Fisioterapia Borras #6 – Osteopatía Visceral

La Osteopatía Visceral es una de las tres partes de la Osteopatía. Para saber más sobre las otras dos partes puedes visitar los siguientes enlaces:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio, donde se hace un resumen de todas ellas:

jean-pierre-barral

Jean-Pierre Barral, un Fisioterapeuta y Osteópata es probablemente el impulsor de la Osteopatía Visceral. Esta parte de la Osteopatía se basa en que alteraciones en la posición y/o movimiento de las vísceras son la causa de dolor en distintas zonas del cuerpo y/o de una amplia gama de trastornos. Llevado al extremo, todos los problemas musculoesqueléticos tienen un origen o estarían influenciados por una disfunción visceral.

“Es imposible tratar el sistema musculoesquelético sin tratar las vísceras” (1)

Un ejemplo típico es el origen hepático del dolor de hombro derecho.

dolor hombro higado

Fisiología del Dolor Visceral

Las vísceras pueden dar dolor local y referido, no obstante, hay que tener en cuenta algunas peculiaridades de este tipo de dolor (2):

  • No se produce en todas las vísceras (ej. Hígado no es sensible al dolor, lo que da dolor es la cápsula de Glisson que lo envuelve).
  • No siempre se asocia a una lesión de la víscera. Por ejemplo, cortar el intestino no produce dolor y estirar la vejiga (sin lesión) si lo produce.
  • Es difuso, pobremente localizado y referido a otras localizaciones.
  • Se asocia con reflejos motores y autonómicos, como náuseas y diaforesis en el caso de una angina de pecho, o aumento tensión en la musculatura lumbar en un cólico renal.

El dolor visceral se genera principalmente por inflamación, hipoxia y/o distensión en el caso de vísceras huecas como por ejemplo la vejiga (2 y 3).

En cuanto al dolor referido de origen visceral, este se debe al contacto que existe entre nociceptores somáticos y viscerales a nivel de las Láminas de Rexed I y IV, de modo que la información nociceptiva somática y visceral se mezcla a nivel medular, produciendo esos dolores referidos (2 y 4).

vias dolor visceral
Convergencia Somatovisceral.  Modificado de Derbyshire S, 2003 (5).

Me gustaría pedir al lector que cierre los ojos un instante e intente sentir en qué posición están sus pies, sus manos, sus rodillas…Ahora me gustaría pedirle que repitiera el mismo proceso pero intentando sentir en qué posición están su hígado, sus riñones, su vejiga…En efecto, las vísceras no presentan mecanorreceptores que nos informen de su posición. Es por ello que no hay plausibilidad biológica con respecto al modelo de “mal-posición” visceral como causa de dolor.

red flag

Por tanto, si podemos encontrar personas que presentan dolores referidos de origen visceral (ej. dolor de hombro izquierdo por infarto de miocardio), no obstante, si sospechamos estar ante uno de estos casos, la acción que debemos realizar es derivar al especialista correspondiente, ya que desde la Fisioterapia no tratamos éstas patologías viscerales.

red flag

Efectividad de la Osteopatía Visceral

Se han realizados varios estudios con el fin de ver si la Osteopatía Visceral es efectiva. Un aspecto con el que debemos tener cuidado, en cuanto a los ensayos clínicos aleatorizados, es las inferencias que realizamos en base a sus resultados.

Pongamos como ejemplo la manipulación vertebral. Existen numerosas investigaciones que nos dicen que es un método efectivo a corto plazo en el alivio del dolor (6). Que dicha intervención haya demostrado ser efectiva no significa que la explicación dada sobre su efectividad sea la acertada (no, no se “recolocan” las vertebras).

Con la Osteopatía Visceral pasa lo mismo. Tal y como comento en la entrada sobre Osteopatía Estructural, las técnicas de terapia manual producen una serie de efectos neurofisiológicos que son los que explican su efectividad. Las técnicas de Osteopatía Visceral no dejan de ser técnicas de terapia manual, es imposible realizarlas sin estimular multitud de tejidos que no son viscerales, de modo que esos mismos efectos neurofisiológicos están presentes.

Algo que podría ser interesante en este punto es la realización de estudios donde se compare un tratamiento mediante Osteopatía Visceral seleccionado por el terapeuta con uno seleccionado al azar o con una simulación (tratamiento de osteopatía visceral placebo). Solo he podido encontrar tres estudios con estas características, todos de metodología cuestionable.

El primero es el estudio piloto realizado por Florance et al. (7) en el año 2012. Compararon un tratamiento con Osteopatía Visceral  y uno placebo, donde solo se aplicaba masaje suave, en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. Solamente realizaron dos sesiones de tratamiento con una semana de diferencia, midiendo los resultados justo al finalizar el tratamiento y al día 28 de comenzar el estudio. Encontraron diferencias a favor del grupo experimental en la primera medición, pero no hubo ninguna diferencia en el día 28 en el IBS Severity Score.

El segundo es el de Attali et al. (8) del año 2013. En este caso se trataba de un estudio con diseño cruzado que comparaba la Osteopatía Visceral con un placebo (masaje abdominal superficial) en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. No encontraron diferencias en la mejoría del dolor abdominal entre ambos procedimientos.

Finalmente, el último estudio es el llevado a cabo por Panagopoulos et al. (9), en el 2015, en sujetos con dolor lumbar. De los tres mencionados, este es el que mejor calidad presenta, lo cual no significa que esta sea buena. Los autores del estudio afirman que este es el primer ECA realizado sobre Osteopatía Visceral en dolor lumbar. En el estudio compararon la Osteopatía Visceral con un grupo placebo (toques ligeros en abdomen), ambos grupos recibieron además tratamiento mediante terapia manual y ejercicios. Su variable principal fue la intensidad del dolor a las 6 semanas, ya que es donde según ellos la intervención experimental debería tener su mayor efecto. En dicho momento, la diferencia de mejoría en la intensidad del dolor entre el grupo control y el grupo experimental fue de 0.12 en una escala que va del 0 (nada de dolor) al 10 (peor dolor imaginable). Es decir:

“No encontraron que la Osteopatía Visceral produjera mayores beneficios que el placebo en el momento de supuesta máxima efectividad”

Por otro lado, tampoco encontraron ninguna diferencia en cuanto al grado de discapacidad y funcionalidad de los pacientes.

Conclusión

Me gustaría terminar la entrada citando nuevamente a Hartman y Flynn, cuyas conclusiones sobre la Osteopatía Craneosacra pueden extrapolarse aquí también:

“Until outcome studies show that these techniques produce a direct and positive clinical effect, they should be dropped from all academic curricula; insurance companies should stop paying for them; and patients should invest their time, money, and health elsewhere”. – Hartman SE (10).

“The challenge is clear: prove that it works, or move on”. – Flynn TW (11)

Bibliografía

  1. Tratado de Osteopatía Visceral y Medicina Interna. Sistema digestivo. Tomo II.
  2. Cervero F, Laird JM. Visceral Pain. Lancet. 1999; 353(9170): 2145-8.
  3. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: vagal and splanchnic afferent. Gut. 2002; 51 Suppl 1: i2-5.
  4. Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res. 2004; 53 Suppl 1: S125-30.
  5. Derbyshire SWG. Visceral afferent pathways and functional brain imaging. TheScientificWorldJOURNAL. 2003; 3(1): 1065-1080.
  6. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS One. 2017; 12(6): e0178621.
  7. Florance BM, Frin G, Dainese R, Nébot-Vivinus MH, Marine Barjoan E, Marjoux S, et al. Osteopathy improves the severity of irritable bowel síndrome: a pilot randomized sham-controlled study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24(8): 944-9.
  8. Attali TV, Bouchoucha M, Benamouziq R. Treatment of refractory irritable bowel síndrome with visceral osteopathy: short-term and long-term results of a randomized trial. J Dig Dis. 2013; 14(12): 654-61.
  9. Panagopoulos J, Hancock MJ, Ferreira P, Hush J, Petocz P. Does the addition of visceral manipulation alter the outcomes for patients with low back pain? A randomized placebo controlled trial. Eur J Pain. 2015; 19(7): 899-907.
  10. Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropr Osteopat. 2006; 14: 10.
  11. Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and profesional responsibility. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 834-6.

2 comentarios en “Fisioterapia Borras #6 – Osteopatía Visceral”

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