Fisioterapia Borras #8 – Liberación Miofascial

La Liberación Miofascial engloba a un conjunto de técnicas destinadas, como su propio nombre indica, a liberar las restricciones fasciales mediante la aplicación de sutiles fuerzas manuales.

Este paradigma fascial ha acabado envuelto en algunos casos en un haz de misticismo, holismo, leyendas y supersticiones que han hecho que casi parezca de culto religioso. La fascia se ha convertido para muchos en un gran desconocido, un tejido que nadie parece entender pero al que le han atribuido propiedades que rozan lo mágico y al que se respeta como si de un ente divino se tratase.

La fascia es un tejido conectivo que se encuentra por todo nuestro cuerpo, esta idea de que todo nuestro cuerpo está conectado por la fascia encaja muy bien en el concepto de holismo que tanto gusta en algunos sectores hoy en día. Se argumenta en base a ello que una restricción de la fascia del hombro influiría en la rodilla contralateral, a través del supuesto de tensegridad.

Tensegridad

Las técnicas las hay de varios tipos; están las superficiales, como podría ser los pases longitudinales a lo largo de una fascia;

las profundas, poniendo por ejemplo la dos manos en serie en la espalda de una persona;

y las telescópicas entre otras, que consistirían en conectar con el sistema fascial a través de las extremidades.

Todas ellas se caracterizan por aplicar una fuerza muy sutil, ya que esta es la clave para poder conectar con el sistema fascial de la personal, y mientras se realiza la técnica, sentir como se va liberando la fascia y dejarnos llevar las manos hacia donde esta nos guíe para continuar con su liberación.

Mecanismos de Acción Propuestos

Como se ha comentado, durante la realización de una técnica de Liberación Miofascial se va notando como se libera la fascia en el momento. Varios mecanismos se han propuesto para explicar esta posible liberación de la fascia bajo nuestras manos.

La Tixotropía es uno de los mecanismos propuestos para explicar la efectividad de la Liberación Miofascial. Uno de los problemas de este mecanismo es que los estudios han mostrado que se requieren tiempos de aplicación de mayor duración y/o mayores fuerzas que los utilizados en Liberación Miofascial para que se produzca este cambio en la viscoelasticidad del tejido. Además, aunque se produjera, este quedaría limitado al momento de aplicación de la misma y algunos minutos después, sin poder explicar cambios a largo plazo (1).

La Piezoelectricidad es un fenómeno que se da en algunos cristales que al ser sometidos a tensiones mecánicas adquieren una polarización eléctrica. En 1987 Juhan estableció la hipótesis de que el tejido conectivo se comporta como un líquido de cristal, sin embargo, esto sigue siendo una hipótesis sin confirmar. No obstante, si partimos del supuesto de que dicho fenómeno se da en la fascia, también se nos plantean algunos problemas. El mecanismo propuesto sería que el estrés mecánico inducido mediante las técnicas de liberación miofascial produciría el fenómeno de piezoelectricidad, estimulando a los fibroblastos locales que aumentarían su ratio de producción de colágeno. Sin embargo, el tiempo de síntesis del colágeno es demasiado grande como para poder explicar las supuestas liberaciones fasciales observadas durante la realización de la técnica (1).

piezoelectricidad

Por tanto, ninguno de los dos mecanismos propuestos inicialmente sirven para explicar la supuesta liberación percibida por aquellos que aplican estas técnicas o el mantenimiento de la misma a largo plazo.

Más controversia surge cuando nos hacemos la siguiente pregunta, ¿podemos estirar la fascia con nuestras manos?

Todo el paradigma miofascial se basa en la valoración de restricciones miofasciales que posteriormente liberamos, es decir, estiramos la fascia, aumentamos su longitud en zonas de acortamiento.

Se han realizado algunas investigaciones para evaluar las propiedades mecánicas de distintos tejidos fasciales. En general, parece ser que para la mayoría de tejidos fasciales se requieren fuerzas de entre 24-115kg (1). Siendo en algunos casos estas mucho más superiores, como por ejemplo para la fascia plantar y la fascia lata, donde para producir un 1% de deformación de compresión y/o estiramiento se requieren fuerzas de en torno a los 424-925kg (2). Estas fuerzas están muy por encima de las utilizadas en las técnicas de Liberación Miofascial, es decir, no podemos estirar la fascia mecánicamente con las técnicas de Liberación Miofascial.

Debido al fallo del las hipótesis iniciales, algunos autores han optado por otras hipótesis, como una acción sobre la fascia a través del sistema nervioso como mecanismo para explicar la Liberación Miofascial (1).

Se han encontrado miofibroblastos en el tejido fascial, células con capacidad contráctil, por ello se ha planteado a posibilidad de que las técnicas de Liberación Miofascial, el estímulo mecánico, produzca una estimulación del sistema nervioso que acabe desencadenando en una orden de “relajación” hacia esas células contráctiles (1, 3).

Se sabe que estas células no tienen la capacidad contráctil necesaria para producir una “contracción fascial”, sin embargo, si tienen capacidad de modificar la matriz extracelular (deshidratación), de manera que podrían producir un “movimiento pasivo” (4). Sin embargo la lenta velocidad de contracción de dichas células así como su escasa magnitud, ponen en entredicho que sirvan para explicar la liberación de la fascia.

Pero aún nos quedan otras posibles explicaciones a la sensación de liberación de la fascia con estas terapias, bien podrían citarse aquí los términos efecto ideomotor, pareidolia palpatoria y profecía autocumplida. Vemos lo que queremos ver, sentimos lo que queremos sentir.

pareidolia

Aún queda la posibilidad de que debajo de nuestras manos no se esté liberando absolutamente nada, de que como cuando se juega a la güija, el terapeuta miofascial sea quien inconscientemente esté moviendo sus manos a uno u otro lado mientras verbalmente dice que es la fascia quien le guía. Si tienes fe lo notarás.

El Lado Oscuro de la Fuerza

Lea detenidamente las siguientes afirmaciones:

  • Una lesión puede desencadenar en una sensibilización del Sistema Nervioso Periférico y Central, cronificando el dolor y produciendo alteraciones en los tejidos.
  • La disposición de colágeno depende de las líneas de tensión a las que se sometan los tejidos.
  • La Terapia Manual puede producir respuestas en los tejidos donde se aplica.

¿Qué le sugieren las mismas? Prosigamos con la siguiente historia:

Había una vez un vaquero que decía ser el mejor pistolero de todo el mundo. Tenía un montón de dianas donde todos sus disparos eran certeros, dando en el centro de la misma. Un día llego un científico al lugar, tenía curiosidad por las increíbles habilidades del pistolero. Como buen científico, se puso a observar día y noche sin que el vaquero notase su presencia. Lo que el científico descubrió fue lo siguiente:

falacia francotirador

Esto es lo que se conoce como falacia del francotirador. Consiste en manipular información que no tiene relación alguna hasta que esta parezca tener un sentido.

Volvamos a las afirmaciones del inicio, ¿ha pensado directamente “la fascia tiene memoria y podemos acceder a ella con técnicas de fisioterapia”? Poca gente sacaría directamente estas conclusiones con esa información. Esos son algunos de los datos utilizados en el editorial “Does fascia hold memories?” del año 2014 (5). En este editorial se comete un claro ejemplo de falacia del francotirador, han dibujado la diana después de disparar.

Lo que se hace en dicho artículo es partir de que es cierto que las fascias guardan memorias y que podemos acceder a ellas y luego deciden buscar entre la literatura de fisiología de la fascia y otras ramas datos que puedan entrelazar hasta que se justifique tal afirmación.

Sin embargo, haciendo un poco de lectura crítica nos podemos dar cuenta de que, si realizamos el proceso inverso, es decir, leer los datos primero, nunca llegamos a la conclusión de que la fascia tiene memoria y todas las demás afirmaciones asociadas a este paradigma.

El planteamiento que se hace en algunos casos es que un trauma emocional puede ser guardalado en el tejido fascial y que, al aplicar técnicas dirigidas a estirar dicho tejido, como Liberación Miofascial, ese trauma se liberaría. De hecho muchos terapeutas asocian terapias como esta o la RPG con la posibilidad de llorar durante las mismas por traer a la mente dichos traumas emocionales reprimidos y guardados en la fascia.

No existe ninguna prueba de que las fascias guarden memorias, ni de que podamos acceder a ellas con terapia manual y liberarnos de traumas emocionales del pasado. De hecho, esta hipótesis de la fascia y las emociones/memorias tiene varias lagunas.

En primer lugar, la selectividad de que emociones/memorias son guardadas. Resulta curioso que en la mayoría de casos las únicas emociones que se quedan guardadas en la fascia sean traumas emocionales reprimidos, sin quedarse en ellas recuerdos alegres como por ejemplo ir a ver una película con los amigos en un fin de semana, algo que queda constatado con la propagación de la idea de que durante las terapias fasciales como RPG o Miofascial mucha gente suele acabar llorando. Sin embargo, ¿en base a que se decide que unas memorias/emociones si se guarden y otras no?

En segundo lugar y tirando un poco más al tema de cadenas miofasciales, si realmente hay una posibilidad de que se guarden memorias en las fascia no se me ocurre mejor situación que la siguiente para que este suceso se dé. Casi toda la población suele estudiar sentados, en lo que podríamos denominar una postura de acortamiento de la cadena maestra anterior. Teniendo en cuenta que estudiar es un proceso que requiere memorizar, deberían guardarse estas memorias en la cadena maestra anterior. Pero, ¿a cuántos de nosotros se nos ha venido a la mente las fórmulas de trigonometría, los nombres de los ríos o el Ciclo de Krebs durante una postura de rana al suelo de RPG? Curiosamente a nadie le vienen estos recuerdos a la mente.

rpg y ciclo de krebs

Finalmente, también resulta llamativo que solamente con técnicas como la RPG o Liberación Miofascial se produzcan estas respuestas emocionales tan propagadas por nuestra profesión, mientras que con otras técnicas que también influyen en la fascia, como un estiramiento estático, un masaje o cualquier modalidad de ejercicio terapéutico no estén generalizadas dichas reacciones emocionales asociadas.

Todo ello lleva a pensar en que las reacciones emocionales que se observan durante las sesiones con dichas terapias se deben a un proceso de sugestión, si hacemos creer a alguien que con las mismas se liberan traumas emocionales y se puede acabar llorando, esa persona llorará.

No obstante daré un voto a favor de la idea de que pueden darse reacciones emocionales asociadas, no a la Liberación Miofascial, sino a cualquier terapia y más aun a las técnicas de terapia manual como un masaje, principalmente por el contexto de la situación. No obstante, eso no quiere decir que haya algún trauma emocional guardado en el tejido que estemos liberando.

Efectividad de la Liberación Miofascial

La terapia de Liberación Miofascial no deja de ser una técnica más de terapia manual. Hay quienes, por ello, argumentan que podría ser efectiva por los efectos neurofisiológicos inherentes a cualquier técnica de terapia manual. No todo vale.

Acariciar, dar un tortazo, pellizcar… Todas estas acciones producen efectos neurofisiológicos en nuestro organismo y no por ello vamos a utilizarlas, a venderlas mejor dicho, como método terapéutico. Es por ello que, lo que he denominado como “la falacia neurofisiológica”, no sirve como argumento.

meme tortazos miofascial

En cuanto a las investigaciones que se han realizado para estudiar la efectividad de la Liberación Miofascial, cabe destacar las tres revisiones sistemáticas más recientes (6, 7, 8).

La primera de ellas es la de McKenney et al. (6) del año 2013. Incluyeron un total de 10 estudios, de los cuales 4 eran ECAs y 6 estudios de caso.

Dos de los ensayos (9, 10) no realizaron seguimiento alguno, con una medición pre-post en el mismo día. Uno de ellos (9) evaluó el efecto de la Liberación Miofascial en la obtención de una simetría pélvica (n=4) en comparación con un grupo control sin tratamiento (n=6), obteniendo resultados a favor del grupo experimental. El otro (10), comparó la Liberación Miofascial con una técnica de contracción-relajación de FNP y un grupo control en la ganancia de flexibilidad de la musculatura isquiotibial. Obtuvieron que la liberación produjo una ganancia de ROM por encima del grupo control, pero por debajo del grupo de FNP.

El tercero de ellos (11) (al cual no he podido acceder al texto completo) evaluó en un grupo de 30 sujetos con fascitis plantar, la adición de un tratamiento mediante Liberación Miofascial a un programa de ejercicio, ultrasonido y baños de contraste. Midieron al inicio y tras 10 días de tratamiento consecutivo, sin realizar un posterior seguimiento, obteniendo mejorías estadísticamente significativas a favor del grupo experimental.

El último y de mayor calidad de los 4 (12) evaluó la efectividad de la Liberación Miofascial en 200 sujetos con dolor lumbar subagudo aleatorizados en 4 grupos: programa de escuela de espalda, terapia miofascial, terapia miofascial combinada con manipulación y manipulación aislada. El principal problema de este estudio es que dentro del grupo de terapia miofascial se incluyeron técnicas como estiramientos de FNP, compresión isquémica y aplicación de calor local. Por ello, no se considera un estudio que evaluase la efectividad de la Liberación Miofascial como se entiende en este artículo. De hecho, es curioso que los autores de la revisión especifiquen que excluirían los estudios con terapias de puntos gatillo miofasciales y/o FNP, pero acabasen incluyendo este (6).

 “La revisión de McKenney et al. (6) no nos permite recomendar el uso de la Liberación Miofascial en la práctica clínica”

La segunda revisión es la de Ajimsha et al. (7) del año 2015. Incluyeron un total de 19 ECAs. Analizaron los mismos con la escala PEDRo y la Escala de Niveles de Evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. De los 19, solamente 5 de ellos se les adjudicó un nivel de evidencia 1b (ECA), teniendo los 14 restantes un nivel 2b (ECA de baja calidad), principalmente debido al pequeño tamaño muestral y la ausencia de seguimiento de los sujetos.

De los 5 estudios con un nivel 1b, uno de ellos es el de Hsieh et al. (12), ya analizado. De los otros 4, dos de ellos fueron realizados por Castro-Sánchez et al. (13, 14) en el año 2011, en pacientes con fibromialgia. En uno (13) se comparo la Liberación Miofascial con un tratamiento mediante magnetoterapia apagada y en el otro (14) con onda corta y ultrasonido también desconectados. Los otros dos restantes fueron elaborados por Ajimsha et al. (15, 16) en los años 2012 y 2014. Uno se realizó en sujetos con epicondilopatía (15), comparando la Liberación Miofascial con ultrasonido apagado y el otro (16) se realizó en sujeto con dolor lumbar crónico, estudiando si la Liberación Miofascial añadía beneficios a un programa de ejercicio terapéutico. En la siguiente tabla se muestra un resumen de los resultados de los mismos:


Estudio

Resultados

Castro-Sánchez et al. (2011a) EVA = p < .05; dif. < MDCR.

STAI = Trait anxiety (p < .05 20s, p > .05 1m y p > .05 6m), state anxiety (p > .05).

BDI = p > .05.

PSQI = Solo hubo diferencias en el ítem de duración del sueño (p < .05 20s, 1m y 5m), pero también había diferencias a favor del grupo experimental en la medición basal (p < .05).

SF-36 = Hubo diferencias en 4/8 sub-apartados a las 20s (p < .05), 3/8 sub-apartados al mes (p < .05) y ninguno a los 6 meses.

Castro-Sánchez et al. (2011b) MPQ = Sensorial (p < .05 20s, 6m y 1a); afectiva (p < .05 20s y 6m, p > .05 1a); sensorial+afectiva (p < .05 20w, 6m y 1a) y VAS (p < .05 20s y 6m, p > .05 1a; ninguna > MDCR).

FIQ =  p < .05 20s y 6m; p > .05 1a. Ninguna dif > MDCR (14%).

Estabilidad Postural = (p > .05 20s, 6m y 1y).

CGIS = CGIs (p < .05 20s, 6m y 1a) y CGIi (p < .05 20s, 6m y 1a).

Ajimsha et al. (2012) PRTEE = p < .05 4s y 12s; > MDCR.
Ajimsha et al. (2014) MPQ = p < .05 8s (diferencia de 4.813) y 12s (diferencia de 3.25). El cuestionario puntúa de 0 a 78.

QBPDS = p < .05 8s y 12s; ninguna > MDCR.

EVA = Escala Visual Analógica; STAI = 40-item State-Trait Anxiety Inventory; BDI = Beck Depression Inventory; PSQI = Pittsburgh Quality of Sleep Index Questionnaire; SF-36 = SF-36 Quality of Life Questionnaire; MPQ = McGill Pain Questionnaire; FIQ = Fibromyalgia Impact Questionnaire; CGIS = Clinical Global Impression Scale; CGIs = Clinical Global Impression Severity; CGIi = Clinical Global Impression Improvement; PRTEE = Patient-Related Tennis Elbow Evaluation; QBPDS = Quebec Back Pain Disability Scale; MDCR = Mínima Diferencia Clínicamente Relevante.


El resto de estudios de nivel de evidencia 2b, si bien la mayoría de ellos muestran según los autores de la revisión resultados estadísticamente significativos a favor de la Liberación Miofascial, no todos ellos parecen presentar relevancia clínica. Por otro lado, cuatro de ellos son estudios pre-post y 7 de ellos usan como grupo control la ausencia de tratamiento o tratamiento mediante máquinas apagadas de electroterapia. Los autores de la revisión concluyen lo siguiente:

“La Liberación Miofascial está emergiendo como una estrategia con una solida base de evidencia y un tremendo potencial”

Personalmente, pienso que los resultados de los 5 estudios de nivel 1b incluidos en la revisión, así como la variedad de resultados y calidad metodológica de los estudios de nivel 2b nos impiden sacar esas conclusiones. Desde mi punto de vista, la ausencia de múltiples ECAs con una buena metodología y que comparen la Liberación Miofascial con otras terapias de efectividad ya comprobada y no solo con listas de espera o aparatología apagada, nos impide recomendar esta terapia en la práctica clínica.

Estas son las mismas conclusiones a las que llegaron los autores de la última revisión publicada sobre la efectividad de la Liberación Miofascial, elaborada por Laimi et al. (8) en el año 2017. Estos autores incluyeron un total de 8 ECAs, dos de los cuales eran posteriores a la revisión del 2015 (7), realizados en pacientes con dolor lumbar crónico, siendo el resto ECAs ya incluidos en la revisión del 2015. No se alcanzó la Mínima Diferencia Clínicamente Relevante para dolor y/o discapacidad en 5 de los estudios y en los 3 que se alcanzó el riesgo de sesgos era alto. Los autores concluyen que:

“La evidencia actual sobre la Liberación Miofascial no es suficiente para garantizar este tratamiento para el dolor musculoesquelético crónico”

Conclusión

La Liberación Miofascial carece de plausibilidad y efectividad demostrada que justifique su utilización en clínica. Dado que disponemos de otras técnicas de terapia manual más plausibles y con mayor evidencia a su favor, no hay ningún motivo para seguir manteniéndola en uso.

Bibliografía

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