Fisioterapia Borras #4 – RPG

La Reeducación Postural Global (RPG) fue creada en 1980 por Philippe Souchard, un Fisioterapeuta francés. A España llegó unos años después, en 1986.

philippe-souchard

La RPG se basa en el concepto de globalidad del cuerpo, cada una de nuestras partes del cuerpo está conectada con el resto a través de cadenas musculares y del tejido fascial. Según la RPG, cuando tenemos una lesión, si esta no se cura adecuadamente, se irán produciendo compensaciones posturales con el fin de evitar el dolor, de modo que posteriormente podemos acabar desarrollando dolor en otra parte del cuerpo debido a dichas compensaciones. El objetivo de la RPG es poner en tensión las cadenas musculares y los tejidos fasciales mediante posturas, con el fin de ir corrigiendo las compensaciones para llegar a la “causa real” de la patología, es decir, su objetivo es corregir la postura de una manera global.

rana al suelo rpg
Ejemplo de postura de tratamiento con RPG

En busca de la “causa real”

La RPG no es la primera, ni será la última, pseudoterapia orientada a buscar la “causa real” de los problemas del paciente. Todas prometen lo mismo, solo con ellas podremos llegar a la “causa real” del problema, curiosamente, cada una ofrece una “causa real” distinta…

¿Cómo se establece una asociación causal entre A y B?

Observe el lector el siguiente gráfico detenidamente:

nicolas cage y ahogamientos piscinas

El gráfico muestra una notoria asociación entre el número de ahogamientos en piscinas y el número de apariciones de Nicolas Cage en películas. ¿Establecemos entonces que los ahogamientos son causados porque Nicolas Cage sale en películas? Entonces… ¿Por qué si nos viene un paciente con dolor lumbar y una alteración postural, establecemos que dicha alteración de la postura es la causa de su dolor? Aquí reside el primer aspecto a tener muy en cuenta, correlación no implica causalidad. No obstante, si se puede afirmar que si A y B no muestran correlación, entonces no pueden presentar una asociación causal. Es decir, la asociación es un criterio necesario pero no suficiente para establecer causalidad. Cuando vemos que existe una asociación entre A y B, esta puede ser:

  • Causal. A causa B.
  • Consecuencial. B causa A.
  • Confusional. Un tercer factor, C, causa A y B.
  • Simples casualidades.

En 1965, Austin Bradford Hill, un estadístico y epidemiólogo inglés, conocido entre otras cosas por evidenciar, junto con Richard Doll, la existencia de una conexión entre fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón, propuso una serie de criterios a tener en cuenta a la hora de determinar una asociación causal, actualmente conocidos como “Criterios de Causalidad de Hill”. Estos criterios son nueve, cuantos más se cumplan, más fuerza adquiere la afirmación de que A causa B (1). En resumen, establecer una asociación causal es una tarea ardua, no podemos establecer causalidades a la ligera.

Hablando sobre probabilidades

“Steve es tímido y retraído, siempre servicial, pero con poco interés por la gente o por el mundo real. De carácter disciplinado y metódico, necesita ordenarlo y organizarlo todo, y tiene obsesión por el detalle”.

Ordene las siguientes opciones de mayor a menor probabilidad:

A) Steve es un agricultor.
B) Steve es un agricultor apasionado por la lectura.
C) Steve es un bibliotecario.

Esta pregunta aparentemente sencilla no lo es tanto. Si C es más o menos probable que A no importa, lo que importa es que B siempre va a ser menos probable que A, ya que es un subconjunto de A. Los diagramas de Venn son esquemas utilizados en la teoría de conjuntos, una rama de las matemáticas que estudia las propiedades y relaciones de los conjuntos. Podemos representar la situación anterior mediante un diagrama de Venn:

diagrama venn 1

¿Ha sido capaz de responder de manera certera? De no ser así, no tiene por qué preocuparse, una gran cantidad de la población no lo hace.

Pero… ¿Por qué sucede esto? ¿Por qué fallamos ante una pregunta tan obvia?

Uno de los muchos descubrimientos que se han hecho desde el campo de la psicología, es que los seres humanos no somos muy buenos con la estadística ni con las probabilidades (2).

En 1979, Daniel Kahneman y Amos Tversky publicaron su Teoría de las Perspectivas (3), un modelo que pretendía explicar cómo tomamos decisiones las personas en situaciones de riesgo. Esta teoría nos dice que, las personas, damos un alto valor decisorio a eventos de baja probabilidad. Un ejemplo es la lotería, la probabilidad de que nos toque es muy baja, sin embargo, gastamos una notoria cantidad de dinero en ella. Esta teoría sirve para explicar un fallo de lógica implícito en la causalidad establecida por la RPG.

Imaginemos que un conjunto (A) es tener un problema a nivel de la cadera y otro conjunto (B) tener un problema a nivel de la rodilla. Entonces, el conjunto de población con un problema a nivel de la cadera ocasionado por un problema de rodilla (A ∩ B) podría representarse así:

diagrama venn 2

El tobillo se relaciona directamente con la rodilla, la rodilla con la cadera y así sucesivamente. En otras palabras, para que un tobillo pueda influir en un problema de cadera, solamente puede hacerlo a través de la rodilla. Por tanto, el conjunto de la población con un problema de cadera (A) a causa de un problema de tobillo (C) seguiría el siguiente esquema (A ∩ B ∩ C ):

diagrama venn 3

Es decir, según nos alejamos de la zona de dolor, la probabilidad de causalidad disminuye. Como en el caso de Steve, los seguidores de RPG están cometiendo un error lógico en su toma de decisiones sobre el establecimiento de la causa del problema del paciente, priman posibles causas de menor probabilidad.

La estructura NO gobierna la función

Como ya he comentado, desde la RPG se establece que la postura es la causa del dolor del paciente y que si no mejoramos esta, no se acabará solucionando el problema. Suelen decir  que “la estructura gobierna la función”.

Se han realizado muchas investigaciones con el objetivo de ver si existe una asociación entre la postura y el dolor. En el dolor lumbar por ejemplo, no parece haber asociación entre la curvatura de la columna lumbar y la presencia de sintomatología (4). También parece haber una pobre asociación entre la cifosis torácica (5) y la posición de la escápula (6) con el dolor de hombro. En general, lo que se ha encontrado es que, la postura presenta un pobre asociación con el dolor, es decir, la misma “alteración” de la postura encuentra en personas con y sin dolor.

Por otro lado, cuando se han realizado intervenciones dirigidas a modificar la postura de los pacientes, tampoco se ha encontrado consistencia en cuanto a que los cambios posturales conseguidos con la terapia se relacionen con la mejoría en dolor y funcionalidad experimentada por los pacientes (4 y 7). En otras palabras, los pacientes mejoraban a expensas de que se produjeran modificaciones en su postura con respecto a antes del tratamiento.

Es decir, a día de hoy no podemos decir que las alteraciones posturales sean causa de dolor, ni que mejorar la misma sea lo que lo mejora. Según nos alejamos, la capacidad de influencia de una región anatómica en la zona sintomatológica disminuye, es decir, un aumento de la cifosis de la columna torácica influye más en la biomecánica del hombro que un aumento del valgo de calcáneo de un pie de ese mismo lado. De modo que si lo primero, que biomecánicamente está más relacionado con la zona de dolor, no ha mostrado relación con el mismo, el segundo tampoco la va a mostrar.

Investigaciones sobre la RPG

En la página web de la Asociación Española de RPG podemos encontrar un listado de todas las investigaciones publicadas sobre la RPG hasta septiembre del 2016.

Un primer vistazo de este listado nos orienta sobre el estado científico actual de la RPG:

publicaciones rpg gráfico

Voy a centrarme en las revisiones, no obstante, antes quiero resaltar que, actualmente, no existe ninguna investigación publicada (a conocimiento del autor) que demuestre que la RPG es superior al placebo.

La primera revisión es la publicada por Vanti et al. (8) en el año 2007. Comenzaré citando las conclusiones de los autores:

“El método RPG ha mostrado ser una técnica de tratamiento efectiva para los problemas musculoesqueléticos, en particular par la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar crónico y agudo y las hernias de disco lumbar”.

¿Pueden sacarse dichas conclusiones con los resultados de la revisión? Los estudios incluidos fueron: 2 ECAs, 2 ensayos controlados no aleatorizados, 3 estudios no controlados y 2 estudios de caso. Además, los 2 ECAs son en realidad uno, en el que primero se publico el seguimiento a corto plazo (4 meses) y después se publico el seguimiento a largo plazo (12 meses). Solo con estos datos ya podemos decir que no, no se pueden sacar dichas conclusiones. Por otro lado, la revisión presenta varias limitaciones, como no haber analizado el riesgo de sesgos de los estudios incluidos. En conclusión, esta revisión aporta poco a favor de la efectividad de la RPG.

La segunda revisión es la de Teodori et al. (9) del año 2011. Incluyeron un total de 13 estudios en su revisión, de los cuales 2 eran revisiones, 3 ECAs, 3 estudios no controlados, 1 estudio de caso y 4 estudios piloto. De las dos revisiones, una era sobre la comparación de distintas formas de estiramiento, no sobre la efectividad de RPG en patologías y la otra era la elaborada por Vanti et al. (8). De los ECAs, solo uno obtuvo resultados a favor de la RPG en comparación con el grupo control. Nuevamente, no se llevó a cabo ningún análisis del riesgo de sesgos de los artículos incluidos.

El tercero es un meta-análisis llevado a cabo por Lomas-Vega et al. (10) en 2017, acerca de la eficacia de la RPG en las patologías espinales. Los autores incluyeron en el meta-análisis 7 ECAs y 4 ensayos controlados no aleatorizados. Obtuvieron que la RPG era superior que sus comparadores control en la mejoría del dolor y discapacidad. Hay varios aspectos de este meta-análisis que merecen ser tenidos en cuenta. En primer lugar, no todos los estudios incluidos eran ECAs. Por otro lado, los estudios fueron realizados en sujetos con dolor de cuello relacionado con articulación témporo-mandibular, dolor de cuello relacionado con discinesia escapular, dolor lumbar crónico y espondilitis anquilosante. Es decir, no eran estudios realizados en sujetos con una misma patología. Los autores concluyen que, este meta-análisis, proporciona evidencia fiable de que la RPG puede ser un método efectivo para tratar patologías espinales.

¿Sacaríamos las mismas conclusiones si analizásemos los estudios de manera individual?

Finalmente, la última revisión encontrada sobre la RPG, realizada por Ferreira et al. (11) en 2016, aporta un poco de luz a esta pregunta. Incluyeron 8 ECAs y 3 ensayos controlados no aleatorizados. Realizaron un análisis del riesgo de sesgos en base a la “Cochrane Collaboration’s Tool”. En general, los estudios presentaban un alto riesgo de sesgos. Los autores concluyen lo siguiente:

  • La RPG es mejor que no tratar.
  • La RPG no es mejor que otros tratamientos.
  • La calidad de la evidencia disponible va de baja a muy baja.
  • Los ensayos futuros deben mejorar su calidad y reducir los sesgos.

Hasta ahora, solo he hablado de estudios que valoran la efectividad de ponerse en una postura de estiramiento global, no la efectividad del método de la RPG. Para valorar la efectividad del método no vale solo con que se obtengan mejorías en dolor y discapacidad, ha de probarse que dichas mejorías se deben a los principios sostenidos por el método. Plantearé varías preguntas para explicar esto:

¿Mejoraría más un paciente que es tratado con RPG si se permite al terapeuta escoger la mejor postura para él, comparado con una postura seleccionada al azar?

¿Mejoraría más un paciente con dolor de hombro con una postura de RPG, que incluya la corrección de las alineaciones de los pies, en comparación con uno en el que la postura de los pies no se modificase?

¿Los pacientes que muestran mejorías en dolor y discapacidad con RPG muestran modificaciones en su postura? ¿Se correlacionan esos cambios en la postura con una mayor/menor mejoría?

Ya he comentado antes el estado actual de las investigaciones con respecto al modelo postural como causa de dolor. No se ha realizado (a conocimiento del autor) ninguna publicación que aporte evidencia de que el método de la RPG sea efectivo.

Conclusión

A día de hoy, no podemos afirmar ni refutar que la RPG, entendida como posturas de estiramiento y no como método, sea efectiva en el abordaje de los problemas musculoesqueléticos, debido a la mala calidad de las publicaciones. No obstante, si al final acaba probándose su eficacia, esta no va a deberse al mecanismo propuesto desde la RPG, al método focalizado en las posturas “anormales” como causa de dolor.

Para establecer si una postura es “anormal” debemos compararla con un estándar de normalidad. Seré breve:

“Dicho estándar no existe, la postura ideal no existe”.

Bibliografía:

  1. Hill AB. The environment and disease: Association or causation? Proc R Soc Med. 1965; 58(5): 295-300.
  2. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio [Libro].
  3. Kahneman D, Tversky A. Prospect Theory: An Analysis of Decision Under Risk. Econometrica. 1979; 47(2): 263-292.
  4. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011; 15(2): 131-8.
  5. Barrett E, O’Keeffe M, O’Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Is thoracic spine posture associated with shoulder pain, range of motion and function? A systematic review. Man Ther. 2016; 26: 38-46.
  6. Ratcliffe E, Pickering S, McLean S, Lewis J. Is there a relationship between subacromial impingement síndrome and scapular orientation? A systematic review. Br J Sports Med. 2014; 48(16): 1251-6.
  7. Bury J, West M, Chamorro-MOriana G, Littlewood C. Effectiveness of scapula-focused approaches in patients with rotator cuff related shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2016; 25: 35-42.
  8. Vanti C, Generali A, Ferrari S, Nava T, Tosarelli D, Pillastrini P. Rééducation Posturale Globale in musculoskeleta diseases: scientific evidence and clinical practice. Reumatismo. 2007; 59(3): 192-201.
  9. Teodori RM, Negri JR, Cruz MC, Marques AP. Global Postural Re-education: a literature review. Rev Bras Fisioter. 2011; 15(3): 185-189.
  10. Lomas-Vega R, Garrido-Jaut MV, Rus A, Del-Pino-Casado R. Effectiveness of Global Postural Re-education for Treatment of Spinal Disorders: A Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2017; 96(2): 124-130.
  11. Ferreira GE, Barreto RG, Robinson CC, Plentz RD, Silva MF. Global Postural Reeducation for patients with Musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J Phys Ther. 2016; 20(3).