Fisioterapia Borras #5 – Osteopatía Estructural

La Osteopatía fue fundada por Andrew Taylor Still en 1892. Los Osteópatas son conocidos entre la población como los que “crujen la espalda”.

Es un pensamiento ampliamente extendido que las técnicas articulares (manipulaciones y/o movilizaciones) pertenecen a la Osteopatía y/o Quiropraxia.

El origen del uso de las técnicas de manipulación articular para la mejora de la salud no se conoce con exactitud, no obstante, si se sabe que es anterior al surgimiento de la Osteopatía y la Quiropraxia.

“La manipulación vertebral para las disfunciones lumbares se describe en los escritos de Hipócrates hace 2000 años”

Las primeras técnicas de manipulación articular con base científica se atribuyen a los directores gimnásticos del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo, fundado en 1813 por Pehr Henrik Ling. Es en el RCIG donde se establece el origen de la Terapia Manual Ortopédica, perteneciente a la Fisioterapia. Por tanto, las manipulaciones vertebrales no son propiedad de la Osteopatía ni la Quiropraxia, ni tampoco de la Terapia Manual Ortopédica y/o Fisioterapia, estás técnicas surgieron mucho antes que dichas disciplinas. La diferencia entre ellas es la explicación sobre su efectividad y la justificación para su aplicación.

La Osteopatía se divide en tres partes:

• Estructural (de la que hablaremos en esta entrada).
• Visceral
• Cráneo-sacra

Además, podéis acceder al canal de YouFisio donde se hace un resumen de todas ellas:

La Lesión Osteopática

La Lesión Osteopática (en Quiropraxia Subluxación Vertebral) se podría definir como una “mal-posición” tridimensional de un hueso con respecto a otro dentro de una articulación, que no saldría de sus límites fisiológicos, pero que produciría una alteración del organismo, una alteración del estado de salud. Añadir que dicho segmento presentaría lo que denominan una hipomovilidad.

Desde la Osteopatía se realizan una serie de Tests Palpatorios con el fin de diagnosticar dichas Lesiones Osteopáticas, para seleccionar después las técnicas de tratamiento (por ejemplo, manipulaciones vertebrales) orientadas a conseguir su “recolocación” tridimensional para devolver la salud a la persona.

Las Leyes de Fryette

En los años 50, Fryette observo mediante un análisis de movimiento 2D la presencia de un acoplamiento biomecánico en las vertebras de la columna lumbar (1). En base al mismo, estableció dos leyes que son la base del diagnóstico y tratamiento de la Osteopatía a nivel vertebral:

• Primera Ley o Mecánica Neutra Tipo I: Cuando una vértebra está en posición neutra, si dicha vertebra quiere rotar hacia un lado primero debe inclinarse hacia el lado contrario.
• Segunda Ley o Mecánica no Neutra Tipo II: Cuando una vértebra está en posición de flexión o extensión, si esa vértebra quiere inclinarse hacia un lado primero ha de rotar hacia ese mismo lado.

En base a estas leyes, las Lesiones Osteopáticas Vertebrales pueden ser 3:

• NSR: La vertebra se encuentra en posición neutra, inclinada hacia un lado y rotada hacia el contrario.
• ERS: La vertebra se encuentra en extensión, inclinada y rotada hacia el mismo lado.
• FRS: La vertebra se encuentra en flexión, inclinada y rodada hacia el mismo lado.

Posteriormente a Fryette se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los acoplamientos biomecánicos de las vertebras de la columna lumbar (1 y 2), torácica (3) y cervical (4).

En el año 2003, Cook (2) realizó una revisión sistemática donde recogió los estudios publicados hasta la fecha que habían investigado los acoplamientos biomecánicos a nivel de la columna lumbar. Los resultados de los distintos estudios realizados muestran que las leyes de Fryette no son inmutables en esta región (Tablas 1 y 2), los acoplamientos descritos por él no reflejan la biomecánica real de las vertebras de la columna lumbar.

Unos años después, en 2007, Legaspi y Edmond (4) realizaron otra revisión similar a la de Cook (1). En el 66% de los sujetos de los estudios incluidos, el patrón de acoplamiento variaba según el nivel espinal (43%) o era inconsistente (23%).

Con respecto a la columna torácica, Sizer et al. (3) realizaron en el año 2007 una revisión de los estudios que habían analizado el acoplamiento vertebral en esta región. Los resultados son los mismos que en la región lumbar, las leyes descritas por Fryette no se sostienen en esta región vertebral.

Finalmente, Cook et al. (4) realizaron otra revisión en el año 2006 sobre el acoplamiento biomecánico a nivel de la columna cervical. En esta región el patrón de acoplamiento parece ser más consistente que en las zonas lumbar y torácica. No obstante, dicho patrón no se corresponde con el descrito por Fryette (1) y también presenta variaciones.

Hablando de Hipomovilidades

Otra de las formas en que los Osteópatas deciden como aplicar una técnica de manipulación y/o movilización es en base a un análisis de hipomovilidades. En la columna vertebral se utilizan, por ejemplo, tests que consisten en realizar empujes postero-anteriores comparando los distintos segmentos vertebrales con el fin de identificar aquellos hipomóviles (Lesiones Osteopáticas).

Se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los rangos de movilidad de cada segmento vertebral.

En el año 2000, Bogduk y Mercer (5) realizaron una revisión sobre los estudios biomecánicos de la columna cervical. Registraron que existe una gran variabilidad en cuanto a los rangos de movimiento segmentarios de las vertebras a este nivel (Tabla 3).

Estos resultados concuerdan con los de Frobin et al. (2) del año 2002 (Tabla 4), quienes realizaron un estudio biomecánico para determinar el rango de movimiento segmentario de las vertebras cervicales durante la flexo-extensión en sujetos sanos (101 mujeres y 36 hombres).

En cuanto a la columna torácica, Morita et al. (7) registraron también una amplia variabilidad de la movilidad segmentaria entre los distintos niveles vertebrales, obteniendo diferencias entre hombres y mujeres.

Por último, los resultados se mantienen en la columna lumbar. Cook et al. (8) obtuvieron resultados similares a los anteriores autores, cada vertebra tenía una movilidad de flexo-extensión distinta y con una amplia variabilidad inter-sujeto. También encontraron diferencias entre hombres y mujeres.

En conclusión, el rango de movimiento segmentario varía de una vértebra a otra, esto implica que no podemos diagnosticar hipomovilidades comparando distintos segmentos vertebrales. Por tanto, para ser capaces de diagnosticar una vértebra como hipomóvil, deberíamos haber tenido la posibilidad de palpar la movilidad normal de cada una de las vértebras del cuerpo (24 en total) y recordar la percepción manual de dicha movilidad. No obstante, se han encontrado diferencias entre hombres y mujeres, de modo que deberíamos ser capaces de recordar 48 rangos de normalidad.

Articulación Sacroilíaca

También existen tests destinados a diagnosticar “mal-posiciones” del sacro con respecto al ilíaco e hipomovilidades de dicha articulación.

Las articulaciones sacro-iliacas presentan una función de estabilización, principalmente, permitiendo una muy pequeña cantidad de movimiento como mecanismo de disipación y trasmisión de fuerzas desde la columna hacia la pelvis y miembros inferiores y viceversa.

En el año 2008, Goode et al. (9) publicaron una revisión sistemática sobre los estudios biomecánicos que habían medido la cantidad de movimiento de la articulación sacro-ilíaca. Los autores concluyen que el movimiento de dicha articulación se limita a cantidades mínimas de movimiento de rotación y/o traslación, sugiriendo que los tests palpatorios podrían tener una utilidad clínica limitada.

¿Sirven entonces los Tests Palpatorios?

Los estudios de biomecánica de la columna vertebral y articulación sacro-ilíaca ponen en entredicho la capacidad de los tests palpatorios para diagnosticar “mal-posiciones” y/o hipomovilidades.

Algunos investigadores también han estudiado la biomecánica asociada a los tests palpatorios.

En el año 2003, Powers et al. (10) analizaron mediante resonancia magnética dinámica el movimiento segmentario de las vertebras lumbares durante un empuje postero-anterior. Cuando la fuerza era aplicada sobre L3, L4 o L5, los segmentos no-testados adyacentes se movían hacia la extensión. Sin embargo, cuando la fuerza era aplicadas obre L1 y L2 los segmentos caudales se movían hacia la flexión. Fuese cual fuese el nivel del empuje, toda la columna lumbar se movilizaba, no se trataba de un movimiento segmentario aislado:

Además, la cantidad de movimiento de extensión inducido con un empuje postero-anterior variaba entre los distintos segmentos vertebrales:

Estos datos están en sintonía con la amplia variabilidad de movimiento segmentario registrado en los distintos niveles vertebrales. El hecho de que cada empuje no induzca la misma cantidad de movimiento segmentario impide la valoración de una hipomovilidad vertebral mediante la comparación inter-segmento.

En el año 2005, Lee et al. (11) realizaron un estudio similar al anterior pero en la columna cervical. Obtuvieron que al aplicar un empuje postero-anterior a nivel de C5, los segmentos adyacentes superiores se movían hacia la extensión y los inferiores hacia la flexión, resultando en un movimiento global de toda la columna cervical y no de un segmento aislado.

Para que un test tenga utilidad clínica, este ha de ser fiable. Esto es, que si dos evaluadores realizan el test en una misma persona, el test ha de dar el mismo resultado la mayoría de las veces. Del mismo modo que si un mismo evaluador lo realiza en momentos distintos bajo las mismas circunstancias a un mismo sujeto, tiene que obtener los mismos resultados.

Son varías las investigaciones que se han realizado en este sentido, como las de Johansson (12), Potter et al. (13), Landel et al. (14) y la revisión llevada a cabo en el año 2005 por Trijffel et al. (15). En general, la fiabilidad inter-examinador de dichos tests es pobre (15).

Un estudio curioso es el de Landel et al. (14), publicado en el año 2008. Estos evaluaron la fiabilidad inter-examinador para valorar el segmento menos móvil y más móvil en la columna lumbar. Obtuvieron una buena fiabilidad para la valoración del segmento menos móvil y una mala fiabilidad para la valoración del segmento más móvil. También miraron la correlación del test de movimiento segmentario con la movilidad registrada mediante resonancia magnética durante el test. Encontraron una pobre correlación entre los hallazgos del test de movilidad segmentaria y la movilidad registrada mediante la resonancia, el test no era válido. En resumen, el test resulto ser fiable para detectar hipomovilidades que no se relacionaban con la movilidad vertebral.

En cuanto a la articulación sacro-ilíaca, son varios los estudios que han examinado los test sacro-ilíacos de palpación de posición y/o movimiento de dicha articulación, y que han reportado su pobre fiabilidad y validez (9).

¿Causan las Lesiones Osteopáticas/Hipomovilidades patología/dolor?

En 1965, Austin Bradford Hill resumió los criterios epidemiológicos de causalidad, es decir, los criterios que deberían tenerse en cuenta para sugerir que “A” causa “B” (cuantos más criterios se cumplan más probable que la relación causal exista). Estos criterios, a día de hoy conocidos como “Criterios de Hill”, son los siguientes (16):

• Fuerza de asociación: Tamaño del riesgo medido con los tests apropiados.
• Consistencia: La asociación es consistente cuando los resultados son replicados en diferentes situaciones usando diferentes métodos.
• Especificidad: Cuando una sola causa produce un efecto específico.
• Secuencia temporal: La exposición (causa) precede siempre al resultado (efecto).
• Gradiente biológico (dosis-respuesta): Un incremento en el nivel de exposición (en cantidad y/o tiempo) incrementa el riesgo.
• Evidencia experimental: La condición puede ser alterada (prevenida o mejorada) con regímenes experimentales apropiados.
• Plausibilidad biológica: La asociación concuerda con el entendimiento actualmente aceptado sobre los procesos patobiológicos.
• Coherencia: La asociación debería ser comparable con las teorías y conocimientos existentes.
• Analogía: El hallazgo de asociaciones análogas entre factores similares y enfermedades similares.

En el año 2009, Mirtz et al. (16) realizaron una revisión de la literatura para ver si la Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) cumplía los Criterios de Causalidad de Hill. En la siguiente tabla se resumen sus resultados:

Es decir, los autores encontraron que el concepto de Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) no cumple ninguno de los criterios de causalidad, concluyendo lo siguiente:

“Ésta falta de soporte de evidencia sugiere que el concepto de Subluxación Quiropráctica no tiene una aplicabilidad clínica válida” (16).

Si A, entonces B. No B. Por lo tanto, no A.

Si el concepto de Lesión Osteopática es cierto, entonces deberían cumplirse los siguientes supuestos:

• Las manipulaciones alteran la posición de la vertebra manipulada.
• Las manipulaciones/movilizaciones específicas orientadas a manipular/movilizar una vértebra diagnosticada con una Lesión Osteopática son más efectivas que las llevadas a cabo sin valorar, seleccionando el nivel a manipular y/o técnica al azar.

En el año 2002, Cramer et al. (17) realizaron un estudio en el que midieron (mediante MRI) y compararon la separación de las carillas articulares cigapofisarias de las vertebras lumbares en cuatro situaciones distintas:

Encontraron que el grupo 3 presentaba una mayor separación entre las carillas articulares que el resto de grupos. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre el grupo 2 y el grupo 4. Es decir, tras una manipulación solo se produce un movimiento vertebral transitorio, si manipulamos y volvemos a posición supino, no hay diferencias en la separación entre las carillas articulares en comparación con un grupo sin manipular, la posición vertebral no varía (17).

En el año 2013, Cramer et al. (18) realizaron otra investigación similar a la anterior. En este caso, estudiaron el efecto de una manipulación lumbar (midiendo la separación de las carillas articulares) en sujetos con dolor lumbar tras 2 semanas de tratamiento. Los resultados fueron similares al estudio del año 2002, tras dos semanas de tratamiento con manipulación lumbar, la posición de las vertebras no varió.

A continuación muestro las imágenes de MRI de las vertebras lumbares de los protocolos 2 y 4. A la izquierda en la posición inicial y a la derecha en la segunda posición. No diré al lector a que protocolo pertenece cada imagen, lo dejo a su criterio.

Estos resultados también se han encontrado a nivel de la articulación sacro-ilíaca.  En el año 1998, Tullberg et al. (19) realizaron un estudio con Roentgen Stereophotogrammetric Analysis para comprobar si la posición del sacro con respecto al ilíaco cambiaba tras una manipulación sacro-ilíaca. No encontraron que la manipulación modificase la posición del sacro con respecto al ilíaco.

Manipulación específica vs inespecífica:

En el año 2000, Schalkwyk et al. (20) compararon en sujetos con dolor de cuello el efecto de una manipulación cervical en rotación con una manipulación cervical lateral, asignadas al azar. No encontraron diferencias entre ambos grupos tras 10 sesiones de tratamiento ni en el seguimiento al mes.

En el año 2003, Haas et al. (21) compararon el efecto de una manipulación cervical dirigida al segmento evaluado como “hipomóvil” con el efecto de una manipulación cervical en un segmento elegido al azar. No obtuvieron diferencias estadísticamente significativas o clínicamente relevantes entre ambos grupos.

En el año 2003, Chiradejnant et al. (22) compararon el efecto de un tratamiento específico basado en la evaluación del paciente (nivel vertebral, tipo de técnica y forma de aplicarla) con el efecto de un tratamiento elegido al azar. No obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2013, Fernando de Oliveira et al. (23) compararon, en sujetos con dolor lumbar crónico, el efecto inmediato de una manipulación lumbar específica (basada en el examen físico) en comparación con una manipulación torácica para la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presión. No encontraron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2014, Casanova-Méndez et al. (24) compararon el efecto de dos técnicas de manipulación torácica en pacientes con dolor mecánico crónico de cuello. No obtuvieron diferencias entre las técnicas. Concluyen que sus resultados parecen reforzar el entendimiento de la manipulación espinal como una técnica no-específica que actúa en el sistema modulador del dolor.

Finalmente, en el año 2005, Kent et al. (25) realizaron un meta-análisis en el que se comparó la efectividad de técnicas de manipulación/movilización específicas con técnicas no específicas (escogidas sin valorar al paciente). En aproximadamente 2/3 de los ECA’s incluidos las técnicas realizadas fueron específicas. Sin embargo, no hubo diferencias a favor de estos estudios. La elección de una técnica específica para el tratamiento del dolor lumbar no parece producir mejores efectos.

Por tanto, siguiendo el modus tollendo tollens:

Si A, entonces B.

No B.

Por lo tanto, no A.

Podemos concluir que el concepto de Lesión Osteopática no es cierto.

Pero… ¿funcionan las manipulaciones/movilizaciones?

La respuesta es sí. Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis lo corroboran, como por ejemplo la Revisión Cochrane llevada a cabo por Gross et al. (26) en el año 2015. No obstante, ha de tenerse en cuenta que la terapia manual (donde se incluyen las movilizaciones y/o manipulaciones) solamente producen una pequeña mejoría y a corto plazo, siendo el ejercicio terapéutico el abordaje de mayor efectividad (27). Pero… ¿Por qué funcionan?

En el año 2009, Bialosky et al. (28) propusieron un modelo neurofisiológico para explicar los resultados clínicos de las técnicas de terapia manual, entre las que se incluyen la manipulación vertebral. Su modelo sugiere que, la fuerza mecánica de cualquier técnica de terapia manual, inicia una cascada de respuestas neurofisiológicas, que son las responsables de los resultados clínicos observados, esencialmente alivio del dolor.

Se ha visto que los efectos analgésicos producidos por una manipulación se atenúan con antagonistas de receptores noradrenérgicos y se bloquean con antagonistas de receptores serotonérgicos (29). Sin embargo, no se ven alterados con naloxona (30). Además, también se ha visto que los sujetos no muestran tolerancia tras aplicaciones repetidas con estas técnicas (31).

Hacia donde parecen converger todas las investigaciones es a que las manipulaciones y/o movilizaciones producen una analgesia mediada principalmente por sustancias endógenas no opiáceas, a través de las vías de modulación descendente del dolor (29).

Los riesgos de la manipulación cervical

La manipulación cervical ha adquirido especial interés, en comparación con las manipulaciones llevadas a cabo en otros segmentos vertebrales, debido a los riesgos que conlleva.

La afectación de la arteria vertebral constituye la lesión más severa que puede darse tras una manipulación cervical. Dicha arteria se tensa/estresa notoriamente en movimientos de rotación contralateral y en extensión. En una persona sana, la arteria vertebral tiene capacidad suficiente para adaptarse a dichos movimientos y estos no tienen por qué ser lesivos. No obstante, en una manipulación cervical, donde normalmente se introducen ambos parámetros, se inducen movimientos de alta velocidad, que a pesar de ser de corto recorrido, se realizan al final del rango de movimiento disponible, pudiendo lesionar dicha arteria, con mayor probabilidad en un sujeto que presente alguna afectación previa de la misma (32).

Actualmente hay numerosos reportes de afectaciones de la arteria vertebral, incluyendo casos de ictus, paraplejias y hasta muerte tras manipulaciones cervicales (33). No obstante, no se disponen de datos suficientes que nos permitan hacer un cálculo de la incidencia de lesiones producidas tras una manipulación cervical. Hay que tener en cuenta que muchas de las investigaciones donde se realizan técnicas de manipulación cervical no son rigurosas en cuanto a la descripción y el control de los posibles efectos adversos (34).

Por otro lado, actualmente no se cuenta con métodos de diagnóstico clínico fiables para determinar el riesgo de lesión de la arteria vertebral tras una manipulación cervical (35 y 36). De modo que no podemos predecir cuándo podría producirse una lesión de la misma en nuestras clínicas.

Teniendo en cuenta estos datos, hemos de valorar la relación riesgo-efectividad. Actualmente no existe una necesidad terapéutica que justifique el uso de una manipulación cervical, ya que no hay disfunciones de NSR, ERS y/o FRS que deban ser corregidas. Por ello, debemos valorar si tenemos a nuestro alcance otras técnicas que produzcan los mismos beneficios que una manipulación cervical sin la presencia de los riesgos que presenta. En el año 2010, Gross et a. (37) publicaron una revisión Cochrane donde concluían que las manipulaciones cervicales tienen la misma efectividad que las movilizaciones cervicales. Dicha revisión fue actualizada en el año 2015 (26), llegando a las mismas conclusiones. Por tanto, tenemos otra técnica, la movilización cervical, que presenta la misma efectividad que la manipulación sin los riesgos asociados a esta.

No hay motivos para seguir manteniendo en uso una técnica que ha demostrado poder producir efectos adversos graves para la salud de las personas y no ha demostrado ser más eficaz que otros procedimientos más seguros.

Conclusión

Me gustaría finalizar la entrada citando a Rafael Álvarez Cáceres, en su libro Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud:

“Hay algo mucho peor que tardar un poco más en incorporar al campo de conocimiento un nuevo dato, y es la cantidad de conocimientos considerados como ciertos de forma precipitada y que producen un ruido de fondo cada vez más grande”

Dejemos de producir más ruido.

Bibliografía

1. Cook C. Coupling behavior of the lumbar spine: a literature review. The journal of manual & manipulative therapy. 2003; 11(3): 137-145.
2. Legaspi O, Edmond SL. Does the evidence support the existence of lumbar spine coupled motion? A critical review of the literatura. J Orthop Sports Phys Ther. 2007; 37(4): 169-178.
3. Sizer PS Jr, Brismée JM, Cook C. Coupling behavior of the thoracic spine: a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2007; 30(5): 390-9.
4. Cook C, Hegedus E, Showalter C, Sizes PS Jr. Coupling behavior of the cervical spine: a systematic review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2006; 29(7): 570-5.
5. Bogduk et al. Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000; 15(9): 633-48.
6. Frobin W, Leivseth G, Biggemann M, Brinckmann P. Sagittal plane segmental motion of the cervical spine. A new precisión measurement protocol and normal motion data of healthy adults. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2002; 17(1): 21-31.
7. Morita D, Yukawa Y, Nakashima H, Ito K, Yoshida G, Machino M, et al. Range of motion of thoracic spine in sagital plane. Eur Spine J. 2014; 23(3): 673-8.
8. Cook DJ, Yeager MS, Boyle CC. Range of motion of the intact lumbar segment: A multivariate study of 42 lumbas spines. Int J Spine Surg. 2015; 9:5.
9. Goode A, Hegedus EJ, Sizer P, Brismee JM, Linberg A, Cook A. Three-dimensional movements of the sacroiliac joint: A systematic review of the literatura and assessment of clinical utility. J Man Manip Ther. 2008; 16(1): 25-38.
10. Powers CM, Kulig K, Harrison J, Bergman G. Segmental mobility of the lumbar spine during a posterior to anterior mobilization: assessment using dynamic MRI. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003; 18(1): 80-3.
11. Lee Ry, McGregor AH, Bull AM, Wragg P. Dynamic response of the cervical spine to posteroanterior mobilisation. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005; 20(2): 228-31.
12. Johansson F. Interexaminer reliability of lumbar segmental mobility tests. Man Ther. 2006; 11(4): 331-6.
13. Potter L, McCarthy C, Oldham J. Intraexaminer reliability of identifying a dysfunctional segment in the thoracic and lumbar spine. J Manipulative Physiol Ther. 2006; 29(3): 203-7.
14. Landel R, Kulig K, Fredericson M, Li B, Powers CM. Intertester reliability and validity of motion assessments during lumbar spine accessory motion testing. Phys Ther. 2008; 88(1): 43-9.
15. Trijffel E, Andereqq Q, Bossuyt PM, Lucas C. Inter-examiner reliability of passive assessment of intervertebral motion in the cervical and lumbar spine: a systematic review. Man Ther. 2005; 10(4): 256-69.
16. Mirtz TA, Morgan L, Wyatt LH, Greene L. An epidemiológica examination of the subluxation construct using Hill’s criteria of causation. Chiropr Osteopat. 2009; 17:13.
17. Cramer GD, Gregerson DM, Knudsen JT, Hubbard BB, Ustas LM, Cantu JA. The effects of side-posture positioning and spinal adjusting on the lumbar Z joints: a randomized controlled trial with sixty-four subjetcs. Spine. 2002; 27(22): 2459-66.
18. Cramer GD, Cambron J, Cantu JA, Dexheimer JM, Pocius JD, Gregerson D, et al. Magnetic resonance imaging zygapophyseal joint space changes (gapping) in low back pain patients following spinal manipulation and side-posture positioning: a randomized controlled mechanisms trial with blinding. J Manipulative Physiol Ther. 2013; 36(4): 203-17.
19. Tullberg T, Blomberg S, Branth B, Johnsson R. Manipulation does not alter the position of the sacroiliac joint. A roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine. 1998; 23(10): 1124-8.
20. Schalkwyk R, Parkin-Smith GF. A clinical trial investigating the possible effect of the supine cervical rotatory manipulation and the supine lateral break manipulation in the treatment of mechanical neck pain: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 2000; 23(5): 324-31.
21. Haas M, Groupp E, Panzer D, Partna L, Lumsden S, Aickin M. Efficacy of cervical endplay assessment as an indicator for spinal manipulation. Spine. 2003; 28(11): 1091-6.
22. Chiradejnant A, Maher CG, Latimer J, Stepkovitch N. Efficacy of “therapist-selected” versus “randomly selected” mobilisation techniques for the treatment of low back pain: a randomised controlled trial. Aus J Physiother. 2003; 49(4): 233-41.
23. de Oliveira RF, Liebano RE, Costa Lda C, Rissato LL, Costa LO. Immediate effects of region-specific and non-region-specific spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2013; 93(6): 748-56.
24. Casanova-Méndez A, Oliva-Pascual-Vaca A, Rodriguez-Blanco C, Heredia-Rizo AM, Gogorza-Arroitaonandia K, Almazán-Campos G. Comparative short-term effects of two thoracic spinal manipulation techniques in subjects with chronic mechanical neck pain: a randomized controlled trial. Man Ther. 2014; 19(4): 331-7.
25. Kent P, Marks D, Pearson W, Keating J. Does clinical treatment choice improve the outcomes of manual therapy for nonspecific low back pain? A metaanalysis. J Manipulative Physiol Ther. 2005; 28(5): 312-22.
26. Gross A, Langevin P, Burnie SJ, Bédard-Brochu MS, Empey B, Dugas E, et al. Manipulation and mobilisation for neck pain contrasted against an inactive control or another active treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 23(9): CD004249.
27. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS One. 2017; 12(6): e0178621.
28. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of Musculoskeletal pain: A comprehensive model. Man Ther. 2009; 14(5): 531-538.
29. Skyba DA, Radhakrishnan R, Rohlwing JJ, Wright A, Sluka KA. Joint manipulation reduces hiperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord. Pain. 2003; 106(1-2): 159-68.
30. Paungmali A, O’Leary S, Souvlis T, Vicenzino B. Naloxone fails to antagonize initial hypoalgesic effect of a manual therapy treatment for lateral epicondylalgia. J Manipulative Physiol Ther. 2004; 27(3): 180-5.
31. Paungmali A, Vicenzino B, Smith M. Hypoalgesia induced by elbow manipulation in lateral epicondylalgia does not exhibit tolerance. J Pain. 2003; 4(8): 448-54.
32. Grieve: Terapia Manual Contemporanea: Columna Vertebral (3ª ed).
33. Biller J, Sacco RL, Albuquerque FC, Demaerschalk BM, Fayad P, Long PH, et al. Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2014; 45(10): 3155-74.
34. Ernst E. Adverse effects of spinal manipulation: a systematic review. J R Soc Med. 2007; 100(7): 330-8.
35. Hutting N, Verhagen AP, Vijverman V, Keesenberg MD, Dixon G, Scholten-Peeters GG. Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests: a systematic review. Man Ther. 2013; 18(3): 177-82.
36. Rushton A, Rivett D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Kerry R. International framework for examination of the cervical region for potential of cervical arterial dysfunction prior to orthopaedic manual therapy intervention. Man Ther. 2014; 19(3): 222-8.
37. Gross A, Miller J, D’Sylva J, Burnie SJ, Goldsmith CH, Graham N, et al. Manipulation or mobilisation for neck pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 1: CD004249.