Una cuestión de responsabilidad profesional

Una gran cantidad de personas se crujen habitualmente los dedos de las manos. Si sois una de ellas, seguramente os habrán dicho en algún momento que no debéis hacerlo, pues es malo para vuestras articulaciones. De hecho, el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid publicó el año pasado un video en el que aconsejaba no crujirse los dedos debido a sus efectos perjudiciales:

Vídeo que volvió a compartir recientemente por sus redes sociales:

Pero no es el único organismo oficial de Fisioterapeutas que ha advertido sobre los efectos perjudiciales de crujirse los dedos. En estos últimos días, el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España compartía lo siguiente por su cuenta de Twitter:

En dicha noticia se afirman cosas como que, “casi seguro”, puede existir una relación entre crujirse las manos y la artritis o que, cuando se hace un estudio general, todos los casos coinciden en que las personas que han tenido alguna inflamación o artritis se corresponde con personas que a lo largo de su vida se han chascado los dedos. Se establece que, crujirse de forma ocasional, produce artritis en las articulaciones y que, haciéndolo reiteradamente, se acaba produciendo artrosis, así como que se rompe el equilibrio de los tejidos, produciendo inestabilidad articular.

Personalmente, soy partidario de que los mensajes sobre la salud que damos a la sociedad deben basarse siempre que sea posible en la literatura científica disponible, de modo que echemos un vistazo a ver que nos dice.

¿Qué nos dicen las investigaciones realizadas?

Creo que el primer estudio que merece ser citado es el llevado a cabo por el Dr. Donald Unger (1). Éste célebre doctor, bastante conocido dentro de la Fisioterapia, nos cuenta de la siguiente manera el motivo que le impulsó a realizar su investigación:

“Durante la infancia del autor, varias autoridades de renombre (su madre, varias tías y, después, su madrastra [comunicación personal]) le informaron que crujirse los nudillos le produciría artritis en los dedos. Para testar la agudeza de esta hipótesis, se llevó a cabo el siguiente estudio”

Unger estuvo crujiéndose los dedos de una sola de sus manos durante 50 años al menos 2 veces al día (un total de 36.500 veces), dejando la otra mano sin crujirse como control. Tras 50 años no desarrolló artritis ni registró diferencias con respecto a la mano control. El Dr. Donald Unger fue galardonado por éste estudio con el premio Ig Nobel Medicina en el año 2009.

Prosigamos con las investigaciones. Robert Swezey y Stuard Swezey (2) publicaron en el año 1975 la que es, a conocimiento del autor, la primera investigación sobre las consecuencias de crujirse los nudillos. Analizaron una muestra de 28 sujetos (23 mujeres y 5 hombres) con una edad media de 78,5 años, seleccionados si sabían decir si se habían estado crujiendo los nudillos de manera habitual a lo largo de su vida y, en caso afirmativo, si podían demostrarlo haciéndolo en ese mismo momento. De los 15 sujetos que refirieron haberse crujido los nudillos, solamente uno de ellos presentaba signos de enfermedad degenerativa de la articulación metacarpofalángica mediante radiografía, mientras que en el grupo control fueron 5 sujetos los que mostraron dichos hallazgos de imagen. La conclusión de los autores es que, su estudio no consiguió aportar evidencia de que crujirse los dedos propicie cambios degenerativos en las articulaciones metacarpofalángicas.

En el año 1990, Castellanos y Axelrod (3) estudiaron una muestra de 300 sujetos (214 mujeres y 86 hombres) con una edad media de 35 ± 18 años. Los sujetos que se crujían los dedos presentaban mayor hinchazón de manos y menor fuerza, no obstante, en este grupo había una mayor cantidad de sujetos que fumaban, bebían y realizaban trabajos manuales, en comparación con el grupo que no se crujía. Estos factores de confusión implican que dichas diferencias deban interpretarse con cautela, ya que los autores no realizaron análisis adicionales para controlarlos. Por otro lado, no hubo diferencias entre ambos grupos en la presencia de nódulos de Bouchard o Heberden, Osteoartrosis ni contracturas en las manos. Hay que destacar que los autores no explicaron cómo se registró ninguna de las variables resultado, siendo una potencial fuente de sesgos.

De 1990 damos un salto hasta el 2011, año en el que Deweber et al. (4) analizaron una muestra de 215 sujetos (135 casos y 80 controles; 156 mujeres y 59 hombres) con una edad media de 62 ± 8 años. No obtuvieron que crujirse los nudillos ni el tiempo que esto se llevase haciendo se relacionase con Osteoartritis. Este grupo de investigadores analizaron también por separado las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas proximal y distal, para analizar si la prevalencia de personas que se crujían cada articulación, el tiempo que llevaban haciéndolo y el número de veces que lo hacían por año, se correlacionaban con la presencia de Osteoartritis. Ninguno de los parámetros mostró correlación.

En el año 2017, Yildizgören et al. (5) analizaron una muestra de 70 sujetos (35 se crujían y 35 no; 30 mujeres y 40 hombres; 140 manos analizadas) con una edad media de 23,7 ± 2 años. Midieron el grosor del cartílago de la cabeza del segundo metacarpiano y la fuerza en ambas manos. El grupo que se crujía los nudillos presentaba un mayor grosor del cartílago (0.84 ± 0.09mm lado dominante y 0.85 ± 0.11mm lado no-dominante) en comparación con el grupo que no se crujía (0.79 ± 0.09mm lado dominante y 0.79 ± 0.09mm lado no-dominante). Es decir, el grupo que se crujía presentaba un 6% más de grosor de cartílago que el que no se crujía. Los autores asocian este mayor grosor con un posible edema de cartílago, que reflejase un estadio inicial de Osteoartritis, es decir, plantean una hipótesis. Esta hipótesis ha de ser vista en el conjunto del resto de investigaciones realizadas, que no han encontrado que crujirse los nudillos suponga un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis. Con respecto a la fuerza, no obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

Finalmente, el último estudio encontrado por el autor es el publicado por Boutin et al. (6), también en el 2017. Estos analizaron una muestra de 40 sujetos (30 que se crujían y 10 que no; 17 mujeres y 23 hombres; 400 articulaciones metacarpofalángicas) con unas edades medias de 34.1 ± 10.9 los que se crujían y de 32.7 ± 8.0 los que no se crujían. Evaluaron:

  • QuickDASH Score (Discapacidad).
  • Fuerza.
  • Beighton Score (Laxitud articular general).
  • ROM total activo.
  • ROM total pasivo.
  • ROM activo flexión y extensión.
  • ROM pasivo flexión y extensión.

No encontraron diferencias en el QuickDASH Score, fuerza ni Beinghton Score entre ambos grupos. Estos investigadores miraron también las diferencias inmediatamente después de crujirse los dedos. El grupo que se crujía habitualmente presento mayor ROM total pasivo (diferencia media, 9º; IC 95%, 2.9-15.1º) justo después de la maniobra de crujirse los dedos en comparación con el grupo control, antes de la maniobra no había diferencias. El ROM total activo fue igual en ambos grupos tanto antes como después de crujirse los dedos.

En general, hubo una ganancia de ROM tanto activo como pasivo (flexión, extensión y total) tras crujirse los dedos en el grupo que se los crujían de forma habitual, en comparación con la medición de ese mismo grupo antes de la maniobra. No obstante, esta ganancia era pequeña, variando de 3.6º en el caso del ROM total activo a 7.8º en el caso del ROM total pasivo, cuya relevancia clínica es cuestionable, más aun teniendo en cuenta que dichas diferencias no se encontraban antes de la maniobra en comparación con el grupo que no se crujía de manera habitual, ni después de ésta en el caso del ROM total activo.

Conclusiones

Para poder conocer si un determinado factor incrementa el riesgo de sufrir un determinado proceso, en nuestro caso, Osteoartritis, Osteoartrosis o cambios degenerativos articulares, se puede utilizar el Odds Ratio (OR).

El Odds Ratio (OR) es un parámetro estadístico utilizado para valorar si un determinado factor supone un riesgo para el desarrollo de una patología. Si OR>1 es un factor de riesgo, si OR<1 es un factor protector y si OR se aproxima a 1, el factor no se relaciona con la enfermedad. Swezey (2) registraron un OR de 0.114 para cambios degenerativos patológicos, Castellanos (3) de 0.989 para Osteoartrosis y Deweber (4) de 0.694 para Osteoartritis. Es decir, en base a la evidencia disponible podemos afirmar, hasta que se realicen nuevas investigaciones, que:

“Crujirse los dedos no supone un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis, Osteoartrosis y/o cambios degenerativos”

El cuerpo de literatura publicado acerca de los riesgos o efectos perjudiciales de crujirse los nudillos es escaso, y parte de los estudios carecen de una buena metodología, de modo que las conclusiones que se saquen de ellos han de hacerse con cautela. No obstante, lo que sí se puede concluir es que:

“Con las publicaciones en mano, no podemos afirmar que crujirse los dedos sea malo”

Bibliografía

  1. Unger DL. Does knuckle cracking lead to arthritis of the fingers? Arthritis Rheum. 1998; 41(5): 949-50.
  2. Swezey RL, Swezey SE. The consequences of habitual knuckle cracking. West J Med. 1975; 122(5): 377-379.
  3. Castellanos J, Axelrod D. Effect of habitual knuckle cracking on hand function. Ann Rheum Dis. 1990; 49(5): 308-9.
  4. Deweber K, Olszewski M, Ortolano R. Knuckle cracking and hand osteoarthritis. J Am Board Fam Med. 2011; 24(2): 169-74.
  5. Yildizgören MT, Ekiz T, Nizamoqullari S, Turhanoqlu AD, Guler H, Ustun N, et al. Effects of habitual knuckle cracking on metacarpal cartilage thickness and grip strength. Hand Surg Rehabil. 2017; 36(1): 41-43.
  6. Boutin RD, Netto AP, Nakamura D, Bateni C, Szabo RM, Cronan M, et al. “Knuckle Cracking”: Can blinded observers detect changes with physical examination and sonography? Clin Orthop Relat Res. 2017; 475(4): 1265-1271.

 

Fisioterapia Borras #3 – Kinesiotaping

El método Kinesiotaping fue creado en el año 1979 por Kenzo Kase, un Quiropractor nacido en 1942. Lo diseñó con el fin de tener un vendaje que sirviera para facilitar los mecanismos naturales (porque como todos sabemos, lo natural siempre es mejor…) de curación del cuerpo.

kenzo kase

Antes de proseguir hay que tener en cuenta que Kinesiotape hace referencia al vendaje como tal, un vendaje elástico, mientras que Kinesiotaping hace referencia al método de aplicación del Kinesiotape creado por Kenzo Kase.

Facilitación e Inhibición Muscular

Dentro del método de Kinesiotaping se recogen varios principios para la aplicación del vendaje. Uno de estos es la dirección de aplicación.

Según el método, el Kinesiotape puede tener dos efectos contrarios sobre un músculo dependiendo de la dirección de aplicación. Si anclamos el vendaje en el origen del músculo diana y lo vamos pegando hasta llegar a su inserción, entonces el vendaje producirá una facilitación de la función de dicho músculo. Por el contrario, si anclamos el vendaje en la inserción del músculo y lo pegamos hacia el origen, el efecto será de inhibición. También se establece que en la aplicación de Inserción-Origen no debe ponerse tensión adicional a la que trae el vendaje, mientras que en la aplicación de Origen-Inserción sí, aunque la diferencia de efectos entre ambos métodos de aplicación se atribuyen a la dirección.

Cuando un músculo se contrae, la inserción se aproxima al origen, por lo que si anclamos el vendaje en el origen, cuando lo peguemos hasta la inserción, la tensión del vendaje tenderá a aproximar la inserción al origen, como en una contracción.  Esta sería la explicación de porqué funciona el vendaje. A mí personalmente, me surgieron varias dudas cuando escuché esta justificación:

¿Y una contracción excéntrica/isométrica? ¿Y las cadenas cinéticas cerradas? ¿Por qué el mecanismo contrario produce inhibición muscular? ¿Acaso no estiramos músculos alejando inserción y origen? ¿Acaso una contracción muscular no aproxima origen e inserción a menos que uno o ambos se fijen por acción de otras fuerzas?

Me gustaría pedir al lector que, si puede, busque una goma elástica para realizar una pequeña práctica. Primero, me gustaría que cortase la goma a modo que quede con una forma lineal, esta va a ser nuestro “Kinesiotape”.

goma elastica

Ahora quisiera que cogiese un extremo con una mano (derecha, por ejemplo) y después el otro con la otra (izquierda), separe ambas manos una distancia moderada, hasta que la goma se tense un poco. A continuación, suelte la goma y agarre ambos extremos en el orden inverso a la anterior vez, primero la izquierda y luego la derecha, tense la goma de nuevo. Ahora responda a la siguientes preguntas ¿Ha habido diferencias con respecto hacia donde llevaba las manos la tensión de la goma entre la primera y la segunda vez? ¿Notaba la tensión solo en una o en ambas manos? En efecto, no ha habido diferencia ninguna, salvo que el lector haya aplicado mayor tensión a la goma en alguno de los casos, la tensión de la goma tenderá a llevar ambas manos hacia su aproximación. Esto que acaba de hacer el lector es experimentar las diferencias con respecto a la dirección de aplicación del Kinesiotape.

Cuando estiramos la goma, o un vendaje de Kinesiotape, la tensión elástica del mismo tenderá a devolver dicho material a su posición de reposo. Si aplicamos el Kinesiotape de un punto a otro del cuerpo, su tensión elástica va a tirar de ambos puntos y, si estos no ofrecen resistencia al movimiento, acabaran aproximándose, a expensas de la dirección en que se haya aplicado el vendaje. Otra cosa sería si uno de los puntos fuese fijo (ofreciera resistencia al movimiento por encima de la fuerza de tensión elástica del Kinesiotape) y el otro móvil, en ese caso solo se aproximaría el segundo punto hacia el primero, no obstante, tampoco influiría la dirección de aplicación. En conclusión:

direccion aplicacion KT

Llegados a este punto, parece innecesario malgastar tiempo y recursos en estudiar si las afirmaciones de dirección de aplicación de Kenzo son ciertas o no. No existe mecanismo plausible que justifique dichas pretensiones, que van en contra de la Física. Sin embargo, se han realizado varias publicaciones al respecto.

Investigación sobre la dirección de aplicación:

En el año 2016, Cai et al. (1) realizaron un ECA engañoso, es decir, un estudio en el que se engañaba a los participantes sobre el objetivo del estudio con el fin de eliminar los potenciales efectos placebo. Analizaron la fuerza máxima de presión de la mano en 33 (31 ignorantes sobre que era el Kinesiotape) sujetos sanos durante tres condiciones asignadas en un orden aleatorio:

  • Facilitación (Origen-Inserción).
  • Inhibición (Inserción-Origen).
  • Sin Kinesiotape.

No encontraron diferencias ni en la fuerza ni en la actividad electromiográfica de la musculatura epicondílea (donde se aplicaba el Kinesiotape) entre grupos:

emg y fuerza

Un año después, Yoosefinejad et a. (2) estudiaron el efecto de la dirección de aplicación en la excitabilidad de las motoneuronas del gastrocnemio lateral, mediante el ratio del cociente del Reflejo de Hoffman máximo entre la onda M máxima (Hmax/Mmax). No encontraron diferencias entre la aplicación de facilitación y la de inhibición, y tampoco encontraron diferencias intra-grupo:

excitacion motoneuronas

El único estudio (a conocimiento del autor) que ha encontrado diferencias entre la aplicación de facilitación y la de inhibición, es un estudio piloto con una metodología muy pobre (3), de modo que lo más probable es que se deba a sesgos metodológicos y no a la dirección de aplicación (que no es plausible). De hecho, los propios autores concluyen que se necesitan estudios con un mayor tamaño muestral y un grupo placebo para corroborar sus resultados.

“El conjunto de la evidencia publicada no soporta que haya diferencia de efectos según la dirección de aplicación del Kinesiotape”

Circunvoluciones para el alivio del dolor

Otro de los principios del Kinesiotaping es que éste vendaje puede aliviar el dolor al separar la dermis de la epidermis, aumentando el espacio intersticial de modo que se libere de “presión” a los mecanorreceptores, disminuyendo el input nociceptivo. Este efecto es el que producirían las circunvoluciones que vemos a veces en los vendajes de Kinesiotape:

circunvoluciones

En el año 2014, Parreira et al. (4) realizaron un estudio con el objetivo de ver si había diferencias entre la aplicación del Kinesiotape generando circunvoluciones y su aplicación sin generar las mismas en sujetos con dolor lumbar crónico inespecífico. Reclutaron un total de 148 sujetos a los que dividieron en dos grupos (Kinesiotape con y sin circunvoluciones), recibiendo tratamiento con Kinesiotape 2 veces por semana durante cuatro semanas.

No obtuvieron diferencias entre los dos grupos a las 4 ni a las 12 semanas en cuanto a intensidad del dolor ni discapacidad. El mecanismo propuesto para la efectividad de alivio del dolor del Kinesiotape no se sostiene.

Corrección Linfática

Otra de las aplicaciones milagro del Kinesiotaping es su uso de “Corrección Linfática”. En este método de aplicación, el Kinesiotape se corta en varias tiras (4 normalmente) que convergen en un mismo punto, localizado en el nódulo linfático hacia donde se quiere estimular el drenaje.

correccion linfática

Según Kenzo, esta forma de aplicación actúa por un lado, como en el dolor, aumentando el espacio de modo que se facilite el drenaje y por otro, como un “masajeador” que se “activa” con el movimiento de la persona y que guía le edema hacia el nódulo en cuestión.

Como ya se ha comentado, la única evidencia existente del mecanismo de aumento del espacio, lo refuta. En cuanto a la estimulación de guía del edema hacia el nódulo linfático, no existe ningún respaldo científico que avale dicha afirmación.

No obstante… ¿Es efectivo?

A expensas de que los mecanismos propuestos para su efectividad no se sostengan, aun cabe la posibilidad de que el Kinesiotaping sea un método efectivo para todo lo que se propone…o puede que no.

Se han publicado multitud de revisiones acerca de la efectividad del Kinesiotaping en los últimos años, como las de Kalron & Bar-Sela  (5) en el año 2013, Parreira et al. (6) en el 2014, Montalvo et al. (7) en el 2014, y Nelson (8) en 2016. En general, las conclusiones que se pueden sacar de todas ellas en cuanto a su efectividad en dolor y discapacidad son siempre las mismas:

“Cuando comparamos el Kinesiotaping con un placebo o un grupo control, o no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas o, si se han encontrado, estas no eran clínicamente relevantes”

En cuanto a su capacidad para mejorar la ganancia de fuerza muscular, Csapo & Alegre (9) publicaron en el año 2015 un meta-análisis al respecto. Las conclusiones de los autores son claras:

“El uso del Kinesiotape no promueve la ganancia de fuerza muscular en sujetos sanos”

Ese mismo año, Poon et al. (10) realizaron un estudio en el que engañaron a los participantes para suprimir el efecto placebo. Se aseguraron que los participantes no tenían ningún conocimiento sobre que era el Kinesiotape. Les dijeron que iban a probar distintos sensores adhesivos para la medición de la activación muscular del cuádriceps, de modo que no supieran cual era el objetivo real del estudio. No encontraron diferencias entre la aplicación de facilitación del Kinesiotape, un Kinesiotape placebo y la condición sin vendaje. Debido a que el Kinesiotape es muy conocido entre la población, los autores de este estudio sugieren que:

“Todos los efectos registrados previamente con respecto a la efectividad del Kinesiotape como facilitador muscular podrían ser atribuidos al efecto placebo”

Finalmente, en cuanto a su efectividad en el drenaje de edemas, el conjunto de la evidencia no aporta mucha luz a su favor. Los pocos estudios que han demostrado que puede que sea eficaz en la reducción de edemas en comparación con un grupo control han sido realizados en personas con insuficiencia venosa crónica, y no es que tengan una metodología impecable y sean numerosos, además que también los hay que no han encontrado dicha efectividad. Para casos de edema agudo (como en un esguince del tobillo) o linfedemas relacionados con cáncer de mama, el conjunto de la evidencia nos dice que no parece ser una opción de tratamiento recomendable (5 y 11).

“Afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias y, en este caso, no las hay”

La Falacia de las Olimpiadas:

Si el Kinesiotaping no ha demostrado ser apenas efectivo para ningún proceso, ¿Por qué es tan utilizado a día de hoy?

En el año 2008 (Olimpiadas de Beijing), la empresa Kinesio Holding Corporation regaló a los deportistas de 58 delegaciones 50.000 rollos de Kinesiotape. Esta gran labor de marketing propició que el uso del Kinesiotape se disparase. Porque como todos sabemos… “Un millón de moscas atletas no pueden estar equivocados”:

falacia ad populum

Conclusiones:

El Kinesiotape es un vendaje elástico, como tal, no puede ser pseudocientífico, sería como decir que el agua y el azúcar son pseudocientíficos. Lo que es pseudocientífico es el uso del mismo, es decir, el Kinesiotaping, o en el caso del agua, la Homeopatía.

Bibliografía:

  1. Cai C, Au IP, An W, Cheung RT. Facilitatory and inhibitory effects of Kinesio tape: Fact or fad? J Sci Med Sport. 2016; 19(2): 109-12.
  2. Yoosefinejad AK, Motealleh A, Abbasalipur S, Shahroei M, Sobhani S. Can inhibitory and facilitatory kinesiotaping techniques affect motor neuron excitability? A randomized cross-over trial. J Bodyw Mov Ther. 2017; 21(2): 234-239.
  3. Kuo YL, Yueh-Chu H. Effects of the application direction of Kinesio taping on isometric muscle strength of the wrist and fingers of healthy adults-a pilot study. J Phys Ther Sci. 2013; 25(3): 287-291.
  4. Parreira Pdo C, Costa Lda C, Takahashi R, Hespanhol Junior LC, Luz Junior MA, Silva Tm, et al. Kinesio taping to generate skin convolutions is not better than sham taping for people with chronic non-specific low back pain: a randomised trial. J Physiother. 2014; 60(2): 90-96.
  5. Kalron A, Bar-Sela S. A systematic review of the effectiveness of Kinesio Taping—fact or fashion?. Eur J Phys Rehabil Med. 2013; 49(5): 699-709.
  6. Parreira Pdo C, Costa LDa C, Hespanhol LC Jr, Lopes AD, Costa LO. Current evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical practice: a systematic review. J Physiother. 2014; 60(1): 31-9.
  7. Montalvo AM, Cara EL, Myer GD. Effect of Kinesiology taping on pain in individuals with Musculoskeletal injuries: a systematic review and meta-analysis. Phys Sportsmed. 2014; 42(2): 48-57.
  8. Nelson NL. Kinesio taping for chronic low back pain: A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2016; 20(3): 672-81.
  9. Csapo R, Alegre LM. Effects of Kinesio taping on skeletal muscle strength-A meta-analysis of current evidence. J Sci Med Sport. 2015; 18(4): 450-6.
  10. Poon KY, Li SM, Roper MG, Wong MK, Wong O, Cheung RT. Kinesiology tape does not facilitate muscle performance: A deceptive controlled trial. Man Ther. 2015; 20(1); 130-3.
  11. Nunes GS, Vargas VZ, Wageck B, Hauphental DP, da Luz CM, de Noronha M. Kinesio taping does not decrease swelling in acute, lateral ankle sprain of athletes: a randomised trial. J Physiother. 2015; 61(1): 28-33.