Full Can o Empty Can. ¿Miedo justificado?

Siempre ha habido abierto un debate sobre que ejercicios son más o menos adecuados para cada región del cuerpo. En cuanto al hombro, uno de estos debates ha sido entre el empty can (lata vacía, pulgar hacia abajo) y el full can (lata llena, pulgar hacia arriba). En general, parece ser que el full can es el ganador, no obstante, pienso que existe un miedo sobrevalorado hacia el empty can, ¿realmente tenemos tantos datos que justifiquen su desuso?

 

Espacio Subacromial

Uno de los principales motivos por el que se ha considerado poco adecuado el empty can en comparación con el full can es la alteración en el espacio subacromial. Tradicionalmente se ha sostenido que la rotación interna de la articulación glenohumeral produce una disminución del espacio subacromial, evitando que el troquiter se desplace para evitar el choque con el acromion, lo que podría comprometer los tendones del manguito rotador, más concretamente el tendón del supraespinoso, propiciando el denominado Síndrome del Pinzamiento Subacromial (1).

Se han realizado varias investigaciones con el objetivo de cuantificar las variaciones del espacio subacromial en diferentes grados de abducción y con diferentes grados de rotación interna/externa. Parece ser que, con rotación interna, el espacio subacromial es mayor en comparación con posición neutra y rotación externa (2, 3), además, algunas investigaciones no han encontrado diferencia en el espacio subacromial entre el empty can y el full can (4). Por otro lado, parece que en rotación interna, el tendón del supraespinoso se situaría por una zona más vulnerable justo debajo del borde antero-inferior del acromion, mientras que en rotación externa, a pesar de haber menor espacio, este presentaría menor compromiso (2). No obstante, el tendón del supraespinoso también presenta riesgo de compresión según se eleva el brazo con rotación neutra y/o externa, la distancia entre el acromion y dicho tendón disminuye al aumentar la elevación, aunque no parece haber diferencias de compromiso entre sujetos sanos y sujetos son diagnóstico de Síndrome Subacromial (5). Si el posible mayor compromiso con rotación interna es perjudicial es una hipótesis que deberá ser investigada.

Por otro lado, también se ha sugerido que, durante el empty can, se producen unas alteraciones de la cinemática normal de la escápula que contribuirían a la disminución del espacio subacromial, más concretamente, un aumento de la rotación interna e inclinación anterior de la misma (6). Algunos autores también argumentan que, dichas alteraciones de la escápula, se relacionan con una mayor protracción de la misma, que ha mostrado producir una disminución del espacio subacromial y de la fuerza de la musculatura rotadora del hombro, siendo preferible la retracción (1). Hay que tener en cuenta que dichas alteraciones en el espacio subacromial (7) y la fuerza de rotación (8) se han encontrado en posiciones de máxima protracción escapular, que se alejan bastante de las alteraciones de la cinemática encontradas durante el empty can (6). Además, existen ciertas investigaciones donde, a pesar de haberse encontrado mayor inclinación anterior y protracción durante el empty can en comparación con el full can, estas alteraciones no se tradujeron en una disminución del espacio subacromial (4).

Ciertos aspectos han de ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la importancia del espacio subacromial en el empty can. En primer lugar, aunque se han encontrado diferencias entre sujetos diagnosticados de síndrome subacromial y sujetos asintomáticos, estas no son consistentes, existiendo también estudios que no muestran diferencias entre ambos grupos (8, 9). Además, estudios recientes muestran que no existe correlación entre el espacio subacromial y la funcionalidad del hombro y el rango de elevación activo indoloro (11). Tampoco se ha encontrado correlación entre la forma del acromion según la clasificación de Bigliani y la presencia de dolor y/o lesión del manguito rotador en el hombro (12). Por otro lado, intervenciones quirúrgicas dirigidas a aumentar del espacio subacromial, no han mostrado ser mejores que un tratamiento mediante ejercicio terapéutico en sujetos con Síndrome Subacromial (13, 14, 15, 16), así como tampoco prevenir la aparición de futuras roturas del manguito rotador (17, 18).

En segundo lugar, aunque podría ser que las alteraciones de la cinemática escapula durante el empty can propiciasen la aparición de dolor y lesiones a través de una disminución del espacio subacromial, no se ha encontrado que dicha asociación exista, sin haber una relación clara entre la posición y/o movimientos de la escápula y la presencia de dolor (19). Además, ningún test de evaluación de la escápula ha mostrado ser capaz de discriminar entre sujetos con y sin dolor de hombro, entre los que se incluyen mediciones de la antepulsión del mismo, con su respectiva protracción escapular asociada (20, 21). Por otro lado, la mayoría de los estudios que han investigado si la presencia de discinesia escapular se asocia con un mayor riesgo de sufrir dolor y/o lesiones de hombro han fallado en encontrar dicha asociación (22, 23, 24, 25, 26), existiendo solo dos estudios realizados con deportistas de elite que han mostrado que la discinesia es un factor de riesgo (27, 28), además, hay que tener en cuenta que uno de ellos (28) se ha intentado replicar posteriormente, sin haberse encontrado tal asociación (26).

El Músculo Supraespinoso

Otro de los motivos por el que se ha considerado perjudicial el empty can es las implicaciones que tiene a nivel de solicitación del tendón del supraespinoso (1). Son varios los estudios que han evidenciado que el supraespinoso se excita de manera similar durante el empty can y el full can (29, 30, 31). En base a ello,  algunos autores sugieren que, el hecho de que durante el empty can el brazo de momento abductor del músculo supraespinoso sea menor, pero exista la misma activación que durante el full can, hace que el tendón sufra más, siendo un ejercicio menos aconsejable en comparación con el full can (1). Ciertos aspectos han de ser tenidos en mente. En primer lugar, la actividad electromiográfica no es sinónimo de la fuerza generada por un musculo, especialmente durante contracciones concéntricas y excéntricas (32). Por otro lado, tanto en el empty can como en el full can se contraen una amplia variedad de músculos, todos ellos con sus respectivos brazos de momento que variarán a lo largo del recorrido del ejercicio, esta complejidad biomecánica nos dificulta el poder inferir que por el hecho de que un músculo presente menor brazo de momento en una determinada posición en comparación con otra, su tendón sufra más. Los tendones del manguito rotador no son entidades aisladas unas de otras, se fusionan entre sí y con los elementos cápsulo ligamentosos formando una especie de “funda” (12). Además, existe una zona más engrosada que se extiende en sentido antero-posterior, desde el bíceps hasta la región más caudal del infraespinoso, conocida como el “cable” del manguito rotador. Este “cable” parece facilitar la distribución de cargas, actuando como un escudo protector de estrés, los autores del estudio lo asemejan al mecanismo de un puente colgante (33).

cable del manguito

Estas conexiones entre los distintos tejidos son también las que limitan la agudeza diagnóstica de los tests ortopédicos, ya que la carga se distribuye entre todos ellos (12). Resulta por tanto, algo presuntuoso, pensar que el tendón del supraespinoso sufra más simplemente porque dicho músculo presente un menor brazo de momento durante dicho ejercicio.

Por otro lado, se sabe que el músculo supraespinoso presenta una línea de acción primordialmente estabilizadora, es decir, la mayor parte de la fuerza generada por la contracción de dicho músculo producirá una compresión de la cabeza de húmero con respecto a la cavidad glenoidea y no un movimiento de abducción (34). Esta compresión es el principal mecanismo utilizado por el manguito rotador para dotar de estabilidad a la articulación glenohumeral (35). Es posible que esto explique porque no existen alteraciones de la excitación muscular entre el empty can y el full can, a pesar de la disminución del brazo de momento, ya que se seguiría necesitando dicha compresión estabilizadora. Además, el hecho de que la mayor parte de fuerza del supraespinoso vaya dirigida a producir una compresión glenohumeral implica que, las variaciones en el brazo de momento abductor, no tendrían porque producir notorios incrementos en el estrés sufrido por el tendón. Finalmente, hay que remarcar que no solo se ha encontrado una disminución del brazo de momento con rotación interna, también se ha encontrado con rotación externa (36), por lo que una abducción con rotación externa también sería perjudicial según ese criterio. Podría ser que el empty can hiciera sufrir más al tendón del supraespinoso, no obstante, aun no se han realizado estudios que hayan medido esto directamente, por lo que debe permanecer simplemente como hipótesis.

Hablando sobre la naturaleza

Finalmente, siempre nos quedaría el siguiente argumento a favor del full can: “el movimiento de elevación con rotación externa es más natural”. Varios son los estudios que han registrado una rotación externa acoplada al movimiento de elevación del brazo (37, 38, 39), habiendo mayor discrepancia durante la flexión, donde algunos estudios reflejan poca rotación externa (38) o incluso ligera rotación interna (40), mientras que otros han encontrado una rotación externa considerable (37, 39). En lo que parece haber consenso es en que en el plano frontal y escapular hay una rotación externa asociada a la elevación (37, 38, 39). Estudios en vitro han encontrado que se requiere un mínimo, entre 25º-35º, para poder llevar a cabo el movimiento de elevación, sin embargo, no tenemos tales valores de referencia en estudios en vivo (37).

Por tanto, parece ser que para realizar un movimiento de abducción completa en el plano escapular, donde se realizan el empty can y full can, es necesario un movimiento de rotación externa. No obstante, ambos ejercicios nos permiten realizar un movimiento de elevación hasta 90º, sin necesidad de tener que alcanzar los rangos completos para realizarlos.

Conclusión

Las incongruencias encontradas para el mecanismo de lesión propuesto del empty can a través de un pinzamiento subacromial o de aumento del estrés del tendón del supraespinoso, han de hacernos pensar en que, si el empty can es un ejercicio perjudicial para el hombro, actualmente es una hipótesis que deberá ser investigada más a fondo.

Parece ser que existe una rotación externa acoplada al movimiento de elevación del brazo, que nos llevaría a pensar en que el full can es un ejercicio más funcional en la mayoría de personas. Además, no parece haber datos que nos muestren que el empty can ha mostrado producir mejores beneficios. Por ello, desde mi punto de vista, el full can parece ser la opción de primera línea de elección entre ambos ejercicios, no obstante, no pienso que esta sea una regla definitiva. Si un paciente refiere que le gusta más, se siente más cómodo, o refiere una limitación funcional que pudiera verse beneficiada con el empty can, no veo motivo para no utilizarlo.

 

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