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Fisioterapia Borras #5 – Osteopatía Estructural

La Osteopatía fue fundada por Andrew Taylor Still en 1892. Los Osteópatas son conocidos entre la población como los que “crujen la espalda”.

andrew taylor still

Es un pensamiento ampliamente extendido que las técnicas articulares (manipulaciones y/o movilizaciones) pertenecen a la Osteopatía y/o Quiropraxia.

El origen del uso de las técnicas de manipulación articular para la mejora de la salud no se conoce con exactitud, no obstante, si se sabe que es anterior al surgimiento de la Osteopatía y la Quiropraxia.

“La manipulación vertebral para las disfunciones lumbares se describe en los escritos de Hipócrates hace 2000 años”

Las primeras técnicas de manipulación articular con base científica se atribuyen a los directores gimnásticos del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo, fundado en 1813 por Pehr Henrik Ling. Es en el RCIG donde se establece el origen de la Terapia Manual Ortopédica, perteneciente a la Fisioterapia. Por tanto, las manipulaciones vertebrales no son propiedad de la Osteopatía ni la Quiropraxia, ni tampoco de la Terapia Manual Ortopédica y/o Fisioterapia, estás técnicas surgieron mucho antes que dichas disciplinas. La diferencia entre ellas es la explicación sobre su efectividad y la justificación para su aplicación.

La Osteopatía se divide en tres partes:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio donde se hace un resumen de todas ellas:

La Lesión Osteopática

La Lesión Osteopática (en Quiropraxia Subluxación Vertebral) se podría definir como una “mal-posición” tridimensional de un hueso con respecto a otro dentro de una articulación, que no saldría de sus límites fisiológicos, pero que produciría una alteración del organismo, una alteración del estado de salud. Añadir que dicho segmento presentaría lo que denominan una hipomovilidad.

Desde la Osteopatía se realizan una serie de Tests Palpatorios con el fin de diagnosticar dichas Lesiones Osteopáticas, para seleccionar después las técnicas de tratamiento (por ejemplo, manipulaciones vertebrales) orientadas a conseguir su “recolocación” tridimensional para devolver la salud a la persona.

Las Leyes de Fryette

En los años 50, Fryette observo mediante un análisis de movimiento 2D la presencia de un acoplamiento biomecánico en las vertebras de la columna lumbar (1). En base al mismo, estableció dos leyes que son la base del diagnóstico y tratamiento de la Osteopatía a nivel vertebral:

  • Primera Ley o Mecánica Neutra Tipo I: Cuando una vértebra está en posición neutra, si dicha vertebra quiere rotar hacia un lado primero debe inclinarse hacia el lado contrario.
  • Segunda Ley o Mecánica no Neutra Tipo II: Cuando una vértebra está en posición de flexión o extensión, si esa vértebra quiere inclinarse hacia un lado primero ha de rotar hacia ese mismo lado.

En base a estas leyes, las Lesiones Osteopáticas Vertebrales pueden ser 3:

  • NSR: La vertebra se encuentra en posición neutra, inclinada hacia un lado y rotada hacia el contrario.
  • ERS: La vertebra se encuentra en extensión, inclinada y rotada hacia el mismo lado.
  • FRS: La vertebra se encuentra en flexión, inclinada y rodada hacia el mismo lado.

Posteriormente a Fryette se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los acoplamientos biomecánicos de las vertebras de la columna lumbar (1 y 2), torácica (3) y cervical (4).

En el año 2003, Cook (2) realizó una revisión sistemática donde recogió los estudios publicados hasta la fecha que habían investigado los acoplamientos biomecánicos a nivel de la columna lumbar. Los resultados de los distintos estudios realizados muestran que las leyes de Fryette no son inmutables en esta región (Tablas 1 y 2), los acoplamientos descritos por él no reflejan la biomecánica real de las vertebras de la columna lumbar.

tabla 1

tabla 2

Unos años después, en 2007, Legaspi y Edmond (4) realizaron otra revisión similar a la de Cook (1). En el 66% de los sujetos de los estudios incluidos, el patrón de acoplamiento variaba según el nivel espinal (43%) o era inconsistente (23%).

acoplamientos jospt

Con respecto a la columna torácica, Sizer et al. (3) realizaron en el año 2007 una revisión de los estudios que habían analizado el acoplamiento vertebral en esta región. Los resultados son los mismos que en la región lumbar, las leyes descritas por Fryette no se sostienen en esta región vertebral.

Finalmente, Cook et al. (4) realizaron otra revisión en el año 2006 sobre el acoplamiento biomecánico a nivel de la columna cervical. En esta región el patrón de acoplamiento parece ser más consistente que en las zonas lumbar y torácica. No obstante, dicho patrón no se corresponde con el descrito por Fryette (1) y también presenta variaciones.

Hablando de Hipomovilidades

Otra de las formas en que los Osteópatas deciden como aplicar una técnica de manipulación y/o movilización es en base a un análisis de hipomovilidades. En la columna vertebral se utilizan, por ejemplo, tests que consisten en realizar empujes postero-anteriores comparando los distintos segmentos vertebrales con el fin de identificar aquellos hipomóviles (Lesiones Osteopáticas).

Se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los rangos de movilidad de cada segmento vertebral.

En el año 2000, Bogduk y Mercer (5) realizaron una revisión sobre los estudios biomecánicos de la columna cervical. Registraron que existe una gran variabilidad en cuanto a los rangos de movimiento segmentarios de las vertebras a este nivel (Tabla 3).

tabla 3

Estos resultados concuerdan con los de Frobin et al. (2) del año 2002 (Tabla 4), quienes realizaron un estudio biomecánico para determinar el rango de movimiento segmentario de las vertebras cervicales durante la flexo-extensión en sujetos sanos (101 mujeres y 36 hombres).

tabla 4

En cuanto a la columna torácica, Morita et al. (7) registraron también una amplia variabilidad de la movilidad segmentaria entre los distintos niveles vertebrales, obteniendo diferencias entre hombres y mujeres.

Por último, los resultados se mantienen en la columna lumbar. Cook et al. (8) obtuvieron resultados similares a los anteriores autores, cada vertebra tenía una movilidad de flexo-extensión distinta y con una amplia variabilidad inter-sujeto. También encontraron diferencias entre hombres y mujeres.

grafica mov lumbar

En conclusión, el rango de movimiento segmentario varía de una vértebra a otra, esto implica que no podemos diagnosticar hipomovilidades comparando distintos segmentos vertebrales. Por tanto, para ser capaces de diagnosticar una vértebra como hipomóvil, deberíamos haber tenido la posibilidad de palpar la movilidad normal de cada una de las vértebras del cuerpo (24 en total) y recordar la percepción manual de dicha movilidad. No obstante, se han encontrado diferencias entre hombres y mujeres, de modo que deberíamos ser capaces de recordar 48 rangos de normalidad.

Articulación Sacroilíaca

También existen tests destinados a diagnosticar “mal-posiciones” del sacro con respecto al ilíaco e hipomovilidades de dicha articulación.

Las articulaciones sacro-iliacas presentan una función de estabilización, principalmente, permitiendo una muy pequeña cantidad de movimiento como mecanismo de disipación y trasmisión de fuerzas desde la columna hacia la pelvis y miembros inferiores y viceversa.

sacroiliaca

En el año 2008, Goode et al. (9) publicaron una revisión sistemática sobre los estudios biomecánicos que habían medido la cantidad de movimiento de la articulación sacro-ilíaca. Los autores concluyen que el movimiento de dicha articulación se limita a cantidades mínimas de movimiento de rotación y/o traslación, sugiriendo que los tests palpatorios podrían tener una utilidad clínica limitada.

¿Sirven entonces los Tests Palpatorios?

Los estudios de biomecánica de la columna vertebral y articulación sacro-ilíaca ponen en entredicho la capacidad de los tests palpatorios para diagnosticar “mal-posiciones” y/o hipomovilidades.

Algunos investigadores también han estudiado la biomecánica asociada a los tests palpatorios.

En el año 2003, Powers et al. (10) analizaron mediante resonancia magnética dinámica el movimiento segmentario de las vertebras lumbares durante un empuje postero-anterior. Cuando la fuerza era aplicada sobre L3, L4 o L5, los segmentos no-testados adyacentes se movían hacia la extensión. Sin embargo, cuando la fuerza era aplicadas obre L1 y L2 los segmentos caudales se movían hacia la flexión. Fuese cual fuese el nivel del empuje, toda la columna lumbar se movilizaba, no se trataba de un movimiento segmentario aislado:

L3 pa mob

L1 pa mob

Además, la cantidad de movimiento de extensión inducido con un empuje postero-anterior variaba entre los distintos segmentos vertebrales:

varios pa

Estos datos están en sintonía con la amplia variabilidad de movimiento segmentario registrado en los distintos niveles vertebrales. El hecho de que cada empuje no induzca la misma cantidad de movimiento segmentario impide la valoración de una hipomovilidad vertebral mediante la comparación inter-segmento.

En el año 2005, Lee et al. (11) realizaron un estudio similar al anterior pero en la columna cervical. Obtuvieron que al aplicar un empuje postero-anterior a nivel de C5, los segmentos adyacentes superiores se movían hacia la extensión y los inferiores hacia la flexión, resultando en un movimiento global de toda la columna cervical y no de un segmento aislado.

Para que un test tenga utilidad clínica, este ha de ser fiable. Esto es, que si dos evaluadores realizan el test en una misma persona, el test ha de dar el mismo resultado la mayoría de las veces. Del mismo modo que si un mismo evaluador lo realiza en momentos distintos bajo las mismas circunstancias a un mismo sujeto, tiene que obtener los mismos resultados.

Son varías las investigaciones que se han realizado en este sentido, como las de Johansson (12), Potter et al. (13), Landel et al. (14) y la revisión llevada a cabo en el año 2005 por Trijffel et al. (15). En general, la fiabilidad inter-examinador de dichos tests es pobre (15).

Un estudio curioso es el de Landel et al. (14), publicado en el año 2008. Estos evaluaron la fiabilidad inter-examinador para valorar el segmento menos móvil y más móvil en la columna lumbar. Obtuvieron una buena fiabilidad para la valoración del segmento menos móvil y una mala fiabilidad para la valoración del segmento más móvil. También miraron la correlación del test de movimiento segmentario con la movilidad registrada mediante resonancia magnética durante el test. Encontraron una pobre correlación entre los hallazgos del test de movilidad segmentaria y la movilidad registrada mediante la resonancia, el test no era válido. En resumen, el test resulto ser fiable para detectar hipomovilidades que no se relacionaban con la movilidad vertebral.

En cuanto a la articulación sacro-ilíaca, son varios los estudios que han examinado los test sacro-ilíacos de palpación de posición y/o movimiento de dicha articulación, y que han reportado su pobre fiabilidad y validez (9).

¿Causan las Lesiones Osteopáticas/Hipomovilidades patología/dolor?

En 1965, Austin Bradford Hill resumió los criterios epidemiológicos de causalidad, es decir, los criterios que deberían tenerse en cuenta para sugerir que “A” causa “B” (cuantos más criterios se cumplan más probable que la relación causal exista). Estos criterios, a día de hoy conocidos como “Criterios de Hill”, son los siguientes (16):

  • Fuerza de asociación: Tamaño del riesgo medido con los tests apropiados.
  • Consistencia: La asociación es consistente cuando los resultados son replicados en diferentes situaciones usando diferentes métodos.
  • Especificidad: Cuando una sola causa produce un efecto específico.
  • Secuencia temporal: La exposición (causa) precede siempre al resultado (efecto).
  • Gradiente biológico (dosis-respuesta): Un incremento en el nivel de exposición (en cantidad y/o tiempo) incrementa el riesgo.
  • Evidencia experimental: La condición puede ser alterada (prevenida o mejorada) con regímenes experimentales apropiados.
  • Plausibilidad biológica: La asociación concuerda con el entendimiento actualmente aceptado sobre los procesos patobiológicos.
  • Coherencia: La asociación debería ser comparable con las teorías y conocimientos existentes.
  • Analogía: El hallazgo de asociaciones análogas entre factores similares y enfermedades similares.

En el año 2009, Mirtz et al. (16) realizaron una revisión de la literatura para ver si la Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) cumplía los Criterios de Causalidad de Hill. En la siguiente tabla se resumen sus resultados:

tabla hill

Es decir, los autores encontraron que el concepto de Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) no cumple ninguno de los criterios de causalidad, concluyendo lo siguiente:

“Ésta falta de soporte de evidencia sugiere que el concepto de Subluxación Quiropráctica no tiene una aplicabilidad clínica válida” (16).

Si A, entonces B. No B. Por lo tanto, no A.

Si el concepto de Lesión Osteopática es cierto, entonces deberían cumplirse los siguientes supuestos:

  • Las manipulaciones alteran la posición de la vertebra manipulada.
  • Las manipulaciones/movilizaciones específicas orientadas a manipular/movilizar una vértebra diagnosticada con una Lesión Osteopática son más efectivas que las llevadas a cabo sin valorar, seleccionando el nivel a manipular y/o técnica al azar.

En el año 2002, Cramer et al. (17) realizaron un estudio en el que midieron (mediante MRI) y compararon la separación de las carillas articulares cigapofisarias de las vertebras lumbares en cuatro situaciones distintas:

tabla cramer

Encontraron que el grupo 3 presentaba una mayor separación entre las carillas articulares que el resto de grupos. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre el grupo 2 y el grupo 4. Es decir, tras una manipulación solo se produce un movimiento vertebral transitorio, si manipulamos y volvemos a posición supino, no hay diferencias en la separación entre las carillas articulares en comparación con un grupo sin manipular, la posición vertebral no varía (17).

En el año 2013, Cramer et al. (18) realizaron otra investigación similar a la anterior. En este caso, estudiaron el efecto de una manipulación lumbar (midiendo la separación de las carillas articulares) en sujetos con dolor lumbar tras 2 semanas de tratamiento. Los resultados fueron similares al estudio del año 2002, tras dos semanas de tratamiento con manipulación lumbar, la posición de las vertebras no varió.

A continuación muestro las imágenes de MRI de las vertebras lumbares de los protocolos 2 y 4. A la izquierda en la posición inicial y a la derecha en la segunda posición. No diré al lector a que protocolo pertenece cada imagen, lo dejo a su criterio.

vertebras cramer

Estos resultados también se han encontrado a nivel de la articulación sacro-ilíaca.  En el año 1998, Tullberg et al. (19) realizaron un estudio con Roentgen Stereophotogrammetric Analysis para comprobar si la posición del sacro con respecto al ilíaco cambiaba tras una manipulación sacro-ilíaca. No encontraron que la manipulación modificase la posición del sacro con respecto al ilíaco.

Manipulación específica vs inespecífica:

En el año 2000, Schalkwyk et al. (20) compararon en sujetos con dolor de cuello el efecto de una manipulación cervical en rotación con una manipulación cervical lateral, asignadas al azar. No encontraron diferencias entre ambos grupos tras 10 sesiones de tratamiento ni en el seguimiento al mes.

En el año 2003, Haas et al. (21) compararon el efecto de una manipulación cervical dirigida al segmento evaluado como “hipomóvil” con el efecto de una manipulación cervical en un segmento elegido al azar. No obtuvieron diferencias estadísticamente significativas o clínicamente relevantes entre ambos grupos.

En el año 2003, Chiradejnant et al. (22) compararon el efecto de un tratamiento específico basado en la evaluación del paciente (nivel vertebral, tipo de técnica y forma de aplicarla) con el efecto de un tratamiento elegido al azar. No obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2013, Fernando de Oliveira et al. (23) compararon, en sujetos con dolor lumbar crónico, el efecto inmediato de una manipulación lumbar específica (basada en el examen físico) en comparación con una manipulación torácica para la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presión. No encontraron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2014, Casanova-Méndez et al. (24) compararon el efecto de dos técnicas de manipulación torácica en pacientes con dolor mecánico crónico de cuello. No obtuvieron diferencias entre las técnicas. Concluyen que sus resultados parecen reforzar el entendimiento de la manipulación espinal como una técnica no-específica que actúa en el sistema modulador del dolor.

Finalmente, en el año 2005, Kent et al. (25) realizaron un meta-análisis en el que se comparó la efectividad de técnicas de manipulación/movilización específicas con técnicas no específicas (escogidas sin valorar al paciente). En aproximadamente 2/3 de los ECA’s incluidos las técnicas realizadas fueron específicas. Sin embargo, no hubo diferencias a favor de estos estudios. La elección de una técnica específica para el tratamiento del dolor lumbar no parece producir mejores efectos.

Por tanto, siguiendo el modus tollendo tollens:

Si A, entonces B.

No B.

Por lo tanto, no A.

Podemos concluir que el concepto de Lesión Osteopática no es cierto.

Pero… ¿funcionan las manipulaciones/movilizaciones?

La respuesta es sí. Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis lo corroboran, como por ejemplo la Revisión Cochrane llevada a cabo por Gross et al. (26) en el año 2015. No obstante, ha de tenerse en cuenta que la terapia manual (donde se incluyen las movilizaciones y/o manipulaciones) solamente producen una pequeña mejoría y a corto plazo, siendo el ejercicio terapéutico el abordaje de mayor efectividad (27). Pero… ¿Por qué funcionan?

En el año 2009, Bialosky et al. (28) propusieron un modelo neurofisiológico para explicar los resultados clínicos de las técnicas de terapia manual, entre las que se incluyen la manipulación vertebral. Su modelo sugiere que, la fuerza mecánica de cualquier técnica de terapia manual, inicia una cascada de respuestas neurofisiológicas, que son las responsables de los resultados clínicos observados, esencialmente alivio del dolor.

modelo bialosky

Se ha visto que los efectos analgésicos producidos por una manipulación se atenúan con antagonistas de receptores noradrenérgicos y se bloquean con antagonistas de receptores serotonérgicos (29). Sin embargo, no se ven alterados con naloxona (30). Además, también se ha visto que los sujetos no muestran tolerancia tras aplicaciones repetidas con estas técnicas (31).

Hacia donde parecen converger todas las investigaciones es a que las manipulaciones y/o movilizaciones producen una analgesia mediada principalmente por sustancias endógenas no opiáceas, a través de las vías de modulación descendente del dolor (29).

Los riesgos de la manipulación cervical

La manipulación cervical ha adquirido especial interés, en comparación con las manipulaciones llevadas a cabo en otros segmentos vertebrales, debido a los riesgos que conlleva.

La afectación de la arteria vertebral constituye la lesión más severa que puede darse tras una manipulación cervical. Dicha arteria se tensa/estresa notoriamente en movimientos de rotación contralateral y en extensión. En una persona sana, la arteria vertebral tiene capacidad suficiente para adaptarse a dichos movimientos y estos no tienen por qué ser lesivos. No obstante, en una manipulación cervical, donde normalmente se introducen ambos parámetros, se inducen movimientos de alta velocidad, que a pesar de ser de corto recorrido, se realizan al final del rango de movimiento disponible, pudiendo lesionar dicha arteria, con mayor probabilidad en un sujeto que presente alguna afectación previa de la misma (32).

arteria vertebral

Actualmente hay numerosos reportes de afectaciones de la arteria vertebral, incluyendo casos de ictus, paraplejias y hasta muerte tras manipulaciones cervicales (33). No obstante, no se disponen de datos suficientes que nos permitan hacer un cálculo de la incidencia de lesiones producidas tras una manipulación cervical. Hay que tener en cuenta que muchas de las investigaciones donde se realizan técnicas de manipulación cervical no son rigurosas en cuanto a la descripción y el control de los posibles efectos adversos (34).

Por otro lado, actualmente no se cuenta con métodos de diagnóstico clínico fiables para determinar el riesgo de lesión de la arteria vertebral tras una manipulación cervical (35 y 36). De modo que no podemos predecir cuándo podría producirse una lesión de la misma en nuestras clínicas.

Teniendo en cuenta estos datos, hemos de valorar la relación riesgo-efectividad. Actualmente no existe una necesidad terapéutica que justifique el uso de una manipulación cervical, ya que no hay disfunciones de NSR, ERS y/o FRS que deban ser corregidas. Por ello, debemos valorar si tenemos a nuestro alcance otras técnicas que produzcan los mismos beneficios que una manipulación cervical sin la presencia de los riesgos que presenta. En el año 2010, Gross et a. (37) publicaron una revisión Cochrane donde concluían que las manipulaciones cervicales tienen la misma efectividad que las movilizaciones cervicales. Dicha revisión fue actualizada en el año 2015 (26), llegando a las mismas conclusiones. Por tanto, tenemos otra técnica, la movilización cervical, que presenta la misma efectividad que la manipulación sin los riesgos asociados a esta.

No hay motivos para seguir manteniendo en uso una técnica que ha demostrado poder producir efectos adversos graves para la salud de las personas y no ha demostrado ser más eficaz que otros procedimientos más seguros.

Conclusión

Me gustaría finalizar la entrada citando a Rafael Álvarez Cáceres, en su libro Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud:

“Hay algo mucho peor que tardar un poco más en incorporar al campo de conocimiento un nuevo dato, y es la cantidad de conocimientos considerados como ciertos de forma precipitada y que producen un ruido de fondo cada vez más grande”

Dejemos de producir más ruido.

Bibliografía

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  3. Sizer PS Jr, Brismée JM, Cook C. Coupling behavior of the thoracic spine: a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2007; 30(5): 390-9.
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Full Can o Empty Can. ¿Miedo justificado?

Siempre ha habido abierto un debate sobre que ejercicios son más o menos adecuados para cada región del cuerpo. En cuanto al hombro, uno de estos debates ha sido entre el empty can (lata vacía, pulgar hacia abajo) y el full can (lata llena, pulgar hacia arriba). En general, parece ser que el full can es el ganador, no obstante, pienso que existe un miedo sobrevalorado hacia el empty can, ¿realmente tenemos tantos datos que justifiquen su deshuso?

 

Espacio Subacromial

Uno de los principales motivos por el que se ha considerado poco adecuado el empty can en comparación con el full can es la alteración en el espacio subacromial. Tradicionalmente se ha sostenido que la rotación interna de la articulación glenohumeral produce una disminución del espacio subacromial, evitando que el troquiter se desplace para evitar el choque con el acromion, lo que podría comprometer los tendones del manguito rotador, más concretamente el tendón del supraespinoso, propiciando el denominado Síndrome del Pinzamiento Subacromial (1).

Se han realizado varias investigaciones con el objetivo de cuantificar las variaciones del espacio subacromial en diferentes grados de abducción y con diferentes grados de rotación interna/externa. Parece ser que, con rotación interna, el espacio subacromial es mayor en comparación con posición neutra y rotación externa (2, 3), además, algunas investigaciones no han encontrado diferencia en el espacio subacromial entre el empty can y el full can (4). Por otro lado, parece que en rotación interna, el tendón del supraespinoso se situaría por una zona más vulnerable justo debajo del borde antero-inferior del acromion, mientras que en rotación externa, a pesar de haber menor espacio, este presentaría menor compromiso (2). No obstante, el tendón del supraespinoso también presenta riesgo de compresión según se eleva el brazo con rotación neutra y/o externa, la distancia entre el acromion y dicho tendón disminuye al aumentar la elevación, aunque no parece haber diferencias de compromiso entre sujetos sanos y sujetos son diagnóstico de Síndrome Subacromial (5). Si el posible mayor compromiso con rotación interna es perjudicial es una hipótesis que deberá ser investigada.

Por otro lado, también se ha sugerido que, durante el empty can, se producen unas alteraciones de la cinemática normal de la escápula que contribuirían a la disminución del espacio subacromial, más concretamente, un aumento de la rotación interna e inclinación anterior de la misma (6). Algunos autores también argumentan que, dichas alteraciones de la escápula, se relacionan con una mayor protracción de la misma, que ha mostrado producir una disminución del espacio subacromial y de la fuerza de la musculatura rotadora del hombro, siendo preferible la retracción (1). Hay que tener en cuenta que dichas alteraciones en el espacio subacromial (7) y la fuerza de rotación (8) se han encontrado en posiciones de máxima protracción escapular, que se alejan bastante de las alteraciones de la cinemática encontradas durante el empty can (6). Además, existen ciertas investigaciones donde, a pesar de haberse encontrado mayor inclinación anterior y protracción durante el empty can en comparación con el full can, estas alteraciones no se tradujeron en una disminución del espacio subacromial (4).

Ciertos aspectos han de ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la importancia del espacio subacromial en el empty can. En primer lugar, aunque se han encontrado diferencias entre sujetos diagnosticados de síndrome subacromial y sujetos asintomáticos, estas no son consistentes, existiendo también estudios que no muestran diferencias entre ambos grupos (8, 9). Además, estudios recientes muestran que no existe correlación entre el espacio subacromial y la funcionalidad del hombro y el rango de elevación activo indoloro (11). Tampoco se ha encontrado correlación entre la forma del acromion según la clasificación de Bigliani y la presencia de dolor y/o lesión del manguito rotador en el hombro (12). Por otro lado, intervenciones quirúrgicas dirigidas a aumentar del espacio subacromial, no han mostrado ser mejores que un tratamiento mediante ejercicio terapéutico en sujetos con Síndrome Subacromial (13, 14, 15, 16), así como tampoco prevenir la aparición de futuras roturas del manguito rotador (17, 18).

En segundo lugar, aunque podría ser que las alteraciones de la cinemática escapula durante el empty can propiciasen la aparición de dolor y lesiones a través de una disminución del espacio subacromial, no se ha encontrado que dicha asociación exista, sin haber una relación clara entre la posición y/o movimientos de la escápula y la presencia de dolor (19). Además, ningún test de evaluación de la escápula ha mostrado ser capaz de discriminar entre sujetos con y sin dolor de hombro, entre los que se incluyen mediciones de la antepulsión del mismo, con su respectiva protracción escapular asociada (20, 21). Por otro lado, la mayoría de los estudios que han investigado si la presencia de discinesia escapular se asocia con un mayor riesgo de sufrir dolor y/o lesiones de hombro han fallado en encontrar dicha asociación (22, 23, 24, 25, 26), existiendo solo dos estudios realizados con deportistas de elite que han mostrado que la discinesia es un factor de riesgo (27, 28), además, hay que tener en cuenta que uno de ellos (28) se ha intentado replicar posteriormente, sin haberse encontrado tal asociación (26).

El Músculo Supraespinoso

Otro de los motivos por el que se ha considerado perjudicial el empty can es las implicaciones que tiene a nivel de solicitación del tendón del supraespinoso (1). Son varios los estudios que han evidenciado que el supraespinoso se excita de manera similar durante el empty can y el full can (29, 30, 31). En base a ello,  algunos autores sugieren que, el hecho de que durante el empty can el brazo de momento abductor del músculo supraespinoso sea menor, pero exista la misma activación que durante el full can, hace que el tendón sufra más, siendo un ejercicio menos aconsejable en comparación con el full can (1). Ciertos aspectos han de ser tenidos en mente. En primer lugar, la actividad electromiográfica no es sinónimo de la fuerza generada por un musculo, especialmente durante contracciones concéntricas y excéntricas (32). Por otro lado, tanto en el empty can como en el full can se contraen una amplia variedad de músculos, todos ellos con sus respectivos brazos de momento que variarán a lo largo del recorrido del ejercicio, esta complejidad biomecánica nos dificulta el poder inferir que por el hecho de que un músculo presente menor brazo de momento en una determinada posición en comparación con otra, su tendón sufra más. Los tendones del manguito rotador no son entidades aisladas unas de otras, se fusionan entre sí y con los elementos cápsulo ligamentosos formando una especie de “funda” (12). Además, existe una zona más engrosada que se extiende en sentido antero-posterior, desde el bíceps hasta la región más caudal del infraespinoso, conocida como el “cable” del manguito rotador. Este “cable” parece facilitar la distribución de cargas, actuando como un escudo protector de estrés, los autores del estudio lo asemejan al mecanismo de un puente colgante (33).

cable del manguito

Estas conexiones entre los distintos tejidos son también las que limitan la agudeza diagnóstica de los tests ortopédicos, ya que la carga se distribuye entre todos ellos (12). Resulta por tanto, algo presuntuoso, pensar que el tendón del supraespinoso sufra más simplemente porque dicho músculo presente un menor brazo de momento durante dicho ejercicio.

Por otro lado, se sabe que el músculo supraespinoso presenta una línea de acción primordialmente estabilizadora, es decir, la mayor parte de la fuerza generada por la contracción de dicho músculo producirá una compresión de la cabeza de húmero con respecto a la cavidad glenoidea y no un movimiento de abducción (34). Esta compresión es el principal mecanismo utilizado por el manguito rotador para dotar de estabilidad a la articulación glenohumeral (35). Es posible que esto explique porque no existen alteraciones de la excitación muscular entre el empty can y el full can, a pesar de la disminución del brazo de momento, ya que se seguiría necesitando dicha compresión estabilizadora. Además, el hecho de que la mayor parte de fuerza del supraespinoso vaya dirigida a producir una compresión glenohumeral implica que, las variaciones en el brazo de momento abductor, no tendrían porque producir notorios incrementos en el estrés sufrido por el tendón. Finalmente, hay que remarcar que no solo se ha encontrado una disminución del brazo de momento con rotación interna, también se ha encontrado con rotación externa (36), por lo que una abducción con rotación externa también sería perjudicial según ese criterio. Podría ser que el empty can hiciera sufrir más al tendón del supraespinoso, no obstante, aun no se han realizado estudios que hayan medido esto directamente, por lo que debe permanecer simplemente como hipótesis.

Hablando sobre la naturaleza

Finalmente, siempre nos quedaría el siguiente argumento a favor del full can: “el movimiento de elevación con rotación externa es más natural”. Varios son los estudios que han registrado una rotación externa acoplada al movimiento de elevación del brazo (37, 38, 39), habiendo mayor discrepancia durante la flexión, donde algunos estudios reflejan poca rotación externa (38) o incluso ligera rotación interna (40), mientras que otros han encontrado una rotación externa considerable (37, 39). En lo que parece haber consenso es en que en el plano frontal y escapular hay una rotación externa asociada a la elevación (37, 38, 39). Estudios en vitro han encontrado que se requiere un mínimo, entre 25º-35º, para poder llevar a cabo el movimiento de elevación, sin embargo, no tenemos tales valores de referencia en estudios en vivo (37).

Por tanto, parece ser que para realizar un movimiento de abducción completa en el plano escapular, donde se realizan el empty can y full can, es necesario un movimiento de rotación externa. No obstante, ambos ejercicios nos permiten realizar un movimiento de elevación hasta 90º, sin necesidad de tener que alcanzar los rangos completos para realizarlos.

Conclusión

Las incongruencias encontradas para el mecanismo de lesión propuesto del empty can a través de un pinzamiento subacromial o de aumento del estrés del tendón del supraespinoso, han de hacernos pensar en que, si el empty can es un ejercicio perjudicial para el hombro, actualmente es una hipótesis que deberá ser investigada más a fondo.

Parece ser que existe una rotación externa acoplada al movimiento de elevación del brazo, que nos llevaría a pensar en que el full can es un ejercicio más funcional en la mayoría de personas. Además, no parece haber datos que nos muestren que el empty can ha mostrado producir mejores beneficios. Por ello, desde mi punto de vista, el full can parece ser la opción de primera línea de elección entre ambos ejercicios, no obstante, no pienso que esta sea una regla definitiva. Si un paciente refiere que le gusta más, se siente más cómodo, o refiere una limitación funcional que pudiera verse beneficiada con el empty can, no veo motivo para no utilizarlo.

 

Bibliografía

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Fisioterapia Borras #7 – Método POLD

El Método POLD (Pulsation Oscillation Long Duration) fue creado por Juan López Díaz, un Fisioterapeuta español, en 1990.

mecedora2

Desde la página web, este se propone como un método milagroso que presenta una gran efectividad terapéutica en una amplia batería de problemas musculoesqueléticos y otros que no lo son tanto, como la depresión, la ansiedad o la hipertensión (1).

Recientemente se publicó en La Vanguardia el siguiente titular: “¿Dolor?…. ¡No gracias!”

En el escrito se afirmaba que problemas como hernias discales, ciáticas, artrosis y/o tendinitis son muy comunes y que en muchos de ellos, en más ocasiones de las deseadas, la Fisioterapia Convencional no da una respuesta eficaz y sobre todo duradera o definitiva a estos problemas de salud. Y aquí es donde viene el Método POLD autodenominándose “Fisioterapia Avanzada” a dar la solución milagrosa a dichos problemas, obteniéndose una gran mejoría en la mayoría de los casos a partir de 3-5 sesiones, siendo pocos los pacientes que sobrepasan las 10 para obtener unos resultados estables y duraderos.

“Con el Método POLD un 80% de los pacientes alcanza resultados clínicos eficaces”

Información muy semejante se puede encontrar en un tríptico de su página web:

“El Método POLD ha sido probado científicamente. Las investigaciones realizadas por la Fundación Omphis durante más de 10 años muestran que es totalmente eficaz en el 70% de los casos, y mucho más eficaz que la mayoría de otras formas de tratamiento conservador.

Analicemos todas estas afirmaciones con más detalle…

¿Qué es el Método POLD?

El método se basa en la realización de movilizaciones pasivas oscilatorias de una manera específica denominada “Movilización Resonante Basal” que llevaría al sistema musculoesquelético a una “Plasticidad Somática” que facilitaría la aplicación de movilizaciones analíticas también oscilatorias (2). Podemos ver un ejemplo de abordaje en el siguiente vídeo:

Todo ello surgió a raíz de las observaciones del creador del método de que la oscilación axial realizada en un bebé en decúbito prono producía una relajación del mismo, conciliando el sueño rápidamente.

Dentro de los antecedentes de justificación del método tenemos los siguientes (3 y 4):

  • Se ha comprobado el efecto de las rotaciones vertebrales sobre la relajación en los recién nacidos (Campos, 1994).
  • Se ha comprobado su influencia en el desarrollo neuromuscular en prematuros (Clark et al. 1989).
  • Se ha comprobado su influencia en el nivel de excitabilidad en niños de dos meses de edad (Vrugt & Pederson, 1973).
  • Movimientos rotatorios de baja amplitud recuperan movilidad perdida en 3 ejes espaciales en la columna (Lee, 2001).
  • Efectos positivos de movilizaciones oscilatorias en disminución del dolor inflamatorio articular (Dhondt, 1999).
  • Las oscilaciones rotatorias tienen un efecto en la disminución de la presión intradiscal (Van Deursen DL, 2001; Van Deursen DL, 2001).
  • Movimientos vibratorios usados para la recuperación de fatiga y reducir el tono muscular (Cafarelli, 1990; Issurin, 2005).

Se supone que estos estudios sirven para fundamentar y explicar los efectos observados en clínica con el Método POLD (4). Que las oscilaciones se usen en algunos estudios para algunas cosas y se obtengan algunos resultados no es justificación suficiente para crear un nuevo método terapéutico que lo trate todo.

Que las oscilaciones se usen en algunos estudios para algunas cosas y se obtengan algunos resultados no es justificación suficiente para crear un nuevo método terapéutico que lo trate todo

La oscilación del Método POLD se denomina resonante por seguir los principios físicos de la resonancia. Se supone que un terapeuta POLD es capaz, mediante la aplicación de una oscilación manual sobre un tejido, de detectar la frecuencia interna de resonancia del mismo, con el fin de saber a qué frecuencia deberá realizar posteriormente el abordaje terapéutico. Es decir, cada tejido (con variaciones incluso entre distintas personas) presenta una frecuencia de resonancia, en la que deberá realizarse el tratamiento. Se describen distintos tipos de técnicas (5):

  • Inducción resonante primaria (IRP): Es la oscilación en rotación axial de la columna que se transmite a todo el cuerpo. Sería como la oscilación basal sobre la cual luego se aplican el resto de técnicas. Su objetivo es la inducción de un estado de plasticidad somática. La frecuencia de dicha oscilación suele estar entre 1-2Hz.
  • Inducción refleja resonante (IRR): Son maniobras aplicadas en la piel o tejido subcutáneo que pretenden enviar estímulos a los órganos internos (vía refleja) para modificar sus aspectos metabólicos o neurofisiológicos a distancia.
  • Inducción resonante biomecánica (IRB): Estas maniobras se realizan en tejidos blandos y articulaciones con el fin de tratar de manera local las estructuras sobre las que se aplican.

Los principios del método, hasta donde he podido investigar, carecen de pruebas que los avalen. No hay ningún estudio que demuestre que somos capaces de detectar manualmente la frecuencia de resonancia de un tejido concreto ni del cuerpo humano como un todo, no hay pruebas que demuestren que realizar un tratamiento en dicha frecuencia de resonancia y no a otras produzca mayores mejorías en dicho tejido al que va dirigido la técnica y tampoco hay pruebas de que podamos modificar a nuestro antojo los aspectos metabólicos y/o neurofisiológicos de un órgano concreto mediante oscilaciones a distancia a través de vías reflejas.

En Busca del Arca Perdida

Como ya se ha comentado, desde el Método POLD se establece que el cuerpo humano tiene una frecuencia de resonancia interna de 1-2Hz que es a la que tenemos que realizar la IRP para inducir el estado de plasticidad somática.

“Todos los cuerpos tienen al menos una frecuencia natural de resonancia, de manera que si excitamos un cuerpo a una frecuencia muy similar a su frecuencia de resonancia la amplitud de su vibración aumenta. Esta amplitud va aumentando progresivamente a medida que la fuerza excitadora sigue actuando, hasta poder llegar a producirse efectos como el de la copa que se rompe cuando la soprano mantiene durante mucho tiempo una nota que coincide aproximadamente con la frecuencia de resonancia de esa copa” (sic) (6).

No existe apenas literatura acerca de las frecuencias naturales de resonancia del cuerpo humano, siendo este un tema controvertido, dada la complejidad de su cálculo (6). Existe, por ejemplo, un estudio realizado por la NASA en el que intentaron calcular la frecuencia de resonancia del globo ocular, donde se determinó que es de aproximadamente 18Hz (7). En otro estudio del 2001 se habla de las frecuencias de resonancia del cuerpo humano completo (8). En este estudio se hace una discusión de la frecuencia del cuerpo humano, se dice que algunos estudios más antiguos han datado dicha frecuencia en torno a los 5Hz, pero que estudios más modernos con una metodología distinta la datan en 10Hz. Sin meterme en aspectos de física, que no es mi campo, me remitiré a decir que los autores del estudio resaltan la discrepancia entre unas y otras investigaciones, sin llegar en ningún momento a la conclusión de que podamos afirmar cual es la frecuencia de resonancia del cuerpo humano.

Volviendo nuestro ámbito, existen algunos estudios a tener en consideración en cuento a influencia de la frecuencia en las técnicas de terapia manual. El primero es el de Perry et al. (9) del año 2008. Estos investigadores observaron que una movilización unilateral aplicada sobre la articulación facetaría izquierda de L4/L5 producía una respuesta simpática excitatoria (medida a través de la conductancia de la piel) en el miembro inferior ipsilateral a la movilización. Lo interesante del estudio fue que controlaron la frecuencia de aplicación de la técnica: 2Hz. No obstante, en el año 2016, Piekarz et al. (10) realizaron un estudio en el que compararon una movilización aplicada en L4 a 2Hz y 3Hz. La movilización de 3Hz produjo una mayor respuesta simpática excitatoria que la de 2Hz (medida a través de la conductancia de la piel en miembros inferiores).

En otro estudio del año 1996, Chiu et al. (11) analizaron el efecto de una movilización postero-anterior (PA) aplicada en C5 en la conductancia de la piel de los miembros superiores. Obtuvieron una mayor respuesta simpática excitatoria con una frecuencia de 2Hz que con una de 0.5Hz.

Por otro lado, Willet et al. (12) realizaron otro estudio similar a los anteriores, comparando una movilización PA aplicada sobre L5 a 1Hz, 2Hz y con una presión casi estática. No obstante, este grupo de investigadores midieron el umbral de dolor a la presión (UDP) como variable dependiente. En todos los grupos el UDP se incremento, había mayor tolerancia a la presión, pero no hubo diferencias entre los tres grupos.

Estos son todos los estudios que he podido encontrar con respecto a la influencia de las frecuencias en la terapia manual. Hay que remarcar que todos ellos están hechos con movilizaciones vertebrales ajenas al procedimiento del Método Pold, principalmente midiendo la conductancia de la piel y en sujetos sanos. No he encontrado ningún estudio que evalúe la importancia de la frecuencia de las movilizaciones en la mejoría de dolor y funcionalidad. Lo que parecen sugerir es que movilizar produce una respuesta simpática excitatoria que se incrementa según incrementa la frecuencia de la movilización. No obstante, no nos permiten hacer ninguna generalización de que realizar movilizaciones a una determina frecuencia sea más efectivo que a otras, ni tampoco sirven para justificar el Método Pold, ya que ninguno de ellos relaciona sus resultados con el supuesto de la resonancia interna del cuerpo humano de entre 1-2Hz ni con la IRP o el estado de plasticidad somática.

Indicaciones Terapéuticas

El Método POLD se propone como una terapia con una gran efectividad para multitud de procesos, en la siguiente tabla se muestra un listado de varias de las indicaciones propuestas en la web del método con el respectivo número de publicaciones científicas que las avalan:

Indicación

Número de estudios que la avalan

Hernias y protrusiones discales (13)

1

Sobrecarga muscular de columna (13)

0

Artrosis de columna y extremidades (13)

0

Limitación de la movilidad y rigidez (13)

0
Fibromialgia. Síndrome de fatiga crónica (13)

0

Enfermedades reumáticas (14)

0
Escoliosis (14)

0

Hipercifosis e hiperlordosis (14)

0
Latigazo Cervical (14)

0

Síndrome de dolor miofascial (14)

0
Edemas que necesitan drenaje linfático (14)

0

Problemas respiratorios en niños (14)

0
Cólico del lactante (14)

0

Lesiones musculares (1)

0
Tendinopatías (1)

0

Subluxaciones o incongruencia articular (1)

0
Disfunciones del Líquido Cefalorraquídeo (1)

0

Disfunciones Neuromeníngeas (1)

0

Disfunciones del ritmo craneosacral (1)

0

Hipertensión (1)

0

Depresión (1)

0
Ansiedad (1)

0

Es más, para algunas de ellas incluso se afirma que ha demostrado científicamente que tiene una gran efectividad en hernias y protrusiones discales, ciática, radiculopatías, sobrecarga muscular, artrosis de columna y extremidades, limitación de movilidad y rigidez y Fibromialgia. Veo necesario recordar aquí el término “Carga de la Prueba”.

onus probandi

A continuación se muestra el número exacto de estudios publicados en revistas científicas sobre el Método POLD:

1

El Llanero Solitario

El único estudio publicado sobre la efectividad del Método POLD es un ensayo controlado aleatorizado piloto realizado en pacientes con hernia de disco lumbar (15).

De los 5 investigadores que participaron en la realización del estudio, 4 de ellos trabajaban en la Fundación Omphis, que está ligada al Instituto POLD. Además, uno de ellos era Juan López Díaz, creador del método. Estos datos son relevantes, pues los autores del estudio declararon que no presentaban conflictos de interés. Si bien, la Fundación Omphis es una entidad sin ánimo de lucro, aunque ello no descarta los posibles conflictos de interés (que no han de ser solo económicos).

Leyendo el resumen del artículo nos encontramos con el primer punto a analizar, el estudio presentaba triple ciego. La asignación a los grupos de tratamiento fue oculta, usando sobres opacos para ello. Según fuesen a recibir el tratamiento experimental o el control, los pacientes debían acudir a una u otra clínica, localizadas en ciudades distintas. Los pacientes recibieron una hoja de información sobre el estudio junto con el consentimiento informado. Si recibieron bien dicha información, entonces los sujetos de estudio no estaban enmascarados con respecto al grupo de asignación una vez comenzaron el tratamiento. Es imposible que los sujetos no supieran que el grupo experimental era el del Método POLD. Por otro lado, un evaluador no implicado en otros aspectos del estudio se encargó de medir las variables dependientes, se supone que era un evaluador enmascarado. Las mediciones se realizaron antes y después de cada sesión de tratamiento en cada una de las 9 sesiones. Dado que los tratamientos eran realizados en clínicas distintas y en ciudades distintas, se me hace difícil pensar que dicho evaluador-supervisor estuviera enmascarado. Finalmente, también se afirma que los terapeutas que proporcionaban tratamiento al grupo control y los que lo proporcionaban al grupo experimental estaban enmascarados con respecto a si ese grupo era el control o el experimental. No me andaré con rodeos, esto es mentira, es imposible que los terapeutas estuvieran enmascarados. En resumen, el único que realmente pienso que estaba enmascarado fue el estadístico, esto dista mucho de ser un triple ciego.

Se seleccionaron un total de 30 sujetos, asignándose 15 a cada grupo de tratamiento. Ambos grupos recibieron 9 sesiones de tratamiento (3 por semana) con una duración de unos 45-60 minutos cada una. El grupo control recibió: microondas (15 minutos), TENS (15 minutos), ultrasonidos (10 minutos) y auto-estiramientos de la columna, la cadena posterior de las piernas, el psoas y el cuadrado lumbar. El grupo experimental recibió un protocolo de tratamiento del Método POLD (el mismo para todos). Es decir, comparamos un grupo cuyo tratamiento es de lo que menos efectividad ha demostrado para el abordaje del dolor con un grupo de terapia manual.

El hecho de que el grupo experimental recibiera un tratamiento con terapia manual (en este caso el Método POLD) es importante. Como he mencionado antes, las mediciones se realizaron antes y después de cada sesión de tratamiento, para el análisis final se utilizaron las mediciones antes de la primera sesión y las de después de la última. La terapia manual produce efectos a corto plazo, por ello me pregunto si los beneficios obtenidos comparando esas dos mediciones serían diferentes de los obtenidos comparando cada medición pre-tratamiento con la post-tratamiento, es decir, si hay efecto acumulado o simplemente estamos observando los efectos post-tratamiento de una técnica de terapia manual. Los sujetos no fueron seguidos posteriormente, la última medición realizada a los mismos fue justo después de la última sesión de tratamiento, de modo que no sabemos si esos efectos se mantienen en el tiempo o no una vez cesado el mismo.

La variable dependiente principal fue la intensidad del dolor (EVA) en la zona lumbar, glútea, muslo, pierna y pie. Además, también midieron el rango de movimiento lumbar en flexión e inclinación lateral y la centralización del dolor, es decir, si disminuía la extensión de localización del dolor y se centralizaba solo en la región lumbar. Obtuvieron una diferencia de 3.67 (95%CI=2.40-4.94, p=0.004) a favor del grupo experimental en cuanto a la disminución de la intensidad del dolor en la región lumbar. En general, hubo una mejoría a favor del grupo experimental en todas las variables de medición excepto para las inclinaciones laterales de tronco.

En resumen, tenemos un estudio piloto donde hay sospecha de conflictos de interés, donde no podemos estar seguros de que nadie excepto el estadístico estuviera enmascarado y que compara terapia manual con un tratamiento con apenas efectividad en una medición justo post-tratamiento. Es decir, este estudio no nos permite realizar ninguna de  las afirmaciones hechas a través de su página web.

Para finalizar este apartado me gustaría concluir que, si partimos del supuesto de que el Método POLD representa una entidad única y diferente al resto de técnicas de terapia manual, no hay pruebas consistentes que soporten el uso del Método POLD para ninguna alteración del estado de salud.

NO HAY PRUEBAS CONSISTENTES que soporten el uso del Método POLD para ninguna alteración del estado de salud

El Método POLD desde una Perspectiva Moderna

A pesar de todo lo mencionado anteriormente, actualmente parece que los promotores del método están orientando la explicación del mismo a través de las investigaciones de los efectos neurofisiológicos de la terapia manual (3). Sin embargo, aceptando el paradigma neurofisiológico de la terapia manual se me plantea la siguiente duda:

¿Qué necesidad hay de aprender el Método POLD sabiendo hacer masoterapia (masajes) y movilizaciones articulares, que se aprenden en la formación de grado?

Pues si nos agarramos a dicho paradigma, la explicación de los posibles beneficios obtenidos mediante el Método POLD es la misma que para el resto de técnicas de terapia manual, sin haber diferencias en cuanto a efectividad. Esto hace que el Método POLD pierda esa especificidad que le dotaría de una justificación y necesidad terapéutica, impidiéndole venderse como un método milagroso. Aceptar el paradigma neurofisiológico y la evidencia científica actual de la terapia manual relega el Método POLD a un pequeño tamaño del efecto y efectividad a corto plazo (16).

En resumen, desde una perspectiva moderna, el Método POLD es bastante posible que produzca mejorías en los pacientes con dolor musculoesquelético, mejorías a corto plazo. Sin embargo, eso no quita que no se requieran estudios que confirmen dicha hipótesis y tanto pacientes como fisioterapeutas deberemos valorar si dicho método merece nuestro tiempo y dinero, aunque la decisión final estará guiada por los gustos de cada uno y no por la evidencia científica, ya que no hay ninguna necesidad terapéutica de elegir dicho método.

Conclusión

No necesitamos más técnicas/métodos,
necesitamos más razonamiento

Bibliografía

  1. https://www.pold.es/webs/index/304
  2. https://www.pold.es/webs/index/301
  3. https://www.pold.es/webs/index/305
  4. http://www.tdx.cat/handle/10803/394052
  5. Método POLD. Movilización oscilatoria resonante en el tratamiento del dolor. 2012.
  6. http://www.silviaalonsoperez.com/2014/05/las-frecuencias-del-cuerpo-humano/
  7. http://www.dtic.mil/cgi-bin/GetTRDoc?AD=ADA030476&Location=U2&doc=GetTRDoc.pdf
  8. https://ui.adsabs.harvard.edu/#abs/2001SPIE.4317..469B
  9. Perry J, Green A. An investigation into the effects of a unilaterally applied lumbar mobilisation technique on peripheral sympathetic nervous System activity in the lower limbs. Man Ther. 2008; 13(6): 492-496.
  10. Piekarz V, Perry J. An investigation into the effects of applying a lumbar maitland mobilisation at different frequencies on sympathetic nervous System activity levels in the lower limb. Man Ther. 2016; 23: 83-89.
  11. Chiu TW, Wright A. To compare the effects of different rates of application of a cervical mobilisation technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Man Ther. 1996; 1(4): 198-203.
  12. Willet E, Hebron C, Krouwel O. The initial effects of different rates of lumbar mobilisations on pressure pain thresholds in asymptomatic subjects. Man Ther. 2010; 15(2): 173-178.
  13. https://www.pold.es/webs/index/294
  14. https://www.pold.es/webs/index/313
  15. López-Díaz JV, Arias-Buria JL, López-Gordo S, Oyarzún AP. Effectiveness of continuous vertebral resonant oscillation using the POLD method in the treatment of lumbar disc hernia. A randomized controlled pilot study. Man Ther. 2015; 20(3): 481-6.
  16. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017; 12(6): e0178621.

¿Por qué es Importante la Investigación?

Si nos preguntasen si es importante la investigación muchos diríamos que sí. Si nos preguntasen que es un Ensayo Clínico Aleatorizado muchos sabríamos dar una definición del mismo. Sin embargo, cuando en la carrera me preguntaba porque era importante la investigación no era capaz de elaborar una repuesta bien definida. Pienso que un factor implicado en ello era mi incapacidad para entender realmente por qué es necesario hacer un estudio para conocer de manera más objetiva y fiable el mundo. Con el siguiente ejemplo voy a intentar explicar algunos conceptos al respecto que espero ayuden al lector a entender el porqué de la pregunta.

El Caso del Tirador de Dados

Juan y Lucia son dos amigos que están pasando una tarde tranquila hablando. En un momento dado, Juan le comenta a Lucia que ha estado practicando tirando dados y que es capaz de hacer que salga muy a menudo el número 3, más de lo que saldría por azar al tirar un dado. Sin embargo, Lucia no le cree, ya que piensa que es algo muy difícil de conseguir y que requiere mucha habilidad, una habilidad que según ella Juan no posee. Lucia está estudiando Fisioterapia y justo esa semana acaban de dar un seminario sobre investigación, de modo que Lucia propone a Juan llevar a cabo un pequeño experimento para comprobar si dice la verdad.

Cada uno de ellos plantea una hipótesis:

  • Hipótesis Nula (H0): Es la propuesta por Lucia, de que Juan no es más capaz que cualquier otra persona de tirar un dado y que salga el número 3.
  • Hipótesis Alternativa (H1): Es la propuesta por Juan, de que es capaz de sacar el número 3 más veces que una persona normal.

Error Tipo I

Lucia sabe que el azar es tendencioso y que, aunque elabore un buen experimento, puede acabar obteniendo un resultado a favor de la afirmación de Juan debido a este. Lucia lo piensa detenidamente y llega a la conclusión de que no aceptará más de un 5% (p<0.05) de probabilidades de que el estudio resulte a favor de Juan a causa del azar. Esto es lo que se conoce como error tipo I (alfa), que es la probabilidad de cometer un falso positivo, es decir, de rechazar la hipótesis nula en base a los resultados del estudio, cuando en verdad ésta es cierta.

Si tenemos un dado común, con 6 caras, la probabilidad de que al tirarlo (por azar) salga el número 3 es de 1/6 (0.166). Lucia ha establecido que solo aceptará un 5% (0.05) de probabilidad de cometer un error tipo I, por tanto, si el experimento consistiera en tirar el dado una sola vez nunca podríamos comprobar quien tiene razón ya que, por azar, la probabilidad mínima de que salga el número 3 es de 0.166.

Podemos establecer que, si tiramos un dado, por azar, existen solamente dos posibles resultados de interés en nuestro experimento: que salga el número 3 o que no salga. Esto es lo que se conoce como un Ensayo de Bernoulli.

En nuestro caso, si tiramos varías veces el mismo dado estaríamos realizando varios Ensayos de Bernoulli independientes entre sí. Son independientes porque, el resultado de haber tirado el dado una vez, no afecta a la probabilidad de resultados de tirar el mismo dado la próxima vez, es decir, si tiro un dado y me sale el número 3, la segunda vez que tire el dado la probabilidad de que salga el número 3 seguirá siendo la misma (0.166) que si en la primera tirada no me hubiera salido el número 3. Esta independencia de sucesos puede parecer en determinados casos contra-intuitiva, por ejemplo:

Estáis apostando con un amigo dinero a cara/cruz lanzando una moneda al aire, han salido 17 caras, ¿apostaríais a cara o a cruz? O un ejemplo más extremo, han salido 300 caras y ninguna cruz. Lo cierto es que en ambos casos la probabilidad de que la siguiente vez que lancemos la moneda salga cara es igual a que salga cruz, un 50%. Sin embargo, existe cierta tendencia a pensar que una racha de muchas caras ha de verse seguida por una cruz, esto es lo que se conoce como la Falacia del Jugador.

Un ejemplo de repetición de Ensayos de Bernoulli que no fuesen independientes entre sí sería el siguiente:

Tenemos una caja con 10 bolas negras y 10 bolas rojas. Metemos la mano sin mirar y por azar solo podemos obtener dos resultados: bola roja o bola negra. Es por tanto un Ensayo de Bernoulli. Sin embargo, cuando metemos la primera vez la mano la probabilidad de sacar una bola roja es del 50%, pero cuando hemos sacado dicha bola, la segunda vez que metemos la mano la probabilidad ha cambiado, ahora es solo del 47,3%. Por tanto, los ensayos son dependientes.

Una serie de n Ensayos de Bernoulli que son independientes entre sí, por azar, sigue lo que se conoce como una distribución de probabilidad Binomial. Imaginemos que tenemos una moneda -cara / cruz- (obviemos el resultado de canto) y la tiramos 10 veces, podríamos obtener cualquiera de los siguientes resultados:

  • 0 cruces / 10 caras.
  • 1 cruz / 9 caras.
  • 2 cruces / 8 caras.
  • 3 cruces / 7 caras.
  • 4 cruces / 6 caras.
  • 5 cruces / 5 caras.
  • 6 cruces / 4 caras.
  • 7 cruces / 3 caras.
  • 8 cruces / 2 caras.
  • 9 cruces / 1 cara.
  • 10 cruces / 0 caras.

La distribución de probabilidad Binomial de dicho experimento sería la siguiente:

grafica ejemplo moneda

Esta gráfica representa la probabilidad de que sucedan cada uno de los eventos citados anteriormente, es decir, la probabilidad de que salgan 0 cruces en 10 tiradas P(X=0), de que salga solo 1 cruz P(X=1)…Lo más probable es que salieran 5 cruces y 5 caras P(X = 5)= 0.2461.

La fórmula para calcular la probabilidad de que ocurra un suceso en un Experimento Binomial es la siguiente:

formula binomial

donde p es la probabilidad del suceso x,  x = {0,1,2,…,n}, y n es el número de Ensayos de Bernoulli realizados. Siendo:

combinaciones formula binomialç

las combinaciones de n en x (n elementos tomados de x en x).

Por ejemplo, la probabilidad de que en 10 lanzamientos de una moneda salgan 5 cruces es:

ejemplo formula binomial

En base a ello, Lucia establece que con solo dos tiradas ya se puede obtener un suceso con una probabilidad menor de 0.05, ya que la probabilidad de que salga el número 3 en las dos tiradas es de 0.0278:

grafica dado 2 veces

Error Tipo II

Lucia y Juan realizan el experimento y el resultado es que sale un número 3 y un número 5. Como la probabilidad de dicho suceso es de 0.277 (p>0.05) Lucia concluye que Juan le ha mentido.

Sin embargo, Juan no está de acuerdo con el procedimiento llevado a cabo para evaluar la veracidad de sus afirmaciones. Juan argumenta que, aunque él tiene buena habilidad para hacer que salga el número 3, esta capacidad no es perfecta y que por tanto, el estudio realizado no es adecuado. Juan dice a Lucia que, en su planteamiento, ha olvidado la probabilidad de la que dota a Juan de poder probar la veracidad de sus afirmaciones, solo ha tenido en cuenta la probabilidad que asume ella de equivocarse con el experimento.

Como ya hemos visto, en un dado común tirado por alguien sin habilidades excepcionales, la probabilidad de que salga el número 3 es de 0.166 y si realizamos dos tiradas, la probabilidad de que salga 2 veces el número 3 es de 0.0278. Si sucede dicho suceso (p=0.0278) Lucia aceptaría en principio que la afirmación de Juan es cierta. Sin embargo, ¿cuál es la probabilidad de que Juan obtenga 2 veces el número 3 en dos tiradas? Juan dice que, según su experiencia, es capaz de hacer que salga el número 3 un 36% de las veces que tira el dado. Usando ese dato y con la fórmula citada anteriormente, obtenemos que la distribución de probabilidad de Juan lanzando un dado es la siguiente:

distribucion 0.36 juan

Esto implica que Juan solo tiene un 13% de posibilidades de sacar 2 veces el número 3 en dos tiradas, es decir, tiene un 13% de posibilidades probar, según los requisitos establecidos por Lucia, que dice la verdad. Juan piensa que esto es injusto, ya que apenas tiene posibilidad de probar que dice la verdad. Juan establece que una buena opción sería dotarle de un 80% de posibilidades de probar la veracidad de sus afirmaciones. En el caso de que solo se tirase el dado 2 veces, para que hubiera un 80% de probabilidad de sacar el número 3 dos veces, Juan debería ser capaz de hacer que salga el número 3 un 90% de las veces que tira un dado. Esta sería la distribución de probabilidad:

binomial 80 beta

Juan ya ha establecido que su capacidad de sacar el número 3 según él es del 36%, no del 90%, por ello argumenta que el experimento realizado no sirve para ver si dice o no la verdad. Dado que Juan establece que quiere un 80% de posibilidades de probar que dice la verdad, esto implica que acepta un 20% de posibilidades de que, aunque diga la verdad, no pueda demostrarlo con los resultados del experimento. Esto es lo que se conoce como error tipo II (beta), que es la probabilidad de cometer un falso negativo, es decir, de no rechazar la hipótesis nula en base a los resultados del estudio, aunque esta no sea cierta.

Tamaño Muestral

Por tanto, en base a la argumentación proporcionada por Juan, él y Lucia deciden repetir el experimento. Realizan cálculos y estiman que necesitarían 30 tiradas para que Juan tuviera un 80% de posibilidades de probar la veracidad de sus afirmaciones Y que Lucia solo asumiera un 5% de probabilidad de equivocarse al aceptar que Juan tiene razón en base a los resultados del mismo (datos obtenidos a partir de la fórmula expuesta anteriormente):

tamaño muestral distribuciones

Es decir, la probabilidad de que, por azar, se obtengan 9 o más veces el número 3 al tirar un dado 30 veces (sumatorio de las probabilidades de obtener 9, 10, 11, …, 30 veces el número 3) es de 0.0495 (p<0.05). Y, según la estimación de Juan de su capacidad de lanzar el dado, la probabilidad de que Juan lanzando un dado común obtenga 9 o más veces el número 3 es de 0.8078.

Esta vez, tras realizar el experimento, Juan es capaz de sacar 11 veces el número 3, que según la distribución de probabilidad de un dado común lanzado por una persona común, solo hay un 0.0065 de probabilidades de que esto haya sucedido por azar (sacar 11 o más veces el número 3). Dado que 0.0065<0.05 (riesgo máximo asumido por Lucia), ambos concluyen en base a los resultados del experimento que Juan decía la verdad.

Controlando el Entorno

Lucia se va a casa reflexionando, aún le parece increíble que Juan tenga esa habilidad excepcional para lanzar el dado y que salga el número 3. Sin embargo, los resultados estadísticos del estudio han sido concluyentes a su favor. Al día siguiente, Lucia está leyendo un libro sobre estadística que le han recomendado y se da cuenta de que ha cometido un fatídico error, asumir que la estadística es lo único que importa a la hora de realizar/interpretar los resultados de un experimento. Inmediatamente llama a Juan y le comenta que le gustaría volver a realizar el experimento, con una pequeña variación. Juan no se muestra muy abierto a la idea. Ese mismo día ambos quedan para realizar el nuevo experimento.

Lucia le explica a Juan que lo que ambos quieren evaluar es si la capacidad de él para lanzar un dado común es superior a la de una persona común, pero que con el experimento que realizaron no se podía responder a esa pregunta, había un factor de confusión que no se había tenido en cuenta. Lucia había asumido que el dado que utilizó Juan era un dado común, sin haberse asegurado de ello. Lucia sabe que sus capacidades para lanzar un dado no difieren de las del resto de cualquier persona común, de modo que plantea realizar el experimento tirando ambos el dado 30 veces y usando los resultados de Lucia como grupo control de la variable dado común. De este modo, comparando los resultados de ambos se podría saber si el resultado del experimento del día anterior se debió a la habilidad de Juan o no.

Realizan el nuevo experimento y obtienen los siguientes resultados:

  • Juan: 10 veces el número 3 (p = 0.0192, de sacar 10 o más veces el número 3).
  • Lucia: 11 veces el número 3 (p = 0.0065, de sacar 11 o más veces el número 3).

Es decir, ambos obtienen valores que se alejan mucho de los esperados al lanzar una persona común un dado común, sin embargo, no hay diferencias entre Juan y Lucia. Por tanto, Lucia concluye que Juan no dice la verdad, su capacidad para lanzar el dado es igual que la de cualquier otra persona, habiéndose debido los resultados del primer experimento a que el dado en cuestión está trucado, aumentando la posibilidad de que salga el número 3 en comparación al resto de números. Juan sonríe y dice a Lucia que tiene razón, es un dado especial que le regaló un amigo.

Conclusiones.

Hay aspectos del mundo que no pueden conocerse sin los regímenes experimentales adecuados, como en el caso de Juan y Lucia. ¿Piensa el lector que habría sido suficiente con “creer” a Juan en base a su experiencia? ¿Habría sido posible conocer si Juan decía la verdad pidiéndole que lanzase un dado un par de veces?

Rotundamente no, del mismo modo que no deberíamos confiar en el “a mí me funciona” a la hora de plantearnos si una técnica o procedimiento es efectivo para un determinado proceso.

Por otro lado, otro aspecto a resaltar de nuestra pequeña historia es que la estadística no lo es todo.

La estadística es solo una parte más del proceso de investigación.

Uno de los factores que pueden producir diferencias entre dos tratamientos distintos es el azar, pero no es el único factor, al igual que en el caso de Juan y Lucia, donde teníamos el factor dado trucado.

Espero que con esta entrada el lector haya podido comprender mejor algunos aspectos de la investigación y la importancia de la misma.

*Las gráficas se han obtenido a través de la siguiente página web: https://www.geogebra.org/m/MsKfK7GU

Fisioterapia Borras #6 – Osteopatía Visceral

La Osteopatía Visceral es una de las tres partes de la Osteopatía. Para saber más sobre las otras dos partes puedes visitar los siguientes enlaces:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio, donde se hace un resumen de todas ellas:

jean-pierre-barral

Jean-Pierre Barral, un Fisioterapeuta y Osteópata es probablemente el impulsor de la Osteopatía Visceral. Esta parte de la Osteopatía se basa en que alteraciones en la posición y/o movimiento de las vísceras son la causa de dolor en distintas zonas del cuerpo y/o de una amplia gama de trastornos. Llevado al extremo, todos los problemas musculoesqueléticos tienen un origen o estarían influenciados por una disfunción visceral.

“Es imposible tratar el sistema musculoesquelético sin tratar las vísceras” (1)

Un ejemplo típico es el origen hepático del dolor de hombro derecho.

dolor hombro higado

Fisiología del Dolor Visceral

Las vísceras pueden dar dolor local y referido, no obstante, hay que tener en cuenta algunas peculiaridades de este tipo de dolor (2):

  • No se produce en todas las vísceras (ej. Hígado no es sensible al dolor, lo que da dolor es la cápsula de Glisson que lo envuelve).
  • No siempre se asocia a una lesión de la víscera. Por ejemplo, cortar el intestino no produce dolor y estirar la vejiga (sin lesión) si lo produce.
  • Es difuso, pobremente localizado y referido a otras localizaciones.
  • Se asocia con reflejos motores y autonómicos, como náuseas y diaforesis en el caso de una angina de pecho, o aumento tensión en la musculatura lumbar en un cólico renal.

El dolor visceral se genera principalmente por inflamación, hipoxia y/o distensión en el caso de vísceras huecas como por ejemplo la vejiga (2 y 3).

En cuanto al dolor referido de origen visceral, este se debe al contacto que existe entre nociceptores somáticos y viscerales a nivel de las Láminas de Rexed I y IV, de modo que la información nociceptiva somática y visceral se mezcla a nivel medular, produciendo esos dolores referidos (2 y 4).

vias dolor visceral
Convergencia Somatovisceral.  Modificado de Derbyshire S, 2003 (5).

Me gustaría pedir al lector que cierre los ojos un instante e intente sentir en qué posición están sus pies, sus manos, sus rodillas…Ahora me gustaría pedirle que repitiera el mismo proceso pero intentando sentir en qué posición están su hígado, sus riñones, su vejiga…En efecto, las vísceras no presentan mecanorreceptores que nos informen de su posición. Es por ello que no hay plausibilidad biológica con respecto al modelo de “mal-posición” visceral como causa de dolor.

red flag

Por tanto, si podemos encontrar personas que presentan dolores referidos de origen visceral (ej. dolor de hombro izquierdo por infarto de miocardio), no obstante, si sospechamos estar ante uno de estos casos, la acción que debemos realizar es derivar al especialista correspondiente, ya que desde la Fisioterapia no tratamos éstas patologías viscerales.

red flag

Efectividad de la Osteopatía Visceral

Se han realizados varios estudios con el fin de ver si la Osteopatía Visceral es efectiva. Un aspecto con el que debemos tener cuidado, en cuanto a los ensayos clínicos aleatorizados, es las inferencias que realizamos en base a sus resultados.

Pongamos como ejemplo la manipulación vertebral. Existen numerosas investigaciones que nos dicen que es un método efectivo a corto plazo en el alivio del dolor (6). Que dicha intervención haya demostrado ser efectiva no significa que la explicación dada sobre su efectividad sea la acertada (no, no se “recolocan” las vertebras).

Con la Osteopatía Visceral pasa lo mismo. Tal y como comento en la entrada sobre Osteopatía Estructural, las técnicas de terapia manual producen una serie de efectos neurofisiológicos que son los que explican su efectividad. Las técnicas de Osteopatía Visceral no dejan de ser técnicas de terapia manual, es imposible realizarlas sin estimular multitud de tejidos que no son viscerales, de modo que esos mismos efectos neurofisiológicos están presentes.

Algo que podría ser interesante en este punto es la realización de estudios donde se compare un tratamiento mediante Osteopatía Visceral seleccionado por el terapeuta con uno seleccionado al azar o con una simulación (tratamiento de osteopatía visceral placebo). Solo he podido encontrar tres estudios con estas características, todos de metodología cuestionable.

El primero es el estudio piloto realizado por Florance et al. (7) en el año 2012. Compararon un tratamiento con Osteopatía Visceral  y uno placebo, donde solo se aplicaba masaje suave, en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. Solamente realizaron dos sesiones de tratamiento con una semana de diferencia, midiendo los resultados justo al finalizar el tratamiento y al día 28 de comenzar el estudio. Encontraron diferencias a favor del grupo experimental en la primera medición, pero no hubo ninguna diferencia en el día 28 en el IBS Severity Score.

El segundo es el de Attali et al. (8) del año 2013. En este caso se trataba de un estudio con diseño cruzado que comparaba la Osteopatía Visceral con un placebo (masaje abdominal superficial) en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. No encontraron diferencias en la mejoría del dolor abdominal entre ambos procedimientos.

Finalmente, el último estudio es el llevado a cabo por Panagopoulos et al. (9), en el 2015, en sujetos con dolor lumbar. De los tres mencionados, este es el que mejor calidad presenta, lo cual no significa que esta sea buena. Los autores del estudio afirman que este es el primer ECA realizado sobre Osteopatía Visceral en dolor lumbar. En el estudio compararon la Osteopatía Visceral con un grupo placebo (toques ligeros en abdomen), ambos grupos recibieron además tratamiento mediante terapia manual y ejercicios. Su variable principal fue la intensidad del dolor a las 6 semanas, ya que es donde según ellos la intervención experimental debería tener su mayor efecto. En dicho momento, la diferencia de mejoría en la intensidad del dolor entre el grupo control y el grupo experimental fue de 0.12 en una escala que va del 0 (nada de dolor) al 10 (peor dolor imaginable). Es decir:

“No encontraron que la Osteopatía Visceral produjera mayores beneficios que el placebo en el momento de supuesta máxima efectividad”

Por otro lado, tampoco encontraron ninguna diferencia en cuanto al grado de discapacidad y funcionalidad de los pacientes.

Conclusión

Me gustaría terminar la entrada citando nuevamente a Hartman y Flynn, cuyas conclusiones sobre la Osteopatía Craneosacra pueden extrapolarse aquí también:

“Until outcome studies show that these techniques produce a direct and positive clinical effect, they should be dropped from all academic curricula; insurance companies should stop paying for them; and patients should invest their time, money, and health elsewhere”. – Hartman SE (10).

“The challenge is clear: prove that it works, or move on”. – Flynn TW (11)

Bibliografía

  1. Tratado de Osteopatía Visceral y Medicina Interna. Sistema digestivo. Tomo II.
  2. Cervero F, Laird JM. Visceral Pain. Lancet. 1999; 353(9170): 2145-8.
  3. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: vagal and splanchnic afferent. Gut. 2002; 51 Suppl 1: i2-5.
  4. Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res. 2004; 53 Suppl 1: S125-30.
  5. Derbyshire SWG. Visceral afferent pathways and functional brain imaging. TheScientificWorldJOURNAL. 2003; 3(1): 1065-1080.
  6. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS One. 2017; 12(6): e0178621.
  7. Florance BM, Frin G, Dainese R, Nébot-Vivinus MH, Marine Barjoan E, Marjoux S, et al. Osteopathy improves the severity of irritable bowel síndrome: a pilot randomized sham-controlled study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24(8): 944-9.
  8. Attali TV, Bouchoucha M, Benamouziq R. Treatment of refractory irritable bowel síndrome with visceral osteopathy: short-term and long-term results of a randomized trial. J Dig Dis. 2013; 14(12): 654-61.
  9. Panagopoulos J, Hancock MJ, Ferreira P, Hush J, Petocz P. Does the addition of visceral manipulation alter the outcomes for patients with low back pain? A randomized placebo controlled trial. Eur J Pain. 2015; 19(7): 899-907.
  10. Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropr Osteopat. 2006; 14: 10.
  11. Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and profesional responsibility. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 834-6.

Fisioterapia Borras #4 – RPG

La Reeducación Postural Global (RPG) fue creada en 1980 por Philippe Souchard, un Fisioterapeuta francés. A España llegó unos años después, en 1986.

philippe-souchard

La RPG se basa en el concepto de globalidad del cuerpo, cada una de nuestras partes del cuerpo está conectada con el resto a través de cadenas musculares y del tejido fascial. Según la RPG, cuando tenemos una lesión, si esta no se cura adecuadamente, se irán produciendo compensaciones posturales con el fin de evitar el dolor, de modo que posteriormente podemos acabar desarrollando dolor en otra parte del cuerpo debido a dichas compensaciones. El objetivo de la RPG es poner en tensión las cadenas musculares y los tejidos fasciales mediante posturas, con el fin de ir corrigiendo las compensaciones para llegar a la “causa real” de la patología, es decir, su objetivo es corregir la postura de una manera global.

rana al suelo rpg
Ejemplo de postura de tratamiento con RPG

En busca de la “causa real”

La RPG no es la primera, ni será la última, pseudoterapia orientada a buscar la “causa real” de los problemas del paciente. Todas prometen lo mismo, solo con ellas podremos llegar a la “causa real” del problema, curiosamente, cada una ofrece una “causa real” distinta…

¿Cómo se establece una asociación causal entre A y B?

Observe el lector el siguiente gráfico detenidamente:

nicolas cage y ahogamientos piscinas

El gráfico muestra una notoria asociación entre el número de ahogamientos en piscinas y el número de apariciones de Nicolas Cage en películas. ¿Establecemos entonces que los ahogamientos son causados porque Nicolas Cage sale en películas? Entonces… ¿Por qué si nos viene un paciente con dolor lumbar y una alteración postural, establecemos que dicha alteración de la postura es la causa de su dolor? Aquí reside el primer aspecto a tener muy en cuenta, correlación no implica causalidad. No obstante, si se puede afirmar que si A y B no muestran correlación, entonces no pueden presentar una asociación causal. Es decir, la asociación es un criterio necesario pero no suficiente para establecer causalidad. Cuando vemos que existe una asociación entre A y B, esta puede ser:

  • Causal. A causa B.
  • Consecuencial. B causa A.
  • Confusional. Un tercer factor, C, causa A y B.
  • Simples casualidades.

En 1965, Austin Bradford Hill, un estadístico y epidemiólogo inglés, conocido entre otras cosas por evidenciar, junto con Richard Doll, la existencia de una conexión entre fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón, propuso una serie de criterios a tener en cuenta a la hora de determinar una asociación causal, actualmente conocidos como “Criterios de Causalidad de Hill”. Estos criterios son nueve, cuantos más se cumplan, más fuerza adquiere la afirmación de que A causa B (1). En resumen, establecer una asociación causal es una tarea ardua, no podemos establecer causalidades a la ligera.

Hablando sobre probabilidades

“Steve es tímido y retraído, siempre servicial, pero con poco interés por la gente o por el mundo real. De carácter disciplinado y metódico, necesita ordenarlo y organizarlo todo, y tiene obsesión por el detalle”.

Ordene las siguientes opciones de mayor a menor probabilidad:

A) Steve es un agricultor.
B) Steve es un agricultor apasionado por la lectura.
C) Steve es un bibliotecario.

Esta pregunta aparentemente sencilla no lo es tanto. Si C es más o menos probable que A no importa, lo que importa es que B siempre va a ser menos probable que A, ya que es un subconjunto de A. Los diagramas de Venn son esquemas utilizados en la teoría de conjuntos, una rama de las matemáticas que estudia las propiedades y relaciones de los conjuntos. Podemos representar la situación anterior mediante un diagrama de Venn:

diagrama venn 1

¿Ha sido capaz de responder de manera certera? De no ser así, no tiene por qué preocuparse, una gran cantidad de la población no lo hace.

Pero… ¿Por qué sucede esto? ¿Por qué fallamos ante una pregunta tan obvia?

Uno de los muchos descubrimientos que se han hecho desde el campo de la psicología, es que los seres humanos no somos muy buenos con la estadística ni con las probabilidades (2).

En 1979, Daniel Kahneman y Amos Tversky publicaron su Teoría de las Perspectivas (3), un modelo que pretendía explicar cómo tomamos decisiones las personas en situaciones de riesgo. Esta teoría nos dice que, las personas, damos un alto valor decisorio a eventos de baja probabilidad. Un ejemplo es la lotería, la probabilidad de que nos toque es muy baja, sin embargo, gastamos una notoria cantidad de dinero en ella. Esta teoría sirve para explicar un fallo de lógica implícito en la causalidad establecida por la RPG.

Imaginemos que un conjunto (A) es tener un problema a nivel de la cadera y otro conjunto (B) tener un problema a nivel de la rodilla. Entonces, el conjunto de población con un problema a nivel de la cadera ocasionado por un problema de rodilla (A ∩ B) podría representarse así:

diagrama venn 2

El tobillo se relaciona directamente con la rodilla, la rodilla con la cadera y así sucesivamente. En otras palabras, para que un tobillo pueda influir en un problema de cadera, solamente puede hacerlo a través de la rodilla. Por tanto, el conjunto de la población con un problema de cadera (A) a causa de un problema de tobillo (C) seguiría el siguiente esquema (A ∩ B ∩ C ):

diagrama venn 3

Es decir, según nos alejamos de la zona de dolor, la probabilidad de causalidad disminuye. Como en el caso de Steve, los seguidores de RPG están cometiendo un error lógico en su toma de decisiones sobre el establecimiento de la causa del problema del paciente, priman posibles causas de menor probabilidad.

La estructura NO gobierna la función

Como ya he comentado, desde la RPG se establece que la postura es la causa del dolor del paciente y que si no mejoramos esta, no se acabará solucionando el problema. Suelen decir  que “la estructura gobierna la función”.

Se han realizado muchas investigaciones con el objetivo de ver si existe una asociación entre la postura y el dolor. En el dolor lumbar por ejemplo, no parece haber asociación entre la curvatura de la columna lumbar y la presencia de sintomatología (4). También parece haber una pobre asociación entre la cifosis torácica (5) y la posición de la escápula (6) con el dolor de hombro. En general, lo que se ha encontrado es que, la postura presenta un pobre asociación con el dolor, es decir, la misma “alteración” de la postura encuentra en personas con y sin dolor.

Por otro lado, cuando se han realizado intervenciones dirigidas a modificar la postura de los pacientes, tampoco se ha encontrado consistencia en cuanto a que los cambios posturales conseguidos con la terapia se relacionen con la mejoría en dolor y funcionalidad experimentada por los pacientes (4 y 7). En otras palabras, los pacientes mejoraban a expensas de que se produjeran modificaciones en su postura con respecto a antes del tratamiento.

Es decir, a día de hoy no podemos decir que las alteraciones posturales sean causa de dolor, ni que mejorar la misma sea lo que lo mejora. Según nos alejamos, la capacidad de influencia de una región anatómica en la zona sintomatológica disminuye, es decir, un aumento de la cifosis de la columna torácica influye más en la biomecánica del hombro que un aumento del valgo de calcáneo de un pie de ese mismo lado. De modo que si lo primero, que biomecánicamente está más relacionado con la zona de dolor, no ha mostrado relación con el mismo, el segundo tampoco la va a mostrar.

Investigaciones sobre la RPG

En la página web de la Asociación Española de RPG podemos encontrar un listado de todas las investigaciones publicadas sobre la RPG hasta septiembre del 2016.

Un primer vistazo de este listado nos orienta sobre el estado científico actual de la RPG:

publicaciones rpg gráfico

Voy a centrarme en las revisiones, no obstante, antes quiero resaltar que, actualmente, no existe ninguna investigación publicada (a conocimiento del autor) que demuestre que la RPG es superior al placebo.

La primera revisión es la publicada por Vanti et al. (8) en el año 2007. Comenzaré citando las conclusiones de los autores:

“El método RPG ha mostrado ser una técnica de tratamiento efectiva para los problemas musculoesqueléticos, en particular par la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar crónico y agudo y las hernias de disco lumbar”.

¿Pueden sacarse dichas conclusiones con los resultados de la revisión? Los estudios incluidos fueron: 2 ECAs, 2 ensayos controlados no aleatorizados, 3 estudios no controlados y 2 estudios de caso. Además, los 2 ECAs son en realidad uno, en el que primero se publico el seguimiento a corto plazo (4 meses) y después se publico el seguimiento a largo plazo (12 meses). Solo con estos datos ya podemos decir que no, no se pueden sacar dichas conclusiones. Por otro lado, la revisión presenta varias limitaciones, como no haber analizado el riesgo de sesgos de los estudios incluidos. En conclusión, esta revisión aporta poco a favor de la efectividad de la RPG.

La segunda revisión es la de Teodori et al. (9) del año 2011. Incluyeron un total de 13 estudios en su revisión, de los cuales 2 eran revisiones, 3 ECAs, 3 estudios no controlados, 1 estudio de caso y 4 estudios piloto. De las dos revisiones, una era sobre la comparación de distintas formas de estiramiento, no sobre la efectividad de RPG en patologías y la otra era la elaborada por Vanti et al. (8). De los ECAs, solo uno obtuvo resultados a favor de la RPG en comparación con el grupo control. Nuevamente, no se llevó a cabo ningún análisis del riesgo de sesgos de los artículos incluidos.

El tercero es un meta-análisis llevado a cabo por Lomas-Vega et al. (10) en 2017, acerca de la eficacia de la RPG en las patologías espinales. Los autores incluyeron en el meta-análisis 7 ECAs y 4 ensayos controlados no aleatorizados. Obtuvieron que la RPG era superior que sus comparadores control en la mejoría del dolor y discapacidad. Hay varios aspectos de este meta-análisis que merecen ser tenidos en cuenta. En primer lugar, no todos los estudios incluidos eran ECAs. Por otro lado, los estudios fueron realizados en sujetos con dolor de cuello relacionado con articulación témporo-mandibular, dolor de cuello relacionado con discinesia escapular, dolor lumbar crónico y espondilitis anquilosante. Es decir, no eran estudios realizados en sujetos con una misma patología. Los autores concluyen que, este meta-análisis, proporciona evidencia fiable de que la RPG puede ser un método efectivo para tratar patologías espinales.

¿Sacaríamos las mismas conclusiones si analizásemos los estudios de manera individual?

Finalmente, la última revisión encontrada sobre la RPG, realizada por Ferreira et al. (11) en 2016, aporta un poco de luz a esta pregunta. Incluyeron 8 ECAs y 3 ensayos controlados no aleatorizados. Realizaron un análisis del riesgo de sesgos en base a la “Cochrane Collaboration’s Tool”. En general, los estudios presentaban un alto riesgo de sesgos. Los autores concluyen lo siguiente:

  • La RPG es mejor que no tratar.
  • La RPG no es mejor que otros tratamientos.
  • La calidad de la evidencia disponible va de baja a muy baja.
  • Los ensayos futuros deben mejorar su calidad y reducir los sesgos.

Hasta ahora, solo he hablado de estudios que valoran la efectividad de ponerse en una postura de estiramiento global, no la efectividad del método de la RPG. Para valorar la efectividad del método no vale solo con que se obtengan mejorías en dolor y discapacidad, ha de probarse que dichas mejorías se deben a los principios sostenidos por el método. Plantearé varías preguntas para explicar esto:

¿Mejoraría más un paciente que es tratado con RPG si se permite al terapeuta escoger la mejor postura para él, comparado con una postura seleccionada al azar?

¿Mejoraría más un paciente con dolor de hombro con una postura de RPG, que incluya la corrección de las alineaciones de los pies, en comparación con uno en el que la postura de los pies no se modificase?

¿Los pacientes que muestran mejorías en dolor y discapacidad con RPG muestran modificaciones en su postura? ¿Se correlacionan esos cambios en la postura con una mayor/menor mejoría?

Ya he comentado antes el estado actual de las investigaciones con respecto al modelo postural como causa de dolor. No se ha realizado (a conocimiento del autor) ninguna publicación que aporte evidencia de que el método de la RPG sea efectivo.

Conclusión

A día de hoy, no podemos afirmar ni refutar que la RPG, entendida como posturas de estiramiento y no como método, sea efectiva en el abordaje de los problemas musculoesqueléticos, debido a la mala calidad de las publicaciones. No obstante, si al final acaba probándose su eficacia, esta no va a deberse al mecanismo propuesto desde la RPG, al método focalizado en las posturas “anormales” como causa de dolor.

Para establecer si una postura es “anormal” debemos compararla con un estándar de normalidad. Seré breve:

“Dicho estándar no existe, la postura ideal no existe”.

Bibliografía:

  1. Hill AB. The environment and disease: Association or causation? Proc R Soc Med. 1965; 58(5): 295-300.
  2. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio [Libro].
  3. Kahneman D, Tversky A. Prospect Theory: An Analysis of Decision Under Risk. Econometrica. 1979; 47(2): 263-292.
  4. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011; 15(2): 131-8.
  5. Barrett E, O’Keeffe M, O’Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Is thoracic spine posture associated with shoulder pain, range of motion and function? A systematic review. Man Ther. 2016; 26: 38-46.
  6. Ratcliffe E, Pickering S, McLean S, Lewis J. Is there a relationship between subacromial impingement síndrome and scapular orientation? A systematic review. Br J Sports Med. 2014; 48(16): 1251-6.
  7. Bury J, West M, Chamorro-MOriana G, Littlewood C. Effectiveness of scapula-focused approaches in patients with rotator cuff related shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2016; 25: 35-42.
  8. Vanti C, Generali A, Ferrari S, Nava T, Tosarelli D, Pillastrini P. Rééducation Posturale Globale in musculoskeleta diseases: scientific evidence and clinical practice. Reumatismo. 2007; 59(3): 192-201.
  9. Teodori RM, Negri JR, Cruz MC, Marques AP. Global Postural Re-education: a literature review. Rev Bras Fisioter. 2011; 15(3): 185-189.
  10. Lomas-Vega R, Garrido-Jaut MV, Rus A, Del-Pino-Casado R. Effectiveness of Global Postural Re-education for Treatment of Spinal Disorders: A Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2017; 96(2): 124-130.
  11. Ferreira GE, Barreto RG, Robinson CC, Plentz RD, Silva MF. Global Postural Reeducation for patients with Musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J Phys Ther. 2016; 20(3).

 

 

Una cuestión de responsabilidad profesional

Una gran cantidad de personas se crujen habitualmente los dedos de las manos. Si sois una de ellas, seguramente os habrán dicho en algún momento que no debéis hacerlo, pues es malo para vuestras articulaciones. De hecho, el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid publicó el año pasado un video en el que aconsejaba no crujirse los dedos debido a sus efectos perjudiciales:

Vídeo que volvió a compartir recientemente por sus redes sociales:

Pero no es el único organismo oficial de Fisioterapeutas que ha advertido sobre los efectos perjudiciales de crujirse los dedos. En estos últimos días, el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España compartía lo siguiente por su cuenta de Twitter:

En dicha noticia se afirman cosas como que, “casi seguro”, puede existir una relación entre crujirse las manos y la artritis o que, cuando se hace un estudio general, todos los casos coinciden en que las personas que han tenido alguna inflamación o artritis se corresponde con personas que a lo largo de su vida se han chascado los dedos. Se establece que, crujirse de forma ocasional, produce artritis en las articulaciones y que, haciéndolo reiteradamente, se acaba produciendo artrosis, así como que se rompe el equilibrio de los tejidos, produciendo inestabilidad articular.

Personalmente, soy partidario de que los mensajes sobre la salud que damos a la sociedad deben basarse siempre que sea posible en la literatura científica disponible, de modo que echemos un vistazo a ver que nos dice.

¿Qué nos dicen las investigaciones realizadas?

Creo que el primer estudio que merece ser citado es el llevado a cabo por el Dr. Donald Unger (1). Éste célebre doctor, bastante conocido dentro de la Fisioterapia, nos cuenta de la siguiente manera el motivo que le impulsó a realizar su investigación:

“Durante la infancia del autor, varias autoridades de renombre (su madre, varias tías y, después, su madrastra [comunicación personal]) le informaron que crujirse los nudillos le produciría artritis en los dedos. Para testar la agudeza de esta hipótesis, se llevó a cabo el siguiente estudio”

Unger estuvo crujiéndose los dedos de una sola de sus manos durante 50 años al menos 2 veces al día (un total de 36.500 veces), dejando la otra mano sin crujirse como control. Tras 50 años no desarrolló artritis ni registró diferencias con respecto a la mano control. El Dr. Donald Unger fue galardonado por éste estudio con el premio Ig Nobel Medicina en el año 2009.

Prosigamos con las investigaciones. Robert Swezey y Stuard Swezey (2) publicaron en el año 1975 la que es, a conocimiento del autor, la primera investigación sobre las consecuencias de crujirse los nudillos. Analizaron una muestra de 28 sujetos (23 mujeres y 5 hombres) con una edad media de 78,5 años, seleccionados si sabían decir si se habían estado crujiendo los nudillos de manera habitual a lo largo de su vida y, en caso afirmativo, si podían demostrarlo haciéndolo en ese mismo momento. De los 15 sujetos que refirieron haberse crujido los nudillos, solamente uno de ellos presentaba signos de enfermedad degenerativa de la articulación metacarpofalángica mediante radiografía, mientras que en el grupo control fueron 5 sujetos los que mostraron dichos hallazgos de imagen. La conclusión de los autores es que, su estudio no consiguió aportar evidencia de que crujirse los dedos propicie cambios degenerativos en las articulaciones metacarpofalángicas.

En el año 1990, Castellanos y Axelrod (3) estudiaron una muestra de 300 sujetos (214 mujeres y 86 hombres) con una edad media de 35 ± 18 años. Los sujetos que se crujían los dedos presentaban mayor hinchazón de manos y menor fuerza, no obstante, en este grupo había una mayor cantidad de sujetos que fumaban, bebían y realizaban trabajos manuales, en comparación con el grupo que no se crujía. Estos factores de confusión implican que dichas diferencias deban interpretarse con cautela, ya que los autores no realizaron análisis adicionales para controlarlos. Por otro lado, no hubo diferencias entre ambos grupos en la presencia de nódulos de Bouchard o Heberden, Osteoartrosis ni contracturas en las manos. Hay que destacar que los autores no explicaron cómo se registró ninguna de las variables resultado, siendo una potencial fuente de sesgos.

De 1990 damos un salto hasta el 2011, año en el que Deweber et al. (4) analizaron una muestra de 215 sujetos (135 casos y 80 controles; 156 mujeres y 59 hombres) con una edad media de 62 ± 8 años. No obtuvieron que crujirse los nudillos ni el tiempo que esto se llevase haciendo se relacionase con Osteoartritis. Este grupo de investigadores analizaron también por separado las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas proximal y distal, para analizar si la prevalencia de personas que se crujían cada articulación, el tiempo que llevaban haciéndolo y el número de veces que lo hacían por año, se correlacionaban con la presencia de Osteoartritis. Ninguno de los parámetros mostró correlación.

En el año 2017, Yildizgören et al. (5) analizaron una muestra de 70 sujetos (35 se crujían y 35 no; 30 mujeres y 40 hombres; 140 manos analizadas) con una edad media de 23,7 ± 2 años. Midieron el grosor del cartílago de la cabeza del segundo metacarpiano y la fuerza en ambas manos. El grupo que se crujía los nudillos presentaba un mayor grosor del cartílago (0.84 ± 0.09mm lado dominante y 0.85 ± 0.11mm lado no-dominante) en comparación con el grupo que no se crujía (0.79 ± 0.09mm lado dominante y 0.79 ± 0.09mm lado no-dominante). Es decir, el grupo que se crujía presentaba un 6% más de grosor de cartílago que el que no se crujía. Los autores asocian este mayor grosor con un posible edema de cartílago, que reflejase un estadio inicial de Osteoartritis, es decir, plantean una hipótesis. Esta hipótesis ha de ser vista en el conjunto del resto de investigaciones realizadas, que no han encontrado que crujirse los nudillos suponga un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis. Con respecto a la fuerza, no obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

Finalmente, el último estudio encontrado por el autor es el publicado por Boutin et al. (6), también en el 2017. Estos analizaron una muestra de 40 sujetos (30 que se crujían y 10 que no; 17 mujeres y 23 hombres; 400 articulaciones metacarpofalángicas) con unas edades medias de 34.1 ± 10.9 los que se crujían y de 32.7 ± 8.0 los que no se crujían. Evaluaron:

  • QuickDASH Score (Discapacidad).
  • Fuerza.
  • Beighton Score (Laxitud articular general).
  • ROM total activo.
  • ROM total pasivo.
  • ROM activo flexión y extensión.
  • ROM pasivo flexión y extensión.

No encontraron diferencias en el QuickDASH Score, fuerza ni Beinghton Score entre ambos grupos. Estos investigadores miraron también las diferencias inmediatamente después de crujirse los dedos. El grupo que se crujía habitualmente presento mayor ROM total pasivo (diferencia media, 9º; IC 95%, 2.9-15.1º) justo después de la maniobra de crujirse los dedos en comparación con el grupo control, antes de la maniobra no había diferencias. El ROM total activo fue igual en ambos grupos tanto antes como después de crujirse los dedos.

En general, hubo una ganancia de ROM tanto activo como pasivo (flexión, extensión y total) tras crujirse los dedos en el grupo que se los crujían de forma habitual, en comparación con la medición de ese mismo grupo antes de la maniobra. No obstante, esta ganancia era pequeña, variando de 3.6º en el caso del ROM total activo a 7.8º en el caso del ROM total pasivo, cuya relevancia clínica es cuestionable, más aun teniendo en cuenta que dichas diferencias no se encontraban antes de la maniobra en comparación con el grupo que no se crujía de manera habitual, ni después de ésta en el caso del ROM total activo.

Conclusiones

Para poder conocer si un determinado factor incrementa el riesgo de sufrir un determinado proceso, en nuestro caso, Osteoartritis, Osteoartrosis o cambios degenerativos articulares, se puede utilizar el Odds Ratio (OR).

El Odds Ratio (OR) es un parámetro estadístico utilizado para valorar si un determinado factor supone un riesgo para el desarrollo de una patología. Si OR>1 es un factor de riesgo, si OR<1 es un factor protector y si OR se aproxima a 1, el factor no se relaciona con la enfermedad. Swezey (2) registraron un OR de 0.114 para cambios degenerativos patológicos, Castellanos (3) de 0.989 para Osteoartrosis y Deweber (4) de 0.694 para Osteoartritis. Es decir, en base a la evidencia disponible podemos afirmar, hasta que se realicen nuevas investigaciones, que:

“Crujirse los dedos no supone un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis, Osteoartrosis y/o cambios degenerativos”

El cuerpo de literatura publicado acerca de los riesgos o efectos perjudiciales de crujirse los nudillos es escaso, y parte de los estudios carecen de una buena metodología, de modo que las conclusiones que se saquen de ellos han de hacerse con cautela. No obstante, lo que sí se puede concluir es que:

“Con las publicaciones en mano, no podemos afirmar que crujirse los dedos sea malo”

Bibliografía

  1. Unger DL. Does knuckle cracking lead to arthritis of the fingers? Arthritis Rheum. 1998; 41(5): 949-50.
  2. Swezey RL, Swezey SE. The consequences of habitual knuckle cracking. West J Med. 1975; 122(5): 377-379.
  3. Castellanos J, Axelrod D. Effect of habitual knuckle cracking on hand function. Ann Rheum Dis. 1990; 49(5): 308-9.
  4. Deweber K, Olszewski M, Ortolano R. Knuckle cracking and hand osteoarthritis. J Am Board Fam Med. 2011; 24(2): 169-74.
  5. Yildizgören MT, Ekiz T, Nizamoqullari S, Turhanoqlu AD, Guler H, Ustun N, et al. Effects of habitual knuckle cracking on metacarpal cartilage thickness and grip strength. Hand Surg Rehabil. 2017; 36(1): 41-43.
  6. Boutin RD, Netto AP, Nakamura D, Bateni C, Szabo RM, Cronan M, et al. “Knuckle Cracking”: Can blinded observers detect changes with physical examination and sonography? Clin Orthop Relat Res. 2017; 475(4): 1265-1271.