudillos ni el tiempo que esto se llevase haciendo se relacionase con Osteoartritis. Este grupo de investigadores analizaron también por separado las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas proximal y distal, para analizar si la prevalencia de personas que se crujían cada articulación, el tiempo que llevaban haciéndolo y el número de veces que lo hacían por año, se correlacionaban con la presencia de Osteoartritis. Ninguno de los parámetros mostró correlación.

En el año 2017, Yildizgören et al. (5) analizaron una muestra de 70 sujetos (35 se crujían y 35 no; 30 mujeres y 40 hombres; 140 manos analizadas) con una edad media de 23,7 ± 2 años. Midieron el grosor del cartílago de la cabeza del segundo metacarpiano y la fuerza en ambas manos. El grupo que se crujía los nudillos presentaba un mayor grosor del cartílago (0.84 ± 0.09mm lado dominante y 0.85 ± 0.11mm lado no-dominante) en comparación con el grupo que no se crujía (0.79 ± 0.09mm lado dominante y 0.79 ± 0.09mm lado no-dominante). Es decir, el grupo que se crujía presentaba un 6% más de grosor de cartílago que el que no se crujía. Los autores asocian este mayor grosor con un posible edema de cartílago, que reflejase un estadio inicial de Osteoartritis, es decir, plantean una hipótesis. Esta hipótesis ha de ser vista en el conjunto del resto de investigaciones realizadas, que no han encontrado que crujirse los nudillos suponga un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis. Con respecto a la fuerza, no obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

Finalmente, el último estudio encontrado por el autor es el publicado por Boutin et al. (6), también en el 2017. Estos analizaron una muestra de 40 sujetos (30 que se crujían y 10 que no; 17 mujeres y 23 hombres; 400 articulaciones metacarpofalángicas) con unas edades medias de 34.1 ± 10.9 los que se crujían y de 32.7 ± 8.0 los que no se crujían. Evaluaron:

  • QuickDASH Score (Discapacidad).
  • Fuerza.
  • Beighton Score (Laxitud articular general).
  • ROM total activo.
  • ROM total pasivo.
  • ROM activo flexión y extensión.
  • ROM pasivo flexión y extensión.

No encontraron diferencias en el QuickDASH Score, fuerza ni Beinghton Score entre ambos grupos. Estos investigadores miraron también las diferencias inmediatamente después de crujirse los dedos. El grupo que se crujía habitualmente presento mayor ROM total pasivo (diferencia media, 9º; IC 95%, 2.9-15.1º) justo después de la maniobra de crujirse los dedos en comparación con el grupo control, antes de la maniobra no había diferencias. El ROM total activo fue igual en ambos grupos tanto antes como después de crujirse los dedos.

En general, hubo una ganancia de ROM tanto activo como pasivo (flexión, extensión y total) tras crujirse los dedos en el grupo que se los crujían de forma habitual, en comparación con la medición de ese mismo grupo antes de la maniobra. No obstante, esta ganancia era pequeña, variando de 3.6º en el caso del ROM total activo a 7.8º en el caso del ROM total pasivo, cuya relevancia clínica es cuestionable, más aun teniendo en cuenta que dichas diferencias no se encontraban antes de la maniobra en comparación con el grupo que no se crujía de manera habitual, ni después de ésta en el caso del ROM total activo.

Conclusiones

Para poder conocer si un determinado factor incrementa el riesgo de sufrir un determinado proceso, en nuestro caso, Osteoartritis, Osteoartrosis o cambios degenerativos articulares, se puede utilizar el Riesgo Relativo (RR).

El Odds Ratio (OR) es un parámetro estadístico utilizado para valorar si un determinado factor supone un riesgo para el desarrollo de una patología. Si OR>1 es un factor de riesgo, si OR<1 es un factor protector y si OR se aproxima a 1, el factor no se relaciona con la enfermedad. Swezey (2) registraron un OR de 0.114 para cambios degenerativos patológicos, Castellanos (3) de 0.989 para Osteoartrosis y Deweber (4) de 0.694 para Osteoartritis. Es decir, en base a la evidencia disponible podemos afirmar, hasta que se realicen nuevas investigaciones, que:

“Crujirse los dedos no supone un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis, Osteoartrosis y/o cambios degenerativos”

El cuerpo de literatura publicado acerca de los riesgos o efectos perjudiciales de crujirse los nudillos es escaso, y parte de los estudios carecen de una buena metodología, de modo que las conclusiones que se saquen de ellos han de hacerse con cautela. No obstante, lo que sí se puede concluir es que:

“Con las publicaciones en mano, no podemos afirmar que crujirse los dedos sea malo”

Bibliografía

  1. Unger DL. Does knuckle cracking lead to arthritis of the fingers? Arthritis Rheum. 1998; 41(5): 949-50.
  2. Swezey RL, Swezey SE. The consequences of habitual knuckle cracking. West J Med. 1975; 122(5): 377-379.
  3. Castellanos J, Axelrod D. Effect of habitual knuckle cracking on hand function. Ann Rheum Dis. 1990; 49(5): 308-9.
  4. Deweber K, Olszewski M, Ortolano R. Knuckle cracking and hand osteoarthritis. J Am Board Fam Med. 2011; 24(2): 169-74.
  5. Yildizgören MT, Ekiz T, Nizamoqullari S, Turhanoqlu AD, Guler H, Ustun N, et al. Effects of habitual knuckle cracking on metacarpal cartilage thickness and grip strength. Hand Surg Rehabil. 2017; 36(1): 41-43.
  6. Boutin RD, Netto AP, Nakamura D, Bateni C, Szabo RM, Cronan M, et al. “Knuckle Cracking”: Can blinded observers detect changes with physical examination and sonography? Clin Orthop Relat Res. 2017; 475(4): 1265-1271.

 

Fisioterapia Borras #3 – Kinesiotaping

El método Kinesiotaping fue creado en el año 1979 por Kenzo Kase, un Quiropractor nacido en 1942. Lo diseñó con el fin de tener un vendaje que sirviera para facilitar los mecanismos naturales (porque como todos sabemos, lo natural siempre es mejor…) de curación del cuerpo.

kenzo kase

Antes de proseguir hay que tener en cuenta que Kinesiotape hace referencia al vendaje como tal, un vendaje elástico, mientras que Kinesiotaping hace referencia al método de aplicación del Kinesiotape creado por Kenzo Kase.

Facilitación e Inhibición Muscular

Dentro del método de Kinesiotaping se recogen varios principios para la aplicación del vendaje. Uno de estos es la dirección de aplicación.

Según el método, el Kinesiotape puede tener dos efectos contrarios sobre un músculo dependiendo de la dirección de aplicación. Si anclamos el vendaje en el origen del músculo diana y lo vamos pegando hasta llegar a su inserción, entonces el vendaje producirá una facilitación de la función de dicho músculo. Por el contrario, si anclamos el vendaje en la inserción del músculo y lo pegamos hacia el origen, el efecto será de inhibición. También se establece que en la aplicación de Inserción-Origen no debe ponerse tensión adicional a la que trae el vendaje, mientras que en la aplicación de Origen-Inserción sí, aunque la diferencia de efectos entre ambos métodos de aplicación se atribuyen a la dirección.

Cuando un músculo se contrae, la inserción se aproxima al origen, por lo que si anclamos el vendaje en el origen, cuando lo peguemos hasta la inserción, la tensión del vendaje tenderá a aproximar la inserción al origen, como en una contracción.  Esta sería la explicación de porqué funciona el vendaje. A mí personalmente, me surgieron varias dudas cuando escuché esta justificación:

¿Y una contracción excéntrica/isométrica? ¿Y las cadenas cinéticas cerradas? ¿Por qué el mecanismo contrario produce inhibición muscular? ¿Acaso no estiramos músculos alejando inserción y origen? ¿Acaso una contracción muscular no aproxima origen e inserción a menos que uno o ambos se fijen por acción de otras fuerzas?

Me gustaría pedir al lector que, si puede, busque una goma elástica para realizar una pequeña práctica. Primero, me gustaría que cortase la goma a modo que quede con una forma lineal, esta va a ser nuestro “Kinesiotape”.

goma elastica

Ahora quisiera que cogiese un extremo con una mano (derecha, por ejemplo) y después el otro con la otra (izquierda), separe ambas manos una distancia moderada, hasta que la goma se tense un poco. A continuación, suelte la goma y agarre ambos extremos en el orden inverso a la anterior vez, primero la izquierda y luego la derecha, tense la goma de nuevo. Ahora responda a la siguientes preguntas ¿Ha habido diferencias con respecto hacia donde llevaba las manos la tensión de la goma entre la primera y la segunda vez? ¿Notaba la tensión solo en una o en ambas manos? En efecto, no ha habido diferencia ninguna, salvo que el lector haya aplicado mayor tensión a la goma en alguno de los casos, la tensión de la goma tenderá a llevar ambas manos hacia su aproximación. Esto que acaba de hacer el lector es experimentar las diferencias con respecto a la dirección de aplicación del Kinesiotape.

Cuando estiramos la goma, o un vendaje de Kinesiotape, la tensión elástica del mismo tenderá a devolver dicho material a su posición de reposo. Si aplicamos el Kinesiotape de un punto a otro del cuerpo, su tensión elástica va a tirar de ambos puntos y, si estos no ofrecen resistencia al movimiento, acabaran aproximándose, a expensas de la dirección en que se haya aplicado el vendaje. Otra cosa sería si uno de los puntos fuese fijo (ofreciera resistencia al movimiento por encima de la fuerza de tensión elástica del Kinesiotape) y el otro móvil, en ese caso solo se aproximaría el segundo punto hacia el primero, no obstante, tampoco influiría la dirección de aplicación. En conclusión:

direccion aplicacion KT

Llegados a este punto, parece innecesario malgastar tiempo y recursos en estudiar si las afirmaciones de dirección de aplicación de Kenzo son ciertas o no. No existe mecanismo plausible que justifique dichas pretensiones, que van en contra de la Física. Sin embargo, se han realizado varias publicaciones al respecto.

Investigación sobre la dirección de aplicación:

En el año 2016, Cai et al. (1) realizaron un ECA engañoso, es decir, un estudio en el que se engañaba a los participantes sobre el objetivo del estudio con el fin de eliminar los potenciales efectos placebo. Analizaron la fuerza máxima de presión de la mano en 33 (31 ignorantes sobre que era el Kinesiotape) sujetos sanos durante tres condiciones asignadas en un orden aleatorio:

  • Facilitación (Origen-Inserción).
  • Inhibición (Inserción-Origen).
  • Sin Kinesiotape.

No encontraron diferencias ni en la fuerza ni en la actividad electromiográfica de la musculatura epicondílea (donde se aplicaba el Kinesiotape) entre grupos:

emg y fuerza

Un año después, Yoosefinejad et a. (2) estudiaron el efecto de la dirección de aplicación en la excitabilidad de las motoneuronas del gastrocnemio lateral, mediante el ratio del cociente del Reflejo de Hoffman máximo entre la onda M máxima (Hmax/Mmax). No encontraron diferencias entre la aplicación de facilitación y la de inhibición, y tampoco encontraron diferencias intra-grupo:

excitacion motoneuronas

El único estudio (a conocimiento del autor) que ha encontrado diferencias entre la aplicación de facilitación y la de inhibición, es un estudio piloto con una metodología muy pobre (3), de modo que lo más probable es que se deba a sesgos metodológicos y no a la dirección de aplicación (que no es plausible). De hecho, los propios autores concluyen que se necesitan estudios con un mayor tamaño muestral y un grupo placebo para corroborar sus resultados.

“El conjunto de la evidencia publicada no soporta que haya diferencia de efectos según la dirección de aplicación del Kinesiotape”

Circunvoluciones para el alivio del dolor

Otro de los principios del Kinesiotaping es que éste vendaje puede aliviar el dolor al separar la dermis de la epidermis, aumentando el espacio intersticial de modo que se libere de “presión” a los mecanorreceptores, disminuyendo el input nociceptivo. Este efecto es el que producirían las circunvoluciones que vemos a veces en los vendajes de Kinesiotape:

circunvoluciones

En el año 2014, Parreira et al. (4) realizaron un estudio con el objetivo de ver si había diferencias entre la aplicación del Kinesiotape generando circunvoluciones y su aplicación sin generar las mismas en sujetos con dolor lumbar crónico inespecífico. Reclutaron un total de 148 sujetos a los que dividieron en dos grupos (Kinesiotape con y sin circunvoluciones), recibiendo tratamiento con Kinesiotape 2 veces por semana durante cuatro semanas.

No obtuvieron diferencias entre los dos grupos a las 4 ni a las 12 semanas en cuanto a intensidad del dolor ni discapacidad. El mecanismo propuesto para la efectividad de alivio del dolor del Kinesiotape no se sostiene.

Corrección Linfática

Otra de las aplicaciones milagro del Kinesiotaping es su uso de “Corrección Linfática”. En este método de aplicación, el Kinesiotape se corta en varias tiras (4 normalmente) que convergen en un mismo punto, localizado en el nódulo linfático hacia donde se quiere estimular el drenaje.

correccion linfática

Según Kenzo, esta forma de aplicación actúa por un lado, como en el dolor, aumentando el espacio de modo que se facilite el drenaje y por otro, como un “masajeador” que se “activa” con el movimiento de la persona y que guía le edema hacia el nódulo en cuestión.

Como ya se ha comentado, la única evidencia existente del mecanismo de aumento del espacio, lo refuta. En cuanto a la estimulación de guía del edema hacia el nódulo linfático, no existe ningún respaldo científico que avale dicha afirmación.

No obstante… ¿Es efectivo?

A expensas de que los mecanismos propuestos para su efectividad no se sostengan, aun cabe la posibilidad de que el Kinesiotaping sea un método efectivo para todo lo que se propone…o puede que no.

Se han publicado multitud de revisiones acerca de la efectividad del Kinesiotaping en los últimos años, como las de Kalron & Bar-Sela  (5) en el año 2013, Parreira et al. (6) en el 2014, Montalvo et al. (7) en el 2014, y Nelson (8) en 2016. En general, las conclusiones que se pueden sacar de todas ellas en cuanto a su efectividad en dolor y discapacidad son siempre las mismas:

“Cuando comparamos el Kinesiotaping con un placebo o un grupo control, o no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas o, si se han encontrado, estas no eran clínicamente relevantes”

En cuanto a su capacidad para mejorar la ganancia de fuerza muscular, Csapo & Alegre (9) publicaron en el año 2015 un meta-análisis al respecto. Las conclusiones de los autores son claras:

“El uso del Kinesiotape no promueve la ganancia de fuerza muscular en sujetos sanos”

Ese mismo año, Poon et al. (10) realizaron un estudio en el que engañaron a los participantes para suprimir el efecto placebo. Se aseguraron que los participantes no tenían ningún conocimiento sobre que era el Kinesiotape. Les dijeron que iban a probar distintos sensores adhesivos para la medición de la activación muscular del cuádriceps, de modo que no supieran cual era el objetivo real del estudio. No encontraron diferencias entre la aplicación de facilitación del Kinesiotape, un Kinesiotape placebo y la condición sin vendaje. Debido a que el Kinesiotape es muy conocido entre la población, los autores de este estudio sugieren que:

“Todos los efectos registrados previamente con respecto a la efectividad del Kinesiotape como facilitador muscular podrían ser atribuidos al efecto placebo”

Finalmente, en cuanto a su efectividad en el drenaje de edemas, el conjunto de la evidencia no aporta mucha luz a su favor. Los pocos estudios que han demostrado que puede que sea eficaz en la reducción de edemas en comparación con un grupo control han sido realizados en personas con insuficiencia venosa crónica, y no es que tengan una metodología impecable y sean numerosos, además que también los hay que no han encontrado dicha efectividad. Para casos de edema agudo (como en un esguince del tobillo) o linfedemas relacionados con cáncer de mama, el conjunto de la evidencia nos dice que no parece ser una opción de tratamiento recomendable (5 y 11).

“Afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias y, en este caso, no las hay”

La Falacia de las Olimpiadas:

Si el Kinesiotaping no ha demostrado ser apenas efectivo para ningún proceso, ¿Por qué es tan utilizado a día de hoy?

En el año 2008 (Olimpiadas de Beijing), la empresa Kinesio Holding Corporation regaló a los deportistas de 58 delegaciones 50.000 rollos de Kinesiotape. Esta gran labor de marketing propició que el uso del Kinesiotape se disparase. Porque como todos sabemos… “Un millón de moscas atletas no pueden estar equivocados”:

falacia ad populum

Conclusiones:

El Kinesiotape es un vendaje elástico, como tal, no puede ser pseudocientífico, sería como decir que el agua y el azúcar son pseudocientíficos. Lo que es pseudocientífico es el uso del mismo, es decir, el Kinesiotaping, o en el caso del agua, la Homeopatía.

Bibliografía:

  1. Cai C, Au IP, An W, Cheung RT. Facilitatory and inhibitory effects of Kinesio tape: Fact or fad? J Sci Med Sport. 2016; 19(2): 109-12.
  2. Yoosefinejad AK, Motealleh A, Abbasalipur S, Shahroei M, Sobhani S. Can inhibitory and facilitatory kinesiotaping techniques affect motor neuron excitability? A randomized cross-over trial. J Bodyw Mov Ther. 2017; 21(2): 234-239.
  3. Kuo YL, Yueh-Chu H. Effects of the application direction of Kinesio taping on isometric muscle strength of the wrist and fingers of healthy adults-a pilot study. J Phys Ther Sci. 2013; 25(3): 287-291.
  4. Parreira Pdo C, Costa Lda C, Takahashi R, Hespanhol Junior LC, Luz Junior MA, Silva Tm, et al. Kinesio taping to generate skin convolutions is not better than sham taping for people with chronic non-specific low back pain: a randomised trial. J Physiother. 2014; 60(2): 90-96.
  5. Kalron A, Bar-Sela S. A systematic review of the effectiveness of Kinesio Taping—fact or fashion?. Eur J Phys Rehabil Med. 2013; 49(5): 699-709.
  6. Parreira Pdo C, Costa LDa C, Hespanhol LC Jr, Lopes AD, Costa LO. Current evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical practice: a systematic review. J Physiother. 2014; 60(1): 31-9.
  7. Montalvo AM, Cara EL, Myer GD. Effect of Kinesiology taping on pain in individuals with Musculoskeletal injuries: a systematic review and meta-analysis. Phys Sportsmed. 2014; 42(2): 48-57.
  8. Nelson NL. Kinesio taping for chronic low back pain: A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2016; 20(3): 672-81.
  9. Csapo R, Alegre LM. Effects of Kinesio taping on skeletal muscle strength-A meta-analysis of current evidence. J Sci Med Sport. 2015; 18(4): 450-6.
  10. Poon KY, Li SM, Roper MG, Wong MK, Wong O, Cheung RT. Kinesiology tape does not facilitate muscle performance: A deceptive controlled trial. Man Ther. 2015; 20(1); 130-3.
  11. Nunes GS, Vargas VZ, Wageck B, Hauphental DP, da Luz CM, de Noronha M. Kinesio taping does not decrease swelling in acute, lateral ankle sprain of athletes: a randomised trial. J Physiother. 2015; 61(1): 28-33.

 

Fisioterapia Borras #2 – Kinesiología Aplicada

La Kinesiología Aplicada (AK) fue fundada por George J. Goodheart, un quiropractor americano, en el año 1964.

goodheart foto

La KA está descrita como una técnica integradora y holística que utiliza la variación en la fuerza muscular (Test Muscular) como herramienta para detectar los desequilibrios en el sistema de meridianos de la Medicina Tradicional China, implicados en los problemas de salud, en los aspectos estructural, bioquímico, emocional y energético; y reequilibrarlos.

El Test Muscular (MMT)

Toda la KA se basa en el Test Muscular (MMT), usado para la valoración de dichos desequilibrios y capaz de diagnosticar cualquier cosa: alergias, intolerancias alimenticias, localización de la patología, traumas emocionales causantes de la misma…

Los MMT se realizan en las posiciones descritas por Kendall (Músculos: Pruebas, Funciones y Dolor Postural). La diferencia con respecto a un test muscular clásico, en el cual se valora única y exclusivamente la fuerza muscular, es que en el MMT de la KA se valora la respuesta de un músculo ante un estímulo externo con el fin de ver si este produce una respuesta estresante en el sistema. Pueden obtenerse 3 resultados:

  • Respuesta muscular normal:
    • El músculo es capaz de oponerse a un resistencia submaxima durante 3 segundos.
    • Cuando se estimulan los husos neuromusculares del músculo en cuestión (de forma manual) y se aplica de nuevo la resistencia submáxima, éste no es capaz de oponerse a ella durante 3 segundos.
  • Respuesta muscular indicadora de estrés en el sistema*:
    • Músculo débil (1º nivel de estrés). El músculo no es capaz de resistir la aplicación de una resistencia externa submáxima y mantenida durante 3 segundos.
    • Músculo bloqueado (2º nivel de estrés). El músculo resiste la aplicación de una resistencia externa submáxima. Sin embargo, no se debilita tras estimular manualmente los husos neuromusculares.

*Algunos autores solo utilizan el primer nivel de estrés.

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El estímulo externo puede ser estructural, bioquímico, emocional o energético. Cabe destacar que el estímulo externo no tiene que estar en contacto directo con la persona, suelen usarse frascos donde se introducen los materiales a testar, sin que estos entren en contacto con la piel del sujeto.

Dado que la KA se basa en la Medicina Tradicional China, sus practicantes afirman que determinados músculos se relacionan con determinados meridianos, por ejemplo el músculo supraespinoso sería el asociado al meridiano vaso concepción. Estos músculos reflejarían el estado energético de los meridianos, haciendo posible detectar desequilibrios en los mismos.

Estas relaciones de músculos con meridianos podrían hacernos pensar que la utilización del MMT como herramienta diagnóstica es algo complejo, sin embargo, en realidad es muy sencillo. Los practicantes de KA afirman que con un solo músculo (normalmente supraespinoso), al cual llaman músculo indicador, podemos diagnosticar todo, sería algo como:

inscripcion anillo sauron

“Un músculo para gobernarlos a todos. Un músculo para encontrarlos,
un músculo para atraerlos a todos y atarlos en las tinieblas”

Pongamos un ejemplo práctico:

Imaginemos que tenemos dos frascos, en uno metemos veneno de insecto y en el otro un placebo. Es de esperar que, una persona con alergia al veneno de insecto, de una respuesta muscular estresante al sostener el frasco que lo contiene. Por tanto, testamos el músculo supraespinoso y éste da una respuesta normal. Seguidamente, damos a la persona uno de los dos frascos, escogido al azar. El supraespinoso da ahora una respuesta estresante (“débil” o “bloqueado”), abrimos el frasco y, en efecto, este presenta en su interior el veneno de insecto.

En el siguiente enlace se puede observar otro ejemplo de realización del MMT: https://www.youtube.com/watch?v=RgjEA74bYzY

Hasta aquí la parte teórica de explicación de lo que venden los practicantes de la KA, ahora toca…

mago enmascarado 2

¿Qué nos ha dicho la ciencia sobre el MMT?

En el año 2001, Lüdtke et al. (1) llevaron a cabo un estudio para valorar la validez del MMT. Estos investigadores cogieron a 7 sujetos con alergia a veneno de insecto y a 4 experimentados practicantes de KA. Se dispusieron 10 frascos con veneno de insecto en su interior y 10 frascos placebo, de modo que cada sujeto fue testado 20 veces con el MMT según sostenía un frasco elegido al azar. Ni el sujeto ni el evaluador conocían que contenía el frasco que se utilizaba en cada evaluación. Obtuvieron una sensibilidad del 40% y una especificidad del 60%, con un 51,9% de aciertos del MMT sobre el contenido del frasco en el momento de la prueba. A continuación se muestra otro ejemplo de test que presenta las mismas propiedades diagnósticas que el MMT:

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Se han realizado diversas investigaciones con el objetivo de evaluar la validez del MMT, como las de Kenney et al. (2), Staehle et al. (3) y Schwartz et al. (4). Todas ellas concluyen lo mismo:

“La capacidad diagnóstica del MMT no es mayor que la elección por azar”

En el año 2007, Goodheart (creador del método) realizó una revisión junto con Cuthbert, publicada en la revista “Chiropractic & Osteopathy” acerca de la fiabilidad y validez del MMT. Ambos autores concluyen lo siguiente: “El MMT ha demostrado ser una herramienta útil desde el punto de vista clínico” (5).

Ese mismo año, otro grupo de investigadores publicaron una nueva revisión en la misma revista científica “Chiropractic & Osteopathy”. En esta revisión los autores concluyen que la revisión elaborada por Goodheart y Cuthbert contiene errores críticos en los métodos de búsqueda, criterios de inclusión, evaluación de la calidad, definiciones de validez, interpretación de los estudios, síntesis de la literatura, generalización de los resultados y formulación de las conclusiones. El principal error cometido fue que no se distinguió el uso general del MMT para valorar la fuerza muscular de las aplicaciones específicas que distinguen a la técnica de la KA. Finalizan diciendo (6):

“La evidencia hasta la fecha no apoya el uso del MMT para el diagnóstico de enfermedades orgánicas o condiciones pre/subclínicas”

Pero… a mi me han hecho KA y ha funcionado…

Seguro que muchos hemos tenido contacto con la KA y nos han evaluado con el MMT. Para nuestra sorpresa, se nos ha bajado el brazo sin quererlo y se ha vuelto fuerte de nuevo tras sostener, por ejemplo, un supuesto alimento que teníamos en déficit. ¿Cómo es esto posible?

Lo primero que debemos aceptar es que no somos inmunes a la sugestión. Podemos ser engañados como cualquier otra persona, no hay más que acudir a un buen espectáculo de magia para comprobarlo.

Los principales factores implicados en esta ilusión son: la dirección de aplicación de la fuerza y el efecto ideomotor.

Dirección de aplicación de la fuerza:

Hace ya un tiempo desde que salieron al mercado las pulseras Power Balance, cuyos promotores afirmaban que mejoraban la fuerza y el equilibrio. Solían utilizar un procedimiento similar al MMT, para que el comprador observase las diferencias sin y con la pulsera. Sin pulsera se pierde el equilibrio y se aparenta tener menos fuerza, con la pulsera ambos parámetros parecían mejorar.

Esto tiene una explicación sencilla: Física.

monigotes fuerzas

Un cambio en la dirección de las fuerzas puede producir la ilusión de que hemos ganado o perdido fuerza a voluntad del evaluador. En el siguiente video se puede apreciar con mejor detalle:

https://www.facebook.com/MiEntrenadorFinanciero/videos/665611386963307/

Este es un factor crucial en el MMT, los evaluadores, conscientes o no, varían la dirección de aplicación de la fuerza para producir la ilusión de tener una respuesta de “estrés”.

El efecto ideomotor:

El efecto ideomotor es un subtipo de lo que se conocen como efectos priming. Estos efectos lo que vienen a decir es que, una idea prima a otra, es decir, predispone que tengamos la segunda idea. Por ejemplo, si recientemente hemos leído la palabra comer estaremos más predispuestos por un tiempo a completar JA_ON en un determinado sentido.

En el efecto ideomotor, una idea primaría un movimiento. Esto es lo que pasaría en el tan conocido juego de la Ouija, siento decepcionar al lector pero el vaso no se mueve solo, lo mueven quienes tienen puesta la mano sobre él.

Imaginemos esta situación:

“Juan va a ver a un practicante de KA, este le hace el MMT y da una respuesta estresante, seguidamente el practicante le pregunta ¿ha desayunado usted esta mañana? ¿Galletas o algo? Juan contesta que no, entonces el practicante le vuelve a hacer el MMT pidiéndole que sostenga algo con azúcar en la otra mano, para su sorpresa, Juan da una respuesta normal esta vez”.

Esas dos simples preguntas son suficientes para sugestionar a alguien y hacer que de la respuesta que queremos en el MMT.

Todos somos susceptibles a la sugestión, por mucho que pensemos lo contrario, aceptar esto es el primer paso para prevenirnos de ser engañados.

Para evitar estas dos ilusiones, tanto el practicante de KA como el sujeto que está siendo evaluado deben ser cegados.

El cliente MMT siempre tiene la razón:

Conocí hace un tiempo a un mago que decía que era capaz de ver a través de los objetos. Tenía un truco muy bueno, nunca fallaba. Proporcionaba tres cartas a una persona del público y le pedía que mirase las tres y escogiera una. Después le decía que barajase las cartas y las colocase boca abajo en la mesa.

cartas

Llegados a este punto, ni el mago ni el espectador sabían dónde estaba la carta. El mago le pedía entonces que le dijera cual era el número de la carta que había escogido. Después, procedía a señalar una de las tres con el dedo y decir: esta es tu carta, te dije que podía ver a través de los objetos. Ahí finalizaba el truco.

¿Diríais que el mago es capaz de ver a través de los objetos? En mi humilde opinión, falta por hacer algo crucial: dar la vuelta a la carta seleccionada. Si no hacemos esto, nunca podremos saber si el mago ha acertado o no. Esto es lo que se denomina “gold standard”.

Cambiemos ahora al mago por “un practicante de KA” y al espectador del público por “un paciente cualquiera” y en vez de ver a través de los objetos, tenemos “el MMT”.

Los practicantes de KA no utilizan ningún “gold standard” para ver si el MMT es válido, el test siempre funciona. Argumentan que las investigaciones publicadas no prueban que el MMT no sea válido, que lo que sucede es que este test mide los “desequilibrios” que produce un estimulo externo, pero que la respuesta a dicho estímulo no se puede predecir, por ejemplo, que no se puede establecer que una persona con alergia a veneno de insecto vaya a sufrir un “estrés” en su “sistema” ante dicho veneno, a expensas de que sea alérgico al mismo según la medicina y que por tanto, el MMT no tiene por qué dar una respuesta de “estrés”, por lo que según ellos el estudio de Lüdtke et al. (1) no sirve para nada. En otras palabras, la KA viola uno de los principios fundamentales de la ciencia: la refutabilidad. Lo que los practicantes de KA quieren es que aceptemos que dicen la verdad, actuando igual que nuestro mago (sin pruebas ni posibilidad de conseguirlas), es decir, nos están pidiendo un acto de fe, característica de una religión, no de una ciencia.

Conclusión:

“Si queréis desenmascarar al timador, enmascararle”

Bibliografía:

  1. Lüdtke R, Kunz B, Seeber N, Ring J. Test-retest-reliability and validity of the Kinesiology muscle test. Complement Ther Med. 2001; 9(3): 141-5.
  2. Kenney JJ, Clemens R, Forsythe KD. Applied Kinesiology unreliable for assessing nutrient status. J Am Diet Assoc. 1998; 88(6): 698-704.
  3. Staehle HJ, Koch MJ, Pioch T. Double-blind study on materials testing with applied Kinesiology. J Dent Res. 2005; 84(11): 1066-9.
  4. Schwartz SA, Utts J, Spottiswoode SJ, Shade CW, Tully L, Morris WF, Nachman G. A double-blind, randomized study to assess the validity of applied kinesiology (AK) as a diagnostic tool and as a nonlocal proximity effect. Explore (NY). 2014; 10(2): 99-108.
  5. Cuthbert SC, Goodheart GJ. On the reliability and validity of manual muscle testing: a literatura review. Chiropr Osteopat. 2007; 15: 4.
  6. Haas M, Cooperstein R, Peterson D. Disentangling manual muscle testing and applied Kinesiology: critique and reinterpretation of a literature review. Chiropr Osteopat. 2007; 15:11.

Fisioterapia Científica – Presentación

Este es un blog creado para la promoción del pensamiento crítico y de la ciencia dentro de la Fisioterapia.

El autor de este blog está en contra de cualquier concepto pseudocientífico, uno de los objetivos del mismo es realizar críticas a éstos.

Todas las publicaciones del blog representan única y exclusivamente a su autor.

Puedo equivocarme, se acepta cualquier tipo de crítica fundada en la racionalidad. Las ideas están para ser criticadas.

Sobre el autor…

Rubén Fernández Matías. Nacido en Salamanca (1995).

Graduado en Fisioterapia (Universidad de Alcalá de Henares). 2013-2017.

Actualmente: Máster en Fisioterapia Manual del Aparato Locomotor (Universidad de Alcalá de Henares).