Fisioterapia Borras #9 – Concept Global de l’Épaule (CGE)

El Concept Global de l’Épaule (CGE)© es un método de evaluación y tratamiento del hombro, creado por Marc Thierry (un fisioterapeuta francés) y desarrollado durante los últimos 25 años (Présentation de la méthode CGE (concept global d’épaule) (tminstitute.fr))

Este método tiene como base el diagnóstico y corrección de descentrajes de la cabeza del humero, un tanto similar al método creado por Raymond Sohier, un fisioterapeuta belga, dentro del cual los descentrajes articulares adquieren especial relevancia. El CGE© se propone como un método útil para distintas patologías de hombro, incluyendo las capsulitis,[1] tendinopatías del manguito rotador, bursitis, artritis, inestabilidades, post-operatorios, e incluso, patologías neurológicas como hemiplejias, el síndrome de Parsonage-Turner o tetraplejias (QUELLES SONT LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES À LA MÉTHODE CGE© ? (tminstitute.fr)).

Fundamentos del CGE©

Dentro del método CGE© se distinguen dos tipos de descentrajes de la cabeza del húmero: el descentraje antero-superior y el spin en rotación interna.[2]

Según Marc Thierry, el descentraje antero-superior, como su propio nombre indica, consistiría en una traslación antero-superior de la cabeza del humero que limitaría especialmente la flexión de hombro. Por su parte, el descentraje en spin, consistiría en que un “exceso de activación” de los rotadores internos producirían una alteración de la artrocinemática de la glenohumeral, llevando el húmero a una “pseudo rotación interna”, que produciría una limitación de la abducción en un plano coronal.[2] Ambos descentrajes, según Marc, traerían consigo un pinzamiento subacromial a la elevación del brazo, proponiéndose los mismos como factores causales y/o de perpetuación de la patología dolorosa de hombro.

Evaluación del Hombro dentro del CGE©

El sistema de evaluación del hombro según el método CGE© presenta varios apartados:[2]

  • Evaluación funcional: Escala Constant-Murley.[3]
  • Tests de cinemática:
    • Descentraje antero-superior.
    • Spin en rotación interna.
    • Deslizamiento anterior y posterior de la acromioclavicular.
  • Tests específicos:
    • C-test.
    • Cross-arm test.
  • Tests para los tendones del manguito rotador:
    • Supraespinoso: Test de Jobe.
    • Infraespinoso: Test de Patte.
    • Subescapular: Belly press test.
  • Tests para la bursa subacromial:
    • Signo de Neer.
    • Test de Hawkins.

El test de cinemática para evaluar un descentraje antero-superior consiste en, de manera pasiva, evaluar el rango de flexión de hombro, sin modificar la rotación glenohumeral y controlando el movimiento de la escápula, que según Marc, oscila entre 110º y 135º.[2]

El test de cinemática para evaluar un descentraje en spin consiste en evaluar de manera pasiva el rango de abducción de hombro en el plano coronal, sin modificar la rotación glenohumeral y controlando el movimiento de la escápula, que según Marc, oscila entre 100º y 130º.[2]

El C-test consiste en pedir al paciente que, manteniendo la mano sobre su hombro contralateral, lleve el codo hacia el techo, midiendo el fisioterapeuta el ángulo toraco-humeral, que según Marc el normal es de 130º.[2] Marc también afirma que una disminución del rango en este movimiento se relaciona con un descentraje en spin.

El cross-arm test consiste en evaluar de manera pasiva el rango de aducción horizontal a 90º de elevación del hombro y con el antebrazo paralelo a la horizontal. El test se realiza con el paciente en sedestación, estabilizando manualmente la escápula, con pulgar sobre la región de la coracoides y el resto de los dedos reposando sobre el trapecio orientados hacia la escápula (toma en pinza). Según Marc, el rango normal es de 135º y los pacientes suelen tener menos de 90º. El test va dirigido a evaluar la extensibilidad de las estructuras posteriores (capsula, manguito rotador y deltoides posterior), que según Marc, su acortamiento produciría una traslación anterior y superior de la cabeza del humero.[2]

Para más información e imágenes sobre la realización de dichos tests, propios del método CGE©, recomiendo la lectura de la referencia número dos.[2]

Tratamiento del Hombro según el CGE©

El tratamiento del hombro bajo el método CGE© se basa en:[2]

  • Recuperación de las amplitudes articulares glenohumerales para la corrección de los fallos de cinemática.
  • Recuperación de la movilidad acromioclavicular y escapulotorácica.
  • Restauración del equilibrio rotador.
  • Desarrollo de la fuerza de compresión.

Para corregir los descentrajes se utilizan distintas técnicas manuales pasivas, imponiendo empujes sobre la cabeza del húmero con el objetivo de corregir dichas alteraciones en el movimiento del hombro.[2]

También se enseñan ejercicios de aducción horizontal en bipedestación para la ganancia de rango en la aducción horizontal, para estirar los elementos posteriores.[2]

Para la mejoría de la movilidad acromioclavicular se realizan movilizaciones AP o PA en función de la restricción diagnosticada, y para la escapulotorácica se enseña un ejercicio al paciente donde tiene que retraer e inducir una inclinación posterior de la escápula de manera activa en sedestación.[2]

La recuperación del equilibrio rotador consiste en el fortalecimiento de los rotadores externos, por ese supuesto exceso de actividad de los rotadores internos en el descentraje en spin.[2]

Finalmente, la mejoría de la función de compresión del manguito se reestablece con una serie de ejercicios orientados, a entre otras cosas, mejorar la preactivación (de 100 milisegundos) del manguito ante movimientos de hombro, ya que, según Marc, esta es una condición necesaria para su buen funcionamiento. Estos ejercicios se basan en al aplicación de fuerzas de compresión por parte del fisioterapeuta, y el trabajo de co-contracciones con, entre otras cosas, el uso de la Flexi-Bar® y ejercicios en cadena cinética cerrada.[2]

Descentrajes, Pinzamientos y otros Críptidos

El complejo articular del hombro presenta una gran cantidad de grados de libertad de movimiento, entre otras cosas debido a que está conformado por múltiples articulaciones. Una de ellas, la glenohumeral, presenta también a su vez un grado considerable de movilidad y laxitud, en comparación a otras articulaciones del cuerpo. Además, no parece haber una gran capacidad de estabilidad pasiva derivada de la morfología ósea de la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. Todo ello ha llevado a que, desde hace décadas, el modelo de los descentrajes de la cabeza del húmero se haya puesto en el punto de mira de múltiples profesionales.

Descentraje antero-superior

En 1852 se nombró por primera vez en la literatura el pinzamiento entre la cabeza del húmero y el acromion,[4] que derivaría posteriormente en la teoría del síndrome de pinzamiento subacromial propuesta por Neer en 1972,[5] que perduraría hasta nuestros tiempos. Muchos han sido los profesionales que han promovido esta hipótesis a lo largo de los años, antes incluso de haber intentado si quiera encontrar alguna prueba que sirviera para justificar la misma, más que algunas similares a las encontradas para algunos críptidos como nuestro amigo Nessie.

Posteriormente, se comenzaron a realizar investigaciones al respecto, y la hipótesis comenzó a desmoronarse.[6]

Si asumimos que la teoría del pinzamiento subacromial es acertada, entonces un procedimiento quirúrgico orientado a incrementar dicho espacio subacromial, debería producir beneficios tanto en mejoría de la función y sintomatología de hombro, como en disminución de riesgo de futuras lesiones. Contrariamente a tales asunciones, no parece haber diferencias entre un tratamiento de Fisioterapia en comparación a una cirugía orientada a incrementar el espacio subacromial,[7–9] de hecho, no parece ser superior a una cirugía placebo,[10] y tampoco parece prevenir el riesgo de lesiones del manguito rotador.[11,12] No obstante, estos datos anteriormente mencionados tienen más relación con la morfología del acromion. Podríamos pensar que, si el acromion no es el problema directo de la disminución de dicho espacio, dichas cirugías no tendrían porque ser mejores que otras estrategias de tratamiento para muchos pacientes, ya que no estarían dirigidas a “la causa”, que podría ser, como algunos han sugerido, un exceso de traslación superior de la cabeza del humero. Es aquí donde entramos en el apasionante mundo de los descentrajes.

Hay quienes sostienen, como se hace desde el CGE© que, por diversos motivos, la cabeza del húmero se traslada hacia craneal comprimiendo diversos tejidos contra el arco coraco-acromial y que eso derivaría en la aparición de lesiones y/o dolor y una perpetuación de estos.

Debemos empezar conociendo que, lo normal, es que durante un movimiento de elevación se produzcan traslaciones de la cabeza del humero en un sentido u otro dependiendo del rango de elevación, y variante entre distintos sujetos, la cabeza del humero no se mantiene fija con una compensación perfecta bajo un prisma de rodamiento-deslizamiento, aunque si bien, estas traslaciones son pequeñas.

En primer lugar, sobre el descentraje superior, actualmente no tenemos datos consistentes que nos orienten a pensar que sujetos con tendinopatía del manguito presenten un incremento de traslación superior de la cabeza del humero durante movimientos de elevación. Existen algunas investigaciones sugiriendo esa mayor traslación en este tipo de pacientes [13] y otras que no.[14] Un reciente meta-análisis nos orienta en esta misma línea, sin poder establecer una asociación entre la presencia de tendinopatía del manguito y una disminución del espacio subacromial.[15] Además, tampoco tenemos datos para poder afirmar que exista una relación entre el espacio subacromial y la intensidad de dolor y/o grado de discapacidad, ni que las mejorías observadas en estas variables con diversos tratamientos se relacionen con un incremento del espacio subacromial mediante los mismos.[15]

No tenemos ningún dato que justifique la afirmación de una asociación causal entre el incremento de la traslación superior de la cabeza del húmero y la posterior aparición de lesiones y/o dolor en la región del hombro.

Descentraje anterior

Por otro lado, tendríamos el descentraje anterior, es decir, el incremento de traslación en sentido anterior de la cabeza del húmero. Nuevamente, las investigaciones realizadas en este sentido no nos permiten afirmar que exista una relación entre la presencia de tendinopatía del manguito rotador y un incremento de la traslación anterior de la cabeza del húmero.[14,16] Tampoco parece ser que podamos afirmar que un supuesto descentraje anterior sea factor de riesgo de lesión y/o dolor de hombro. Hasta donde puedo conocer, solo existe un estudio que ha evaluado si la posición anterior de la cabeza del húmero supone un factor de riesgo para ambos sucesos, sin encontrar tal asociación.[17]

En sujetos con inestabilidad de hombro, roturas masivas del manguito rotador y/o algunas lesiones neurológicas es donde tiene más plausibilidad la presencia de incrementos de traslación con la movilidad activa del miembro superior, no obstante, en ninguno de esos casos este proceso va en consonancia con las aseveraciones hechas desde el CGE©.

Descentraje en spin en rotación interna

Por su parte, el descentraje en spin en rotación interna, tampoco presenta sustento en base a la investigación actual. Podríamos intentar relacionar dicho descentraje con el pinzamiento entre del troquín y la coracoides citado en la literatura, por la relación que hace Marc entre este descentraje y el C-test.

No obstante, tampoco disponemos de datos suficientes para justificar el constructo teórico de este pinzamiento, sin que la distancia coraco-humeral parezca tener relación ni con la intensidad de dolor, ni con la discapacidad, ni con el rango activo indoloro de elevación en sujetos con tendinopatía del manguito.[18] Existe una amplia variabilidad en cuanto a la posición de rotación externa de la glenohumeral en reposo en sujetos sanos,[19] así como del movimiento de rotación externa acoplado a la elevación del brazo, a expensas del plano.[19–21] Tradicionalmente se ha relacionado mucho la rotación externa con un incremento del espacio subacromial para evitar el pinzamiento del troquiter con el acromion. Sin embargo, las investigaciones realizadas al respecto nos muestran que una mayor rotación externa en elevación no tiene porqué asociarse con un incremento de la distancia acromiohumeral,[22–24] existiendo incluso algunos estudios que han encontrado que con una rotación interna se incrementa más dicha distancia en comparación a posición neutra y/o rotación externa.[22,23] También debe tenerse en cuenta que algunos autores han encontrado que con una rotación interna, el tendón del supraespinoso se situaría en una zona ocupando más espacio subacromial,[22] aunque en rotación externa y/o neutra, en gente sana, también se produce un incremento de presión subacromial sobre el supraespinoso y otros tejidos.[25]. No obstante, si quisiéramos sostener el modelo del spin en rotación, la pérdida de rotación externa que tendría que darse sería demasiado grande, sin haberse reportado en la literatura.

No tenemos datos que justifiquen la hipótesis de la existencia del spin en rotación medial, de su asociación causal con patología de hombro, ni de su papel en la perpetuación de los síntomas de estos pacientes, que justifique su evaluación y tratamiento.

Por último, otra asunción realizada desde la CGE© es la relacionada con el acortamiento de los elementos posteriores de la glenohumeral.

De los elementos de la región posterior, la cápsula ha sido uno de los focos de muchos profesionales desde hace años, con el principio de que un acortamiento de la misma produciría un aumento de la traslación anterior y superior de la cabeza del humero, que podría derivar en patología/dolor y/o perpetuarlos.[14] El campo en el que más hay investigado en este sentido, es en el déficit de rotación interna glenohumeral, en inglés glenohumeral internal rotation deficit (GIRD).[26] El GIRD se ha observado y estudiado casi exclusivamente en deportistas, especialmente aquellos de por encima de la vertical, como lanzadores de beisbol. La teoría actual es que, el estrés mecánico derivado de las grandes fuerzas en excéntrico de la musculatura rotadora externa glenohumeral, derivarían en una hiperplasia con el consecuente engrosamiento de la cápsula posterior, que limitaría el rango de movimiento en rotación interna. Sin embargo, a día de hoy o se sabe que medida del déficit de rotación interna se debe al engrosamiento, a elementos musculo-tendinosos y/o a elementos óseos.[26]

Si disponemos de investigaciones que han encontrado, especialmente en estudios de cadáver, que un acortamiento inducido de la cápsula posterior puede producir un incremento de la traslación de la cabeza del humero hacia anterior y/o superior,[27,28] aunque también existe algún estudio con un patrón contrario, de disminución de traslación anterior en flexión.[29] Debemos tener en cuenta que gran parte de las aseveraciones que se realizan sobre la cápsula posterior, como las del CGE©, están extraídas de estudios en los que se ha inducido un acortamiento de dicha cápsula, mientras que lo que se ha observado en estos deportistas de por encima de la cabeza, es un engrosamiento, no un acortamiento, de modo que la extrapolación de los resultados con acortamientos a lo que sucede en sujetos en vivo con un engrosamiento, hay que hacerla con cautela.[26] Aunque disponemos de mucha literatura sobre el GIRD, su posible implicación en lesiones de hombro en deportistas de por encima de la cabeza y su tratamiento tanto con fines terapéuticos como preventivos, nada de lo que hay investigado sobre ello justifica las pretensiones del CGE© con respecto a su implicación en el descentraje antero-superior.

La investigación sobre el GIRD no sirve para apoyar el modelo del spin en rotación interna del CGE©

Plausibilidad de las Estrategias de Valoración del CGE©

Según el CGE©, un descentraje antero-superior se diagnosticaría por una limitación a la movilidad pasiva de la glenohumeral en flexión.

En primer lugar, todo lo que conocemos acerca de la biomecánica del complejo articular del hombro lleva a pensar que el principal factor implicado en el control de las traslaciones de la cabeza del humero durante los movimientos del brazo, es la musculatura.

Un movimiento pasivo de flexión no sería un buen criterio diagnóstico para evaluar alteraciones de un supuesto descentraje antero-superior; este (de existir) debería ser evaluado de manera activa, ya que, aunque en un movimiento pasivo realizado por el fisioterapeuta se activa distinta musculatura, se han encontrado diferencias en la artrocinemática glenohumeral entre una elevación activa y una pasiva, pareciendo existir mayor traslación superior y anterior con un movimiento pasivo en abducción,[30] sin que podamos inferir nada de esa flexión pasiva al comportamiento activo de la glenohumeral, que es donde se han encontrado en algunos estudios posibles alteraciones de traslación en gente con dolor de hombro.

Me permitiré hacer aquí un pequeño apunte: todas estas afirmaciones que estoy realizando son con respecto a los procedimientos de evaluación del CGE©, no con respecto a otros procedimientos de valoración como pueden ser tests de inestabilidad como el de aprehensión.

Aunque se han encontrado posibles incrementos de traslación superior y/o anterior de la cabeza del húmero en sujetos con tendinopatía del manguito, estos no van en consonancia con los supuestos del CGE©. El incremento de traslación anterior previamente mencionado se ha encontrado solo en algunos grados de elevación, de 90º a 120º, y sin consistencia para el plano sagital.[14,16] Además, esos incrementos eran demasiado pequeños [16] como para poder sugerir que los mismos fuesen a limitar la movilidad glenohumeral por un impacto con el arco coraco-acromial. Por otro lado, en el estudio de Lawrence et al.[16] también encontraron una mayor traslación inferior, contraria al descentraje del CGE©, en su grupo de sujetos con tendinopatía.

Las pruebas del CGE© en flexión y abducción están destinadas a evaluar la movilidad de la glenohumeral, afirmándose en múltiples de sus escritos que se debe bloquear/controlar la escápula durante su realización.[2] No obstante, estos tests se llevan a cabo con el paciente en sedestación y unas tomas manuales que imposibilitan bloquear/controlar realmente la escápula. Esto puede llevar a que las recomendaciones de Marc, acerca de lo que es una respuesta “normal” a sus tests, no se corresponda con la movilidad real de la glenohumeral en dichos movimientos con un bloqueo adecuado de la escápula; por lo general, Marc tiende a sobreestimar la cantidad de movimiento disponible. Este aspecto es sumamente importante, ya que, si asumimos que existen tales descentrajes, una falta de control como la observada en sus procedimientos de evaluación, de la movilidad escapulo-torácica, pone en entredicho la validez de dichos tests para el propósito en que son utilizados.

Por otro lado, las afirmaciones dentro del CGE© sobre los rangos de “normalidad” no se basan en literatura científica que permita discernir que patológico en sus tests y requiere ser tratado. Si asumimos que estos datos son valores para la glenohumeral, desde el CGE© se estaría sobrevalorando dicho rango, con pocos sujetos sanos cumpliendo los estándares de normalidad descritos en el método, según los valores observados en investigaciones con sujetos sanos.[19] Desde el CGE© también se comete el fallo de no tener en cuenta aspectos sobre la fiabilidad de los procedimientos de medición, a la hora de establecer puntos de corte para la toma de decisiones en la práctica clínica con sus métodos de evaluación. De hecho, gran parte de sus tests son subjetivos, sin que se describa en sus textos de manera explícita la necesidad de realizar mediciones objetivas con instrumentos validados y fiables.

No es plausible intentar evaluar alteraciones de traslación de milímetros si es que existieran, mediante movimientos pasivos globales del hombro.

Con respecto al cross-arm test, anteriormente se mencionaba su posible relación con el GIRD estudiado en la literatura. Un primer aspecto a tener en cuenta es que los valores de toma de decisiones para la práctica clínica sobre el GIRD son en función del rango de rotación interna a 90º de abducción en plano coronal, sin que dispongamos de dichos valores en un movimiento de aducción horizontal; es decir, como ya he comentado, no podemos extrapolar nada de la investigación del GIRD a las aseveraciones del CGE©. Los valores normativos propuestos desde el CGE© no se sostienen en base a la investigación, que ha encontrado en sujetos con patología valores que Marc consideraría normales, según los supuestos de su método, y sujetos asintomáticos con valores que Marc consideraría patológicos,[14] no habiendo justificación para su punto de corte, ni si quiera para la afirmación de que exista una relación entre la disminución de la aducción horizontal y el desarrollo de patologías/dolor o su mantenimiento, como si parece haber para el GIRD.

Nuevamente, las tomas y posición del sujeto para realizar esta exploración no son las adecuadas para el propósito del test. Al realizarlo en sedestación/bipedestación, es prácticamente imposible controlar/bloquear adecuadamente el movimiento escapular, afectando por tanto a la validez del test para el fin que se propone. Las recomendaciones actuales de la literatura son evaluar la aducción horizontal en decúbito supino, con una toma con el talón de una mano sobre el borde lateral (y ligeramente anterior) de la escápula para bloquear adecuadamente su posible contribución al movimiento de aducción horizontal.

Con respecto a los test de evaluación del manguito rotador, en casos de tendinopopatía y roturas parciales, no está justificado el uso de tests ortopédicos orientados a discernir que tendones están “afectados” o son la causa de la sintomatología del paciente. Los tets de Jobe y Patte solicitan mecánicamente múltiples estructuras y músculos, por ejemplo durante el test de Jobe se produce una excitación muscular similar del infraespinoso, deltoides y subescapular superior, sin poder aislar el supraespinoso.[31] Aunque el belly press test pueda tener utilidad para roturas totales/masivas que involucren al subescapular, tampoco estaría indicado en casos de tendinopatía del manguito rotador o roturas parciales, por lo general los tests ortopédicos en estos subgrupos de pacientes no presentan buena agudeza diagnóstica, y aún tenemos que tener también en cuenta el dilema de discernir si, aunque observemos una alteración en pruebas de imagen, esa es la causa del problema del paciente, dada la escasa correlación de múltiples hallazgos patoanatómicos y la sintomatología de hombro.[32]

Finalmente, ni el test de Neer ni el test de Hawkins servirían con un propósito diagnóstico en casos de sospecha de bursitis. Estos tests ortopédicos estresan la bursa, pero también otros múltiples tejidos, que incapacitan en base a la respuesta del paciente a los mismos, discernir si el proceso subyacente es el de una bursitis sintomática. A día de hoy, no disponemos de tests ortopédicos útiles para poder realizar tal diagnóstico,[33] y al mismo se llega mediante la anamnesis del paciente principalmente y descartando otras posibles fuentes de dolor, teniendo solo como gold standard diagnóstico, las inyecciones locales con analgésicos, ya que las pruebas de imagen también son cuestionables por la cantidad de hallazgos de alteraciones en la bursa que no se han visto relacionados con sintomatología.

Finalmente, no he podido encontrar ninguna prueba consistente sobre la validez de los test propuestos desde el CGE© destinados al diagnóstico de los descentrajes antero-superior ni en spin, así como tampoco de su fiabilidad.

En conclusión, actualmente el modelo de valoración propuesto desde el CGE© no se sostiene.

Plausibilidad del Tratamiento Mediante CGE©

Parto de la base de que el modelo de existencia de los descentrajes y su relación con la patología/dolor de hombro no se sostiene, pero asumiré en este apartado que si se sostiene dicho modelo, para discutir acerca de la plausibilidad de corrección de dichos descentrajes con los métodos propuestos desde el CGE© en caso de que existieran.

Si existiesen los descentrajes antero-superiores y en spin, el modelo más plausible para los mismos es por una causa muscular, y no por elementos pasivos. En ese caso, el sistema propuesto desde el CGE© para su corrección no presentaría plausibilidad, ya que las técnicas descritas para tal fin en un hombro no tienen capacidad para modificar la artrocinemática glenohumeral durante movimientos activos. Por otro lado, si asumimos que el problema es la cápsula posterior, estas técnicas de corrección de descentrajes tampoco tendrían capacidad para influir sobre la misma y corregirlos, ya que se requieren fuerzas superiores a las desempleadas con las técnicas de CGE©.[26,34] Si quisiéramos corregir tales descentrajes, en caso de que existieran, la opción más plausible sería un simple trabajo de fortalecimiento del manguito rotador, de un trabajo de carga progresiva, que tendería a su normalización.

Por otro lado, no hay nada que nos oriente a pensar que manualmente somos capaces de detectar una hipomovilidad en la articulación acromioclavicular, ni que las movilizaciones antero-posteriores y/o postero-anteriores en la misma sean necesarias para pacientes con patología de hombro en general y/o que modifiquen la cinemática acromioclavicular. Por su parte, la cinemática de la articulación escapulotorácica no se va a ver modificada con los ejercicios propuestos desde el CGE©, que presentan muy baja carga y están orientados a movimiento de retracción con inclinación posterior. Hay que tener en cuenta además, que la cinemática de la escápula, y el constructo de la discinesia escapular en sujetos con tendinopatía del manguito y/o roturas parciales, no se sostiene actualmente, ni como causa de dolor/patología de hombro,[35] ni como consecuencia,[36] ni como modificador del pronóstico de estos pacientes. Es más, ni si quiera se sostienen biomecánicamente la mayoría de los preceptos teóricos de la evaluación, tratamiento y relación de la discinesia escapular con estos dos procesos anteriormente mencionados.

Por ejemplo, a día de hoy carece de total sentido evaluar visualmente el ritmo escapulohumeral en esas subpoblaciones, y menos aún sugerir que sigue una relación 2:1 por la investigación de Inman, Saunders & Abbott de 1944, realizada con un único sujeto,[37] cuando las decenas de investigaciones posteriores refutan de manera directa tal afirmación simplista y para nada en línea con la realidad de la cinemática de la escápula.
Estudios evaluando el ritmo escapulohumeral después de Inman, Saunders y Abbott (rojo).

Por otro lado, aunque si es interesante trabajar con ejercicios de rotación externa en muchos pacientes con patología de hombro, y el ratio de fuerza de rotación interna y rotación externa es importante en algunos colectivos, especialmente deportistas, esto nada tiene que ver con la existencia y el modelo del CGE© de los descentrajes en spin en rotación interna.

Con respecto al trabajo de la “compresión” por parte del manguito, la manera mas sencilla de trabajar esta función, es un simple fortalecimiento progresivo de dicha musculatura. No es necesario aplicar estímulos compresivos sobre la glenohumeral, trabajar con co-contracciones con herramientas como el Flexi-bar®, ni hacer ejercicios solo en cadena cinética cerrada, para conseguir tal propósito. El manguito rotador tiene una función de estabilización a través de compresión,[38] pero también tiene una gran capacidad para producir momento de flexión, rotación interna y externa, y abducción principalmente,[39] es decir, es musculatura que debemos trabajar con movimientos activos en cadena cinética abierta también, que es donde van a desempeñar la gran mayoría del tiempo su función.

Finalmente, no he podido encontrar datos consistentes que justifiquen la efectividad del método propuesto por el CGE© para el abordaje de ninguna patología de hombro.

Esto, unido a todo lo anteriormente mencionado, me incapacita para recomendar el método para ninguno los procesos propuestos por Marc y recogidos en la página web del mismo.

Alexandre PETON, en el año 2017, realizó una revisión exhaustiva, la mejor que conozco hasta la fecha, acerca de lo investigado sobre el CGE©, bajo el título “Validité et efficacité propre de la méthode CGE : Concept Global de l’Épaule©. Analyse critique de la littérature”, cuya lectura recomiendo encarecidamente a quienes quieran profundizar en el conocimiento de la investigación subyacente a este método.

Conclusiones

El CGE© es un método que carece de plausibilidad desde un punto de vista biomecánico y en función de los conocimientos de que disponemos de las distintas patologías de la región del hombro. El modelo de los descentrajes no se sostiene, los procedimientos de evaluación del CGE© no presentan utilidad para el abordaje de pacientes con patología de hombro, y el modelo de tratamiento propuesto por el CGE© no puede considerarse adecuado, ni presenta datos suficientes a su favor para poder ser recomendado para ningún proceso patológico en esta región.

“Dejemos de buscar críptidos, dejemos de buscar Nessies”

Referencias

1.      Marc, T.; Morana, C.; Gaudin, T.; Teissier, J. Treatment of adhesive capsulitis by manual therapy: 3-year results. Kinesitherapie 2016, 16, 54–62.

2.      Marc, T.; Rifkin, D.; Gaudin, T.; Teissier, J.; Bonnel, F. Rééducation d’une épaule douloureuse, faire simple ou compliqué? Faire compliqué. Rev. du Rhum. Monogr. 2010, 77, 246–252.

3.      Vrotsou, K.; Ávila, M.; Machón, M.; Mateo-Abad, M.; Pardo, Y.; Garin, O.; Zaror, C.; González, N.; Escobar, A.; Cuéllar, R. Constant-Murley Score: systematic review and standardized evaluation in different shoulder pathologies. Qual. Life Res. 2018, 27, 2217–2226.

4.      Chen, A.L.; Rokito, A.S.; Zuckerman, J.D. The role of the acromioclavicular joint in impingement syndrome. Clin. Sports Med. 2003, 22, 343–357.

5.      Neer CS 2nd Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Jt. Surg Am 1972, 54, 41–40.

6.      Lewis, J.S. Subacromial impingement syndrome: a musculoskeletal condition or a clinical illusion? Phys. Ther. Rev. 2011, 16, 388–398.

7.      Karjalainen, T. V.; Jain, N.B.; Page, C.M.; Lähdeoja, T.A.; Johnston, R. V.; Salamh, P.; Kavaja, L.; Ardern, C.L.; Agarwal, A.; Vandvik, P.O.; et al. Subacromial decompression surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2019, 2019.

8.      van den Bekerom, M.P.J.; Poolman, R.W. No Indications for Subacromial Decompression in Rotator Cuff Tendinopathy: A Level I Evidence Clinical Guideline. Arthrosc. – J. Arthrosc. Relat. Surg. 2020, 36, 1492–1493.

9.      Vandvik, P.O.; Lähdeoja, T.; Ardern, C.; Buchbinder, R.; Moro, J.; Brox, J.I.; Burgers, J.; Hao, Q.; Karjalainen, T.; van den Bekerom, M.; et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline. BMJ 2019, 364, l294–l294.

10.    Beard, D.J.; Rees, J.L.; Cook, J.A.; Rombach, I.; Cooper, C.; Merritt, N.; Shirkey, B.A.; Donovan, J.L.; Gwilym, S.; Savulescu, J.; et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. Lancet 2018, 391, 329–338.

11.    Hyvönen, P.; Lohi, S.; Jalovaara, P. Open acromioplasty does not prevent the progression of an impingement syndrome to a tear. Nine-year follow-up of 96 cases. J. Bone Jt. Surg. – Ser. B 1998, 80, 813–816.

12.    Ketola, S.; Lehtinen, J.; Elo, P.; Kortelainen, S.; Huhtala, H.; Arnala, I. No difference in long-term development of rotator cuff rupture and muscle volumes in impingement patients with or without decompression: A randomized MRI study of 140 patients. Acta Orthop. 2016, 87, 351–355.

13.    Deutsch, A.; Altchek, D.W.; Schwartz, E.; Otis, J.C.; Warren, R.F. Radiologic measurement of superior displacement of the humeral head in the impingement syndrome. J. Shoulder Elbow Surg. 1996, 5, 186–193.

14.    Ludewig, P.M.; Cook, T.M. Translations of the humerus in persons with shoulder impingement symptoms. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2002, 32, 248–259.

15.    Park, S.W.; Chen, Y.T.; Thompson, L.; Kjoenoe, A.; Juul-Kristensen, B.; Cavalheri, V.; McKenna, L. No relationship between the acromiohumeral distance and pain in adults with subacromial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Sci. Rep. 2020, 10.

16.    Lawrence, R.L.; Braman, J.P.; Staker, J.L.; Laprade, R.F.; Ludewig, P.M. Comparison of 3-dimensional shoulder complex kinematics in individuals with and without shoulder pain, part 2: Glenohumeral joint. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2014, 44, 646–655.

17.    McKenna, L.; Straker, L.; Smith, A. Can scapular and humeral head position predict shoulder pain in adolescent swimmers and non-swimmers? J. Sports Sci. 2012, 30, 1767–1776.

18.    Navarro-Ledesma, S.; Struyf, F.; Labajos-Manzanares, M.T.; Fernandez-Sanchez, M.; Luque-Suarez, A. Is coracohumeral distance associated with pain-function, and shoulder range of movement, in chronic anterior shoulder pain? BMC Musculoskelet. Disord. 2017, 18.

19.    Ludewig, P.M.; Phadke, V.; Braman, J.P.; Hassett, D.R.; Cieminski, C.J.; Laprade, R.F. Motion of the shoulder complex during multiplanar humeral elevation. J. Bone Jt. Surg. – Ser. A 2009, 91, 378–389.

20.    Stokdijk, M.; Eilers, P.H.C.; Nagels, J.; Rozing, P.M. External rotation in the glenohumeral joint during elevation of the arm. Clin. Biomech. 2003, 18, 296–302.

21.    Inui, H.; Hashimoto, T.; Nobuhara, K. External rotation during elevation of the arm. Acta Orthop. 2009, 80, 451–455.

22.    Graichen, H.; Bonel, H.; Stammberger, T.; Eeglmeier, K.H.; Reiser, M.; Eckstein, F. Subacromial space width changes during abduction and rotation – A 3-D MR imaging study. Surg. Radiol. Anat. 1999, 21, 59–64.

23.    Kim, H.; Kim, B.; Shim, J.; Kwon, H.; Jung, J. Comparative analysis of acromiohumeral distances according to the locations of the arms and humeral rotation. J. Phys. Ther. Sci. 2014, 26, 97–100.

24.    Timmons, M.K.; Lopes-Albers, A.D.; Borgsmiller, L.; Zirker, C.; Ericksen, J.; Michener, L.A. Differences in scapular orientation, subacromial space and shoulder pain between the full can and empty can tests. Clin. Biomech. 2013, 28, 395–401.

25.    Lawrence, R.L.; Schlangen, D.M.; Schneider, K.A.; Schoenecker, J.; Senger, A.L.; Starr, W.C.; Staker, J.L.; Ellermann, J.M.; Braman, J.P.; Ludewig, P.M. Effect of glenohumeral elevation on subacromial supraspinatus compression risk during simulated reaching. J. Orthop. Res. 2017, 35, 2329–2337.

26.    Hall, K.; Borstad, J.D. Posterior shoulder tightness: To treat or not to treat? J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2018, 48, 133–136.

27.    Lin, J.J.; Lim, H.K.; Yang, J.L. Effect of shoulder tightness on glenohumeral translation, scapular kinematics, and scapulohumeral rhythm in subjects with stiff shoulders. J. Orthop. Res. 2006, 24, 1044–1051.

28.    Poitras, P.; Kingwell, S.P.; Ramadan, O.; Russell, D.L.; Uhthoff, H.K.; Lapner, P. The effect of posterior capsular tightening on peak subacromial contact pressure during simulated active abduction in the scapular plane. J. Shoulder Elb. Surg. 2010, 19, 406–413.

29.    Werner, C.M.L.; Nyffeler, R.W.; Jacob, H.A.C.; Gerber, C. The effect of capsular tightening on humeral head translations. J. Orthop. Res. 2004, 22, 194–201.

30.    Graichen, H.; Stammberger, T.; Bonel, H.; Karl-Hans Englmeier; Reiser, M.; Eckstein, F. Glenohumeral translation during active and passive elevation of the shoulder – A 3D open-MRI study. J. Biomech. 2000, 33, 609–613.

31.    Boettcher, C.E.; Ginn, K.A.; Cathers, I. The “empty can” and “full can” tests do not selectively activate supraspinatus. J. Sci. Med. Sport 2009, 12, 435–439.

32.    Lewis, J.S. Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome: Is it time for a new method of assessment? Br. J. Sports Med. 2009, 43, 259–264.

33.    Hanchard, N.C.A.; Lenza, M.; Handoll, H.H.G.; Takwoingi, Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst. Rev. 2013, 2013.

34.    Itoi, E.; Grabowski, J.J.; Morrey, B.F.; An, K.N. Capsular properties of the shoulder. Tohoku J. Exp. Med. 1993, 171, 203–210.

35.    Hogan, C.; Corbett, J.A.; Ashton, S.; Perraton, L.; Frame, R.; Dakic, J. Scapular Dyskinesis Is Not an Isolated Risk Factor for Shoulder Injury in Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am. J. Sports Med. 2020.

36.    Ratcliffe, E.; Pickering, S.; McLean, S.; Lewis, J. Is there a relationship between subacromial impingement syndrome and scapular orientation? A systematic review. Br. J. Sports Med. 2014, 48, 1251–1256.

37.    Inman, V.T.; Saunders, J.B.; Abbott, L.C. Observations of the function of the shoulder joint. 1944. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996, 3–12.

38.    Ackland, D.C.; Pandy, M.G. Lines of action and stabilizing potential of the shoulder musculature. J. Anat. 2009, 215, 184–197.

39.    Hik, F.; Ackland, D.C. The moment arms of the muscles spanning the glenohumeral joint: a systematic review. J. Anat. 2019, 234, 1–15.

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