Fisioterapia Borras #9 – Concept Global de l’Épaule (CGE)

El Concept Global de l’Épaule (CGE)© es un método de evaluación y tratamiento del hombro, creado por Marc Thierry (un fisioterapeuta francés) y desarrollado durante los últimos 25 años (Présentation de la méthode CGE (concept global d’épaule) (tminstitute.fr))

Este método tiene como base el diagnóstico y corrección de descentrajes de la cabeza del humero, un tanto similar al método creado por Raymond Sohier, un fisioterapeuta belga, dentro del cual los descentrajes articulares adquieren especial relevancia. El CGE© se propone como un método útil para distintas patologías de hombro, incluyendo las capsulitis,[1] tendinopatías del manguito rotador, bursitis, artritis, inestabilidades, post-operatorios, e incluso, patologías neurológicas como hemiplejias, el síndrome de Parsonage-Turner o tetraplejias (QUELLES SONT LES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES À LA MÉTHODE CGE© ? (tminstitute.fr)).

Fundamentos del CGE©

Dentro del método CGE© se distinguen dos tipos de descentrajes de la cabeza del húmero: el descentraje antero-superior y el spin en rotación interna.[2]

Según Marc Thierry, el descentraje antero-superior, como su propio nombre indica, consistiría en una traslación antero-superior de la cabeza del humero que limitaría especialmente la flexión de hombro. Por su parte, el descentraje en spin, consistiría en que un “exceso de activación” de los rotadores internos producirían una alteración de la artrocinemática de la glenohumeral, llevando el húmero a una “pseudo rotación interna”, que produciría una limitación de la abducción en un plano coronal.[2] Ambos descentrajes, según Marc, traerían consigo un pinzamiento subacromial a la elevación del brazo, proponiéndose los mismos como factores causales y/o de perpetuación de la patología dolorosa de hombro.

Evaluación del Hombro dentro del CGE©

El sistema de evaluación del hombro según el método CGE© presenta varios apartados:[2]

  • Evaluación funcional: Escala Constant-Murley.[3]
  • Tests de cinemática:
    • Descentraje antero-superior.
    • Spin en rotación interna.
    • Deslizamiento anterior y posterior de la acromioclavicular.
  • Tests específicos:
    • C-test.
    • Cross-arm test.
  • Tests para los tendones del manguito rotador:
    • Supraespinoso: Test de Jobe.
    • Infraespinoso: Test de Patte.
    • Subescapular: Belly press test.
  • Tests para la bursa subacromial:
    • Signo de Neer.
    • Test de Hawkins.

El test de cinemática para evaluar un descentraje antero-superior consiste en, de manera pasiva, evaluar el rango de flexión de hombro, sin modificar la rotación glenohumeral y controlando el movimiento de la escápula, que según Marc, oscila entre 110º y 135º.[2]

El test de cinemática para evaluar un descentraje en spin consiste en evaluar de manera pasiva el rango de abducción de hombro en el plano coronal, sin modificar la rotación glenohumeral y controlando el movimiento de la escápula, que según Marc, oscila entre 100º y 130º.[2]

El C-test consiste en pedir al paciente que, manteniendo la mano sobre su hombro contralateral, lleve el codo hacia el techo, midiendo el fisioterapeuta el ángulo toraco-humeral, que según Marc el normal es de 130º.[2] Marc también afirma que una disminución del rango en este movimiento se relaciona con un descentraje en spin.

El cross-arm test consiste en evaluar de manera pasiva el rango de aducción horizontal a 90º de elevación del hombro y con el antebrazo paralelo a la horizontal. El test se realiza con el paciente en sedestación, estabilizando manualmente la escápula, con pulgar sobre la región de la coracoides y el resto de los dedos reposando sobre el trapecio orientados hacia la escápula (toma en pinza). Según Marc, el rango normal es de 135º y los pacientes suelen tener menos de 90º. El test va dirigido a evaluar la extensibilidad de las estructuras posteriores (capsula, manguito rotador y deltoides posterior), que según Marc, su acortamiento produciría una traslación anterior y superior de la cabeza del humero.[2]

Para más información e imágenes sobre la realización de dichos tests, propios del método CGE©, recomiendo la lectura de la referencia número dos.[2]

Tratamiento del Hombro según el CGE©

El tratamiento del hombro bajo el método CGE© se basa en:[2]

  • Recuperación de las amplitudes articulares glenohumerales para la corrección de los fallos de cinemática.
  • Recuperación de la movilidad acromioclavicular y escapulotorácica.
  • Restauración del equilibrio rotador.
  • Desarrollo de la fuerza de compresión.

Para corregir los descentrajes se utilizan distintas técnicas manuales pasivas, imponiendo empujes sobre la cabeza del húmero con el objetivo de corregir dichas alteraciones en el movimiento del hombro.[2]

También se enseñan ejercicios de aducción horizontal en bipedestación para la ganancia de rango en la aducción horizontal, para estirar los elementos posteriores.[2]

Para la mejoría de la movilidad acromioclavicular se realizan movilizaciones AP o PA en función de la restricción diagnosticada, y para la escapulotorácica se enseña un ejercicio al paciente donde tiene que retraer e inducir una inclinación posterior de la escápula de manera activa en sedestación.[2]

La recuperación del equilibrio rotador consiste en el fortalecimiento de los rotadores externos, por ese supuesto exceso de actividad de los rotadores internos en el descentraje en spin.[2]

Finalmente, la mejoría de la función de compresión del manguito se reestablece con una serie de ejercicios orientados, a entre otras cosas, mejorar la preactivación (de 100 milisegundos) del manguito ante movimientos de hombro, ya que, según Marc, esta es una condición necesaria para su buen funcionamiento. Estos ejercicios se basan en al aplicación de fuerzas de compresión por parte del fisioterapeuta, y el trabajo de co-contracciones con, entre otras cosas, el uso de la Flexi-Bar® y ejercicios en cadena cinética cerrada.[2]

Descentrajes, Pinzamientos y otros Críptidos

El complejo articular del hombro presenta una gran cantidad de grados de libertad de movimiento, entre otras cosas debido a que está conformado por múltiples articulaciones. Una de ellas, la glenohumeral, presenta también a su vez un grado considerable de movilidad y laxitud, en comparación a otras articulaciones del cuerpo. Además, no parece haber una gran capacidad de estabilidad pasiva derivada de la morfología ósea de la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. Todo ello ha llevado a que, desde hace décadas, el modelo de los descentrajes de la cabeza del húmero se haya puesto en el punto de mira de múltiples profesionales.

Descentraje antero-superior

En 1852 se nombró por primera vez en la literatura el pinzamiento entre la cabeza del húmero y el acromion,[4] que derivaría posteriormente en la teoría del síndrome de pinzamiento subacromial propuesta por Neer en 1972,[5] que perduraría hasta nuestros tiempos. Muchos han sido los profesionales que han promovido esta hipótesis a lo largo de los años, antes incluso de haber intentado si quiera encontrar alguna prueba que sirviera para justificar la misma, más que algunas similares a las encontradas para algunos críptidos como nuestro amigo Nessie.

Posteriormente, se comenzaron a realizar investigaciones al respecto, y la hipótesis comenzó a desmoronarse.[6]

Si asumimos que la teoría del pinzamiento subacromial es acertada, entonces un procedimiento quirúrgico orientado a incrementar dicho espacio subacromial, debería producir beneficios tanto en mejoría de la función y sintomatología de hombro, como en disminución de riesgo de futuras lesiones. Contrariamente a tales asunciones, no parece haber diferencias entre un tratamiento de Fisioterapia en comparación a una cirugía orientada a incrementar el espacio subacromial,[7–9] de hecho, no parece ser superior a una cirugía placebo,[10] y tampoco parece prevenir el riesgo de lesiones del manguito rotador.[11,12] No obstante, estos datos anteriormente mencionados tienen más relación con la morfología del acromion. Podríamos pensar que, si el acromion no es el problema directo de la disminución de dicho espacio, dichas cirugías no tendrían porque ser mejores que otras estrategias de tratamiento para muchos pacientes, ya que no estarían dirigidas a “la causa”, que podría ser, como algunos han sugerido, un exceso de traslación superior de la cabeza del humero. Es aquí donde entramos en el apasionante mundo de los descentrajes.

Hay quienes sostienen, como se hace desde el CGE© que, por diversos motivos, la cabeza del húmero se traslada hacia craneal comprimiendo diversos tejidos contra el arco coraco-acromial y que eso derivaría en la aparición de lesiones y/o dolor y una perpetuación de estos.

Debemos empezar conociendo que, lo normal, es que durante un movimiento de elevación se produzcan traslaciones de la cabeza del humero en un sentido u otro dependiendo del rango de elevación, y variante entre distintos sujetos, la cabeza del humero no se mantiene fija con una compensación perfecta bajo un prisma de rodamiento-deslizamiento, aunque si bien, estas traslaciones son pequeñas.

En primer lugar, sobre el descentraje superior, actualmente no tenemos datos consistentes que nos orienten a pensar que sujetos con tendinopatía del manguito presenten un incremento de traslación superior de la cabeza del humero durante movimientos de elevación. Existen algunas investigaciones sugiriendo esa mayor traslación en este tipo de pacientes [13] y otras que no.[14] Un reciente meta-análisis nos orienta en esta misma línea, sin poder establecer una asociación entre la presencia de tendinopatía del manguito y una disminución del espacio subacromial.[15] Además, tampoco tenemos datos para poder afirmar que exista una relación entre el espacio subacromial y la intensidad de dolor y/o grado de discapacidad, ni que las mejorías observadas en estas variables con diversos tratamientos se relacionen con un incremento del espacio subacromial mediante los mismos.[15]

No tenemos ningún dato que justifique la afirmación de una asociación causal entre el incremento de la traslación superior de la cabeza del húmero y la posterior aparición de lesiones y/o dolor en la región del hombro.

Descentraje anterior

Por otro lado, tendríamos el descentraje anterior, es decir, el incremento de traslación en sentido anterior de la cabeza del húmero. Nuevamente, las investigaciones realizadas en este sentido no nos permiten afirmar que exista una relación entre la presencia de tendinopatía del manguito rotador y un incremento de la traslación anterior de la cabeza del húmero.[14,16] Tampoco parece ser que podamos afirmar que un supuesto descentraje anterior sea factor de riesgo de lesión y/o dolor de hombro. Hasta donde puedo conocer, solo existe un estudio que ha evaluado si la posición anterior de la cabeza del húmero supone un factor de riesgo para ambos sucesos, sin encontrar tal asociación.[17]

En sujetos con inestabilidad de hombro, roturas masivas del manguito rotador y/o algunas lesiones neurológicas es donde tiene más plausibilidad la presencia de incrementos de traslación con la movilidad activa del miembro superior, no obstante, en ninguno de esos casos este proceso va en consonancia con las aseveraciones hechas desde el CGE©.

Descentraje en spin en rotación interna

Por su parte, el descentraje en spin en rotación interna, tampoco presenta sustento en base a la investigación actual. Podríamos intentar relacionar dicho descentraje con el pinzamiento entre del troquín y la coracoides citado en la literatura, por la relación que hace Marc entre este descentraje y el C-test.

No obstante, tampoco disponemos de datos suficientes para justificar el constructo teórico de este pinzamiento, sin que la distancia coraco-humeral parezca tener relación ni con la intensidad de dolor, ni con la discapacidad, ni con el rango activo indoloro de elevación en sujetos con tendinopatía del manguito.[18] Existe una amplia variabilidad en cuanto a la posición de rotación externa de la glenohumeral en reposo en sujetos sanos,[19] así como del movimiento de rotación externa acoplado a la elevación del brazo, a expensas del plano.[19–21] Tradicionalmente se ha relacionado mucho la rotación externa con un incremento del espacio subacromial para evitar el pinzamiento del troquiter con el acromion. Sin embargo, las investigaciones realizadas al respecto nos muestran que una mayor rotación externa en elevación no tiene porqué asociarse con un incremento de la distancia acromiohumeral,[22–24] existiendo incluso algunos estudios que han encontrado que con una rotación interna se incrementa más dicha distancia en comparación a posición neutra y/o rotación externa.[22,23] También debe tenerse en cuenta que algunos autores han encontrado que con una rotación interna, el tendón del supraespinoso se situaría en una zona ocupando más espacio subacromial,[22] aunque en rotación externa y/o neutra, en gente sana, también se produce un incremento de presión subacromial sobre el supraespinoso y otros tejidos.[25]. No obstante, si quisiéramos sostener el modelo del spin en rotación, la pérdida de rotación externa que tendría que darse sería demasiado grande, sin haberse reportado en la literatura.

No tenemos datos que justifiquen la hipótesis de la existencia del spin en rotación medial, de su asociación causal con patología de hombro, ni de su papel en la perpetuación de los síntomas de estos pacientes, que justifique su evaluación y tratamiento.

Por último, otra asunción realizada desde la CGE© es la relacionada con el acortamiento de los elementos posteriores de la glenohumeral.

De los elementos de la región posterior, la cápsula ha sido uno de los focos de muchos profesionales desde hace años, con el principio de que un acortamiento de la misma produciría un aumento de la traslación anterior y superior de la cabeza del humero, que podría derivar en patología/dolor y/o perpetuarlos.[14] El campo en el que más hay investigado en este sentido, es en el déficit de rotación interna glenohumeral, en inglés glenohumeral internal rotation deficit (GIRD).[26] El GIRD se ha observado y estudiado casi exclusivamente en deportistas, especialmente aquellos de por encima de la vertical, como lanzadores de beisbol. La teoría actual es que, el estrés mecánico derivado de las grandes fuerzas en excéntrico de la musculatura rotadora externa glenohumeral, derivarían en una hiperplasia con el consecuente engrosamiento de la cápsula posterior, que limitaría el rango de movimiento en rotación interna. Sin embargo, a día de hoy o se sabe que medida del déficit de rotación interna se debe al engrosamiento, a elementos musculo-tendinosos y/o a elementos óseos.[26]

Si disponemos de investigaciones que han encontrado, especialmente en estudios de cadáver, que un acortamiento inducido de la cápsula posterior puede producir un incremento de la traslación de la cabeza del humero hacia anterior y/o superior,[27,28] aunque también existe algún estudio con un patrón contrario, de disminución de traslación anterior en flexión.[29] Debemos tener en cuenta que gran parte de las aseveraciones que se realizan sobre la cápsula posterior, como las del CGE©, están extraídas de estudios en los que se ha inducido un acortamiento de dicha cápsula, mientras que lo que se ha observado en estos deportistas de por encima de la cabeza, es un engrosamiento, no un acortamiento, de modo que la extrapolación de los resultados con acortamientos a lo que sucede en sujetos en vivo con un engrosamiento, hay que hacerla con cautela.[26] Aunque disponemos de mucha literatura sobre el GIRD, su posible implicación en lesiones de hombro en deportistas de por encima de la cabeza y su tratamiento tanto con fines terapéuticos como preventivos, nada de lo que hay investigado sobre ello justifica las pretensiones del CGE© con respecto a su implicación en el descentraje antero-superior.

La investigación sobre el GIRD no sirve para apoyar el modelo del spin en rotación interna del CGE©

Plausibilidad de las Estrategias de Valoración del CGE©

Según el CGE©, un descentraje antero-superior se diagnosticaría por una limitación a la movilidad pasiva de la glenohumeral en flexión.

En primer lugar, todo lo que conocemos acerca de la biomecánica del complejo articular del hombro lleva a pensar que el principal factor implicado en el control de las traslaciones de la cabeza del humero durante los movimientos del brazo, es la musculatura.

Un movimiento pasivo de flexión no sería un buen criterio diagnóstico para evaluar alteraciones de un supuesto descentraje antero-superior; este (de existir) debería ser evaluado de manera activa, ya que, aunque en un movimiento pasivo realizado por el fisioterapeuta se activa distinta musculatura, se han encontrado diferencias en la artrocinemática glenohumeral entre una elevación activa y una pasiva, pareciendo existir mayor traslación superior y anterior con un movimiento pasivo en abducción,[30] sin que podamos inferir nada de esa flexión pasiva al comportamiento activo de la glenohumeral, que es donde se han encontrado en algunos estudios posibles alteraciones de traslación en gente con dolor de hombro.

Me permitiré hacer aquí un pequeño apunte: todas estas afirmaciones que estoy realizando son con respecto a los procedimientos de evaluación del CGE©, no con respecto a otros procedimientos de valoración como pueden ser tests de inestabilidad como el de aprehensión.

Aunque se han encontrado posibles incrementos de traslación superior y/o anterior de la cabeza del húmero en sujetos con tendinopatía del manguito, estos no van en consonancia con los supuestos del CGE©. El incremento de traslación anterior previamente mencionado se ha encontrado solo en algunos grados de elevación, de 90º a 120º, y sin consistencia para el plano sagital.[14,16] Además, esos incrementos eran demasiado pequeños [16] como para poder sugerir que los mismos fuesen a limitar la movilidad glenohumeral por un impacto con el arco coraco-acromial. Por otro lado, en el estudio de Lawrence et al.[16] también encontraron una mayor traslación inferior, contraria al descentraje del CGE©, en su grupo de sujetos con tendinopatía.

Las pruebas del CGE© en flexión y abducción están destinadas a evaluar la movilidad de la glenohumeral, afirmándose en múltiples de sus escritos que se debe bloquear/controlar la escápula durante su realización.[2] No obstante, estos tests se llevan a cabo con el paciente en sedestación y unas tomas manuales que imposibilitan bloquear/controlar realmente la escápula. Esto puede llevar a que las recomendaciones de Marc, acerca de lo que es una respuesta “normal” a sus tests, no se corresponda con la movilidad real de la glenohumeral en dichos movimientos con un bloqueo adecuado de la escápula; por lo general, Marc tiende a sobreestimar la cantidad de movimiento disponible. Este aspecto es sumamente importante, ya que, si asumimos que existen tales descentrajes, una falta de control como la observada en sus procedimientos de evaluación, de la movilidad escapulo-torácica, pone en entredicho la validez de dichos tests para el propósito en que son utilizados.

Por otro lado, las afirmaciones dentro del CGE© sobre los rangos de “normalidad” no se basan en literatura científica que permita discernir que patológico en sus tests y requiere ser tratado. Si asumimos que estos datos son valores para la glenohumeral, desde el CGE© se estaría sobrevalorando dicho rango, con pocos sujetos sanos cumpliendo los estándares de normalidad descritos en el método, según los valores observados en investigaciones con sujetos sanos.[19] Desde el CGE© también se comete el fallo de no tener en cuenta aspectos sobre la fiabilidad de los procedimientos de medición, a la hora de establecer puntos de corte para la toma de decisiones en la práctica clínica con sus métodos de evaluación. De hecho, gran parte de sus tests son subjetivos, sin que se describa en sus textos de manera explícita la necesidad de realizar mediciones objetivas con instrumentos validados y fiables.

No es plausible intentar evaluar alteraciones de traslación de milímetros si es que existieran, mediante movimientos pasivos globales del hombro.

Con respecto al cross-arm test, anteriormente se mencionaba su posible relación con el GIRD estudiado en la literatura. Un primer aspecto a tener en cuenta es que los valores de toma de decisiones para la práctica clínica sobre el GIRD son en función del rango de rotación interna a 90º de abducción en plano coronal, sin que dispongamos de dichos valores en un movimiento de aducción horizontal; es decir, como ya he comentado, no podemos extrapolar nada de la investigación del GIRD a las aseveraciones del CGE©. Los valores normativos propuestos desde el CGE© no se sostienen en base a la investigación, que ha encontrado en sujetos con patología valores que Marc consideraría normales, según los supuestos de su método, y sujetos asintomáticos con valores que Marc consideraría patológicos,[14] no habiendo justificación para su punto de corte, ni si quiera para la afirmación de que exista una relación entre la disminución de la aducción horizontal y el desarrollo de patologías/dolor o su mantenimiento, como si parece haber para el GIRD.

Nuevamente, las tomas y posición del sujeto para realizar esta exploración no son las adecuadas para el propósito del test. Al realizarlo en sedestación/bipedestación, es prácticamente imposible controlar/bloquear adecuadamente el movimiento escapular, afectando por tanto a la validez del test para el fin que se propone. Las recomendaciones actuales de la literatura son evaluar la aducción horizontal en decúbito supino, con una toma con el talón de una mano sobre el borde lateral (y ligeramente anterior) de la escápula para bloquear adecuadamente su posible contribución al movimiento de aducción horizontal.

Con respecto a los test de evaluación del manguito rotador, en casos de tendinopopatía y roturas parciales, no está justificado el uso de tests ortopédicos orientados a discernir que tendones están “afectados” o son la causa de la sintomatología del paciente. Los tets de Jobe y Patte solicitan mecánicamente múltiples estructuras y músculos, por ejemplo durante el test de Jobe se produce una excitación muscular similar del infraespinoso, deltoides y subescapular superior, sin poder aislar el supraespinoso.[31] Aunque el belly press test pueda tener utilidad para roturas totales/masivas que involucren al subescapular, tampoco estaría indicado en casos de tendinopatía del manguito rotador o roturas parciales, por lo general los tests ortopédicos en estos subgrupos de pacientes no presentan buena agudeza diagnóstica, y aún tenemos que tener también en cuenta el dilema de discernir si, aunque observemos una alteración en pruebas de imagen, esa es la causa del problema del paciente, dada la escasa correlación de múltiples hallazgos patoanatómicos y la sintomatología de hombro.[32]

Finalmente, ni el test de Neer ni el test de Hawkins servirían con un propósito diagnóstico en casos de sospecha de bursitis. Estos tests ortopédicos estresan la bursa, pero también otros múltiples tejidos, que incapacitan en base a la respuesta del paciente a los mismos, discernir si el proceso subyacente es el de una bursitis sintomática. A día de hoy, no disponemos de tests ortopédicos útiles para poder realizar tal diagnóstico,[33] y al mismo se llega mediante la anamnesis del paciente principalmente y descartando otras posibles fuentes de dolor, teniendo solo como gold standard diagnóstico, las inyecciones locales con analgésicos, ya que las pruebas de imagen también son cuestionables por la cantidad de hallazgos de alteraciones en la bursa que no se han visto relacionados con sintomatología.

Finalmente, no he podido encontrar ninguna prueba consistente sobre la validez de los test propuestos desde el CGE© destinados al diagnóstico de los descentrajes antero-superior ni en spin, así como tampoco de su fiabilidad.

En conclusión, actualmente el modelo de valoración propuesto desde el CGE© no se sostiene.

Plausibilidad del Tratamiento Mediante CGE©

Parto de la base de que el modelo de existencia de los descentrajes y su relación con la patología/dolor de hombro no se sostiene, pero asumiré en este apartado que si se sostiene dicho modelo, para discutir acerca de la plausibilidad de corrección de dichos descentrajes con los métodos propuestos desde el CGE© en caso de que existieran.

Si existiesen los descentrajes antero-superiores y en spin, el modelo más plausible para los mismos es por una causa muscular, y no por elementos pasivos. En ese caso, el sistema propuesto desde el CGE© para su corrección no presentaría plausibilidad, ya que las técnicas descritas para tal fin en un hombro no tienen capacidad para modificar la artrocinemática glenohumeral durante movimientos activos. Por otro lado, si asumimos que el problema es la cápsula posterior, estas técnicas de corrección de descentrajes tampoco tendrían capacidad para influir sobre la misma y corregirlos, ya que se requieren fuerzas superiores a las desempleadas con las técnicas de CGE©.[26,34] Si quisiéramos corregir tales descentrajes, en caso de que existieran, la opción más plausible sería un simple trabajo de fortalecimiento del manguito rotador, de un trabajo de carga progresiva, que tendería a su normalización.

Por otro lado, no hay nada que nos oriente a pensar que manualmente somos capaces de detectar una hipomovilidad en la articulación acromioclavicular, ni que las movilizaciones antero-posteriores y/o postero-anteriores en la misma sean necesarias para pacientes con patología de hombro en general y/o que modifiquen la cinemática acromioclavicular. Por su parte, la cinemática de la articulación escapulotorácica no se va a ver modificada con los ejercicios propuestos desde el CGE©, que presentan muy baja carga y están orientados a movimiento de retracción con inclinación posterior. Hay que tener en cuenta además, que la cinemática de la escápula, y el constructo de la discinesia escapular en sujetos con tendinopatía del manguito y/o roturas parciales, no se sostiene actualmente, ni como causa de dolor/patología de hombro,[35] ni como consecuencia,[36] ni como modificador del pronóstico de estos pacientes. Es más, ni si quiera se sostienen biomecánicamente la mayoría de los preceptos teóricos de la evaluación, tratamiento y relación de la discinesia escapular con estos dos procesos anteriormente mencionados.

Por ejemplo, a día de hoy carece de total sentido evaluar visualmente el ritmo escapulohumeral en esas subpoblaciones, y menos aún sugerir que sigue una relación 2:1 por la investigación de Inman, Saunders & Abbott de 1944, realizada con un único sujeto,[37] cuando las decenas de investigaciones posteriores refutan de manera directa tal afirmación simplista y para nada en línea con la realidad de la cinemática de la escápula.
Estudios evaluando el ritmo escapulohumeral después de Inman, Saunders y Abbott (rojo).

Por otro lado, aunque si es interesante trabajar con ejercicios de rotación externa en muchos pacientes con patología de hombro, y el ratio de fuerza de rotación interna y rotación externa es importante en algunos colectivos, especialmente deportistas, esto nada tiene que ver con la existencia y el modelo del CGE© de los descentrajes en spin en rotación interna.

Con respecto al trabajo de la “compresión” por parte del manguito, la manera mas sencilla de trabajar esta función, es un simple fortalecimiento progresivo de dicha musculatura. No es necesario aplicar estímulos compresivos sobre la glenohumeral, trabajar con co-contracciones con herramientas como el Flexi-bar®, ni hacer ejercicios solo en cadena cinética cerrada, para conseguir tal propósito. El manguito rotador tiene una función de estabilización a través de compresión,[38] pero también tiene una gran capacidad para producir momento de flexión, rotación interna y externa, y abducción principalmente,[39] es decir, es musculatura que debemos trabajar con movimientos activos en cadena cinética abierta también, que es donde van a desempeñar la gran mayoría del tiempo su función.

Finalmente, no he podido encontrar datos consistentes que justifiquen la efectividad del método propuesto por el CGE© para el abordaje de ninguna patología de hombro.

Esto, unido a todo lo anteriormente mencionado, me incapacita para recomendar el método para ninguno los procesos propuestos por Marc y recogidos en la página web del mismo.

Alexandre PETON, en el año 2017, realizó una revisión exhaustiva, la mejor que conozco hasta la fecha, acerca de lo investigado sobre el CGE©, bajo el título “Validité et efficacité propre de la méthode CGE : Concept Global de l’Épaule©. Analyse critique de la littérature”, cuya lectura recomiendo encarecidamente a quienes quieran profundizar en el conocimiento de la investigación subyacente a este método.

Conclusiones

El CGE© es un método que carece de plausibilidad desde un punto de vista biomecánico y en función de los conocimientos de que disponemos de las distintas patologías de la región del hombro. El modelo de los descentrajes no se sostiene, los procedimientos de evaluación del CGE© no presentan utilidad para el abordaje de pacientes con patología de hombro, y el modelo de tratamiento propuesto por el CGE© no puede considerarse adecuado, ni presenta datos suficientes a su favor para poder ser recomendado para ningún proceso patológico en esta región.

“Dejemos de buscar críptidos, dejemos de buscar Nessies”

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Fisioterapia Borras #8 – Liberación Miofascial

La Liberación Miofascial engloba a un conjunto de técnicas destinadas, como su propio nombre indica, a liberar las restricciones fasciales mediante la aplicación de sutiles fuerzas manuales.

Este paradigma fascial ha acabado envuelto en algunos casos en un haz de misticismo, holismo, leyendas y supersticiones que han hecho que casi parezca de culto religioso. La fascia se ha convertido para muchos en un gran desconocido, un tejido que nadie parece entender pero al que le han atribuido propiedades que rozan lo mágico y al que se respeta como si de un ente divino se tratase.

La fascia es un tejido conectivo que se encuentra por todo nuestro cuerpo, esta idea de que todo nuestro cuerpo está conectado por la fascia encaja muy bien en el concepto de holismo que tanto gusta en algunos sectores hoy en día. Se argumenta en base a ello que una restricción de la fascia del hombro influiría en la rodilla contralateral, a través del supuesto de tensegridad.

Tensegridad

Las técnicas las hay de varios tipos; están las superficiales, como podría ser los pases longitudinales a lo largo de una fascia;

las profundas, poniendo por ejemplo la dos manos en serie en la espalda de una persona;

y las telescópicas entre otras, que consistirían en conectar con el sistema fascial a través de las extremidades.

Todas ellas se caracterizan por aplicar una fuerza muy sutil, ya que esta es la clave para poder conectar con el sistema fascial de la personal, y mientras se realiza la técnica, sentir como se va liberando la fascia y dejarnos llevar las manos hacia donde esta nos guíe para continuar con su liberación.

Mecanismos de Acción Propuestos

Como se ha comentado, durante la realización de una técnica de Liberación Miofascial se va notando como se libera la fascia en el momento. Varios mecanismos se han propuesto para explicar esta posible liberación de la fascia bajo nuestras manos.

La Tixotropía es uno de los mecanismos propuestos para explicar la efectividad de la Liberación Miofascial. Uno de los problemas de este mecanismo es que los estudios han mostrado que se requieren tiempos de aplicación de mayor duración y/o mayores fuerzas que los utilizados en Liberación Miofascial para que se produzca este cambio en la viscoelasticidad del tejido. Además, aunque se produjera, este quedaría limitado al momento de aplicación de la misma y algunos minutos después, sin poder explicar cambios a largo plazo (1).

La Piezoelectricidad es un fenómeno que se da en algunos cristales que al ser sometidos a tensiones mecánicas adquieren una polarización eléctrica. En 1987 Juhan estableció la hipótesis de que el tejido conectivo se comporta como un líquido de cristal, sin embargo, esto sigue siendo una hipótesis sin confirmar. No obstante, si partimos del supuesto de que dicho fenómeno se da en la fascia, también se nos plantean algunos problemas. El mecanismo propuesto sería que el estrés mecánico inducido mediante las técnicas de liberación miofascial produciría el fenómeno de piezoelectricidad, estimulando a los fibroblastos locales que aumentarían su ratio de producción de colágeno. Sin embargo, el tiempo de síntesis del colágeno es demasiado grande como para poder explicar las supuestas liberaciones fasciales observadas durante la realización de la técnica (1).

piezoelectricidad

Por tanto, ninguno de los dos mecanismos propuestos inicialmente sirven para explicar la supuesta liberación percibida por aquellos que aplican estas técnicas o el mantenimiento de la misma a largo plazo.

Más controversia surge cuando nos hacemos la siguiente pregunta, ¿podemos estirar la fascia con nuestras manos?

Todo el paradigma miofascial se basa en la valoración de restricciones miofasciales que posteriormente liberamos, es decir, estiramos la fascia, aumentamos su longitud en zonas de acortamiento.

Se han realizado algunas investigaciones para evaluar las propiedades mecánicas de distintos tejidos fasciales. En general, parece ser que para la mayoría de tejidos fasciales se requieren fuerzas de entre 24-115kg (1). Siendo en algunos casos estas mucho más superiores, como por ejemplo para la fascia plantar y la fascia lata, donde para producir un 1% de deformación de compresión y/o estiramiento se requieren fuerzas de en torno a los 424-925kg (2). Estas fuerzas están muy por encima de las utilizadas en las técnicas de Liberación Miofascial, es decir, no podemos estirar la fascia mecánicamente con las técnicas de Liberación Miofascial.

Debido al fallo del las hipótesis iniciales, algunos autores han optado por otras hipótesis, como una acción sobre la fascia a través del sistema nervioso como mecanismo para explicar la Liberación Miofascial (1).

Se han encontrado miofibroblastos en el tejido fascial, células con capacidad contráctil, por ello se ha planteado a posibilidad de que las técnicas de Liberación Miofascial, el estímulo mecánico, produzca una estimulación del sistema nervioso que acabe desencadenando en una orden de “relajación” hacia esas células contráctiles (1, 3).

Se sabe que estas células no tienen la capacidad contráctil necesaria para producir una “contracción fascial”, sin embargo, si tienen capacidad de modificar la matriz extracelular (deshidratación), de manera que podrían producir un “movimiento pasivo” (4). Sin embargo la lenta velocidad de contracción de dichas células así como su escasa magnitud, ponen en entredicho que sirvan para explicar la liberación de la fascia.

Pero aún nos quedan otras posibles explicaciones a la sensación de liberación de la fascia con estas terapias, bien podrían citarse aquí los términos efecto ideomotor, pareidolia palpatoria y profecía autocumplida. Vemos lo que queremos ver, sentimos lo que queremos sentir.

pareidolia

Aún queda la posibilidad de que debajo de nuestras manos no se esté liberando absolutamente nada, de que como cuando se juega a la güija, el terapeuta miofascial sea quien inconscientemente esté moviendo sus manos a uno u otro lado mientras verbalmente dice que es la fascia quien le guía. Si tienes fe lo notarás.

El Lado Oscuro de la Fuerza

Lea detenidamente las siguientes afirmaciones:

  • Una lesión puede desencadenar en una sensibilización del Sistema Nervioso Periférico y Central, cronificando el dolor y produciendo alteraciones en los tejidos.
  • La disposición de colágeno depende de las líneas de tensión a las que se sometan los tejidos.
  • La Terapia Manual puede producir respuestas en los tejidos donde se aplica.

¿Qué le sugieren las mismas? Prosigamos con la siguiente historia:

Había una vez un vaquero que decía ser el mejor pistolero de todo el mundo. Tenía un montón de dianas donde todos sus disparos eran certeros, dando en el centro de la misma. Un día llego un científico al lugar, tenía curiosidad por las increíbles habilidades del pistolero. Como buen científico, se puso a observar día y noche sin que el vaquero notase su presencia. Lo que el científico descubrió fue lo siguiente:

falacia francotirador

Esto es lo que se conoce como falacia del francotirador. Consiste en manipular información que no tiene relación alguna hasta que esta parezca tener un sentido.

Volvamos a las afirmaciones del inicio, ¿ha pensado directamente “la fascia tiene memoria y podemos acceder a ella con técnicas de fisioterapia”? Poca gente sacaría directamente estas conclusiones con esa información. Esos son algunos de los datos utilizados en el editorial “Does fascia hold memories?” del año 2014 (5). En este editorial se comete un claro ejemplo de falacia del francotirador, han dibujado la diana después de disparar.

Lo que se hace en dicho artículo es partir de que es cierto que las fascias guardan memorias y que podemos acceder a ellas y luego deciden buscar entre la literatura de fisiología de la fascia y otras ramas datos que puedan entrelazar hasta que se justifique tal afirmación.

Sin embargo, haciendo un poco de lectura crítica nos podemos dar cuenta de que, si realizamos el proceso inverso, es decir, leer los datos primero, nunca llegamos a la conclusión de que la fascia tiene memoria y todas las demás afirmaciones asociadas a este paradigma.

El planteamiento que se hace en algunos casos es que un trauma emocional puede ser guardalado en el tejido fascial y que, al aplicar técnicas dirigidas a estirar dicho tejido, como Liberación Miofascial, ese trauma se liberaría. De hecho muchos terapeutas asocian terapias como esta o la RPG con la posibilidad de llorar durante las mismas por traer a la mente dichos traumas emocionales reprimidos y guardados en la fascia.

No existe ninguna prueba de que las fascias guarden memorias, ni de que podamos acceder a ellas con terapia manual y liberarnos de traumas emocionales del pasado. De hecho, esta hipótesis de la fascia y las emociones/memorias tiene varias lagunas.

En primer lugar, la selectividad de que emociones/memorias son guardadas. Resulta curioso que en la mayoría de casos las únicas emociones que se quedan guardadas en la fascia sean traumas emocionales reprimidos, sin quedarse en ellas recuerdos alegres como por ejemplo ir a ver una película con los amigos en un fin de semana, algo que queda constatado con la propagación de la idea de que durante las terapias fasciales como RPG o Miofascial mucha gente suele acabar llorando. Sin embargo, ¿en base a que se decide que unas memorias/emociones si se guarden y otras no?

En segundo lugar y tirando un poco más al tema de cadenas miofasciales, si realmente hay una posibilidad de que se guarden memorias en las fascia no se me ocurre mejor situación que la siguiente para que este suceso se dé. Casi toda la población suele estudiar sentados, en lo que podríamos denominar una postura de acortamiento de la cadena maestra anterior. Teniendo en cuenta que estudiar es un proceso que requiere memorizar, deberían guardarse estas memorias en la cadena maestra anterior. Pero, ¿a cuántos de nosotros se nos ha venido a la mente las fórmulas de trigonometría, los nombres de los ríos o el Ciclo de Krebs durante una postura de rana al suelo de RPG? Curiosamente a nadie le vienen estos recuerdos a la mente.

rpg y ciclo de krebs

Finalmente, también resulta llamativo que solamente con técnicas como la RPG o Liberación Miofascial se produzcan estas respuestas emocionales tan propagadas por nuestra profesión, mientras que con otras técnicas que también influyen en la fascia, como un estiramiento estático, un masaje o cualquier modalidad de ejercicio terapéutico no estén generalizadas dichas reacciones emocionales asociadas.

Todo ello lleva a pensar en que las reacciones emocionales que se observan durante las sesiones con dichas terapias se deben a un proceso de sugestión, si hacemos creer a alguien que con las mismas se liberan traumas emocionales y se puede acabar llorando, esa persona llorará.

No obstante daré un voto a favor de la idea de que pueden darse reacciones emocionales asociadas, no a la Liberación Miofascial, sino a cualquier terapia y más aun a las técnicas de terapia manual como un masaje, principalmente por el contexto de la situación. No obstante, eso no quiere decir que haya algún trauma emocional guardado en el tejido que estemos liberando.

Efectividad de la Liberación Miofascial

La terapia de Liberación Miofascial no deja de ser una técnica más de terapia manual. Hay quienes, por ello, argumentan que podría ser efectiva por los efectos neurofisiológicos inherentes a cualquier técnica de terapia manual. No todo vale.

Acariciar, dar un tortazo, pellizcar… Todas estas acciones producen efectos neurofisiológicos en nuestro organismo y no por ello vamos a utilizarlas, a venderlas mejor dicho, como método terapéutico. Es por ello que, lo que he denominado como “la falacia neurofisiológica”, no sirve como argumento.

meme tortazos miofascial

En cuanto a las investigaciones que se han realizado para estudiar la efectividad de la Liberación Miofascial, cabe destacar las tres revisiones sistemáticas más recientes (6, 7, 8).

La primera de ellas es la de McKenney et al. (6) del año 2013. Incluyeron un total de 10 estudios, de los cuales 4 eran ECAs y 6 estudios de caso.

Dos de los ensayos (9, 10) no realizaron seguimiento alguno, con una medición pre-post en el mismo día. Uno de ellos (9) evaluó el efecto de la Liberación Miofascial en la obtención de una simetría pélvica (n=4) en comparación con un grupo control sin tratamiento (n=6), obteniendo resultados a favor del grupo experimental. El otro (10), comparó la Liberación Miofascial con una técnica de contracción-relajación de FNP y un grupo control en la ganancia de flexibilidad de la musculatura isquiotibial. Obtuvieron que la liberación produjo una ganancia de ROM por encima del grupo control, pero por debajo del grupo de FNP.

El tercero de ellos (11) (al cual no he podido acceder al texto completo) evaluó en un grupo de 30 sujetos con fascitis plantar, la adición de un tratamiento mediante Liberación Miofascial a un programa de ejercicio, ultrasonido y baños de contraste. Midieron al inicio y tras 10 días de tratamiento consecutivo, sin realizar un posterior seguimiento, obteniendo mejorías estadísticamente significativas a favor del grupo experimental.

El último y de mayor calidad de los 4 (12) evaluó la efectividad de la Liberación Miofascial en 200 sujetos con dolor lumbar subagudo aleatorizados en 4 grupos: programa de escuela de espalda, terapia miofascial, terapia miofascial combinada con manipulación y manipulación aislada. El principal problema de este estudio es que dentro del grupo de terapia miofascial se incluyeron técnicas como estiramientos de FNP, compresión isquémica y aplicación de calor local. Por ello, no se considera un estudio que evaluase la efectividad de la Liberación Miofascial como se entiende en este artículo. De hecho, es curioso que los autores de la revisión especifiquen que excluirían los estudios con terapias de puntos gatillo miofasciales y/o FNP, pero acabasen incluyendo este (6).

 “La revisión de McKenney et al. (6) no nos permite recomendar el uso de la Liberación Miofascial en la práctica clínica”

La segunda revisión es la de Ajimsha et al. (7) del año 2015. Incluyeron un total de 19 ECAs. Analizaron los mismos con la escala PEDRo y la Escala de Niveles de Evidencia del Centro de Medicina Basada en la Evidencia. De los 19, solamente 5 de ellos se les adjudicó un nivel de evidencia 1b (ECA), teniendo los 14 restantes un nivel 2b (ECA de baja calidad), principalmente debido al pequeño tamaño muestral y la ausencia de seguimiento de los sujetos.

De los 5 estudios con un nivel 1b, uno de ellos es el de Hsieh et al. (12), ya analizado. De los otros 4, dos de ellos fueron realizados por Castro-Sánchez et al. (13, 14) en el año 2011, en pacientes con fibromialgia. En uno (13) se comparo la Liberación Miofascial con un tratamiento mediante magnetoterapia apagada y en el otro (14) con onda corta y ultrasonido también desconectados. Los otros dos restantes fueron elaborados por Ajimsha et al. (15, 16) en los años 2012 y 2014. Uno se realizó en sujetos con epicondilopatía (15), comparando la Liberación Miofascial con ultrasonido apagado y el otro (16) se realizó en sujeto con dolor lumbar crónico, estudiando si la Liberación Miofascial añadía beneficios a un programa de ejercicio terapéutico. En la siguiente tabla se muestra un resumen de los resultados de los mismos:


Estudio

Resultados

Castro-Sánchez et al. (2011a) EVA = p < .05; dif. < MDCR.

STAI = Trait anxiety (p < .05 20s, p > .05 1m y p > .05 6m), state anxiety (p > .05).

BDI = p > .05.

PSQI = Solo hubo diferencias en el ítem de duración del sueño (p < .05 20s, 1m y 5m), pero también había diferencias a favor del grupo experimental en la medición basal (p < .05).

SF-36 = Hubo diferencias en 4/8 sub-apartados a las 20s (p < .05), 3/8 sub-apartados al mes (p < .05) y ninguno a los 6 meses.

Castro-Sánchez et al. (2011b) MPQ = Sensorial (p < .05 20s, 6m y 1a); afectiva (p < .05 20s y 6m, p > .05 1a); sensorial+afectiva (p < .05 20w, 6m y 1a) y VAS (p < .05 20s y 6m, p > .05 1a; ninguna > MDCR).

FIQ =  p < .05 20s y 6m; p > .05 1a. Ninguna dif > MDCR (14%).

Estabilidad Postural = (p > .05 20s, 6m y 1y).

CGIS = CGIs (p < .05 20s, 6m y 1a) y CGIi (p < .05 20s, 6m y 1a).

Ajimsha et al. (2012) PRTEE = p < .05 4s y 12s; > MDCR.
Ajimsha et al. (2014) MPQ = p < .05 8s (diferencia de 4.813) y 12s (diferencia de 3.25). El cuestionario puntúa de 0 a 78.

QBPDS = p < .05 8s y 12s; ninguna > MDCR.

EVA = Escala Visual Analógica; STAI = 40-item State-Trait Anxiety Inventory; BDI = Beck Depression Inventory; PSQI = Pittsburgh Quality of Sleep Index Questionnaire; SF-36 = SF-36 Quality of Life Questionnaire; MPQ = McGill Pain Questionnaire; FIQ = Fibromyalgia Impact Questionnaire; CGIS = Clinical Global Impression Scale; CGIs = Clinical Global Impression Severity; CGIi = Clinical Global Impression Improvement; PRTEE = Patient-Related Tennis Elbow Evaluation; QBPDS = Quebec Back Pain Disability Scale; MDCR = Mínima Diferencia Clínicamente Relevante.


El resto de estudios de nivel de evidencia 2b, si bien la mayoría de ellos muestran según los autores de la revisión resultados estadísticamente significativos a favor de la Liberación Miofascial, no todos ellos parecen presentar relevancia clínica. Por otro lado, cuatro de ellos son estudios pre-post y 7 de ellos usan como grupo control la ausencia de tratamiento o tratamiento mediante máquinas apagadas de electroterapia. Los autores de la revisión concluyen lo siguiente:

“La Liberación Miofascial está emergiendo como una estrategia con una solida base de evidencia y un tremendo potencial”

Personalmente, pienso que los resultados de los 5 estudios de nivel 1b incluidos en la revisión, así como la variedad de resultados y calidad metodológica de los estudios de nivel 2b nos impiden sacar esas conclusiones. Desde mi punto de vista, la ausencia de múltiples ECAs con una buena metodología y que comparen la Liberación Miofascial con otras terapias de efectividad ya comprobada y no solo con listas de espera o aparatología apagada, nos impide recomendar esta terapia en la práctica clínica.

Estas son las mismas conclusiones a las que llegaron los autores de la última revisión publicada sobre la efectividad de la Liberación Miofascial, elaborada por Laimi et al. (8) en el año 2017. Estos autores incluyeron un total de 8 ECAs, dos de los cuales eran posteriores a la revisión del 2015 (7), realizados en pacientes con dolor lumbar crónico, siendo el resto ECAs ya incluidos en la revisión del 2015. No se alcanzó la Mínima Diferencia Clínicamente Relevante para dolor y/o discapacidad en 5 de los estudios y en los 3 que se alcanzó el riesgo de sesgos era alto. Los autores concluyen que:

“La evidencia actual sobre la Liberación Miofascial no es suficiente para garantizar este tratamiento para el dolor musculoesquelético crónico”

Conclusión

La Liberación Miofascial carece de plausibilidad y efectividad demostrada que justifique su utilización en clínica. Dado que disponemos de otras técnicas de terapia manual más plausibles y con mayor evidencia a su favor, no hay ningún motivo para seguir manteniéndola en uso.

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Fisioterapia Borras #7 – Método POLD

El Método POLD (Pulsation Oscillation Long Duration) fue creado por Juan López Díaz, un Fisioterapeuta español, en 1990.

mecedora2

Desde la página web, este se propone como un método milagroso que presenta una gran efectividad terapéutica en una amplia batería de problemas musculoesqueléticos y otros que no lo son tanto, como la depresión, la ansiedad o la hipertensión (1).

Recientemente se publicó en La Vanguardia el siguiente titular: “¿Dolor?…. ¡No gracias!”

En el escrito se afirmaba que problemas como hernias discales, ciáticas, artrosis y/o tendinitis son muy comunes y que en muchos de ellos, en más ocasiones de las deseadas, la Fisioterapia Convencional no da una respuesta eficaz y sobre todo duradera o definitiva a estos problemas de salud. Y aquí es donde viene el Método POLD autodenominándose “Fisioterapia Avanzada” a dar la solución milagrosa a dichos problemas, obteniéndose una gran mejoría en la mayoría de los casos a partir de 3-5 sesiones, siendo pocos los pacientes que sobrepasan las 10 para obtener unos resultados estables y duraderos.

“Con el Método POLD un 80% de los pacientes alcanza resultados clínicos eficaces”

Información muy semejante se puede encontrar en un tríptico de su página web:

“El Método POLD ha sido probado científicamente. Las investigaciones realizadas por la Fundación Omphis durante más de 10 años muestran que es totalmente eficaz en el 70% de los casos, y mucho más eficaz que la mayoría de otras formas de tratamiento conservador.

Analicemos todas estas afirmaciones con más detalle…

¿Qué es el Método POLD?

El método se basa en la realización de movilizaciones pasivas oscilatorias de una manera específica denominada “Movilización Resonante Basal” que llevaría al sistema musculoesquelético a una “Plasticidad Somática” que facilitaría la aplicación de movilizaciones analíticas también oscilatorias (2). Podemos ver un ejemplo de abordaje en el siguiente vídeo:

Todo ello surgió a raíz de las observaciones del creador del método de que la oscilación axial realizada en un bebé en decúbito prono producía una relajación del mismo, conciliando el sueño rápidamente.

Dentro de los antecedentes de justificación del método tenemos los siguientes (3 y 4):

  • Se ha comprobado el efecto de las rotaciones vertebrales sobre la relajación en los recién nacidos (Campos, 1994).
  • Se ha comprobado su influencia en el desarrollo neuromuscular en prematuros (Clark et al. 1989).
  • Se ha comprobado su influencia en el nivel de excitabilidad en niños de dos meses de edad (Vrugt & Pederson, 1973).
  • Movimientos rotatorios de baja amplitud recuperan movilidad perdida en 3 ejes espaciales en la columna (Lee, 2001).
  • Efectos positivos de movilizaciones oscilatorias en disminución del dolor inflamatorio articular (Dhondt, 1999).
  • Las oscilaciones rotatorias tienen un efecto en la disminución de la presión intradiscal (Van Deursen DL, 2001; Van Deursen DL, 2001).
  • Movimientos vibratorios usados para la recuperación de fatiga y reducir el tono muscular (Cafarelli, 1990; Issurin, 2005).

Se supone que estos estudios sirven para fundamentar y explicar los efectos observados en clínica con el Método POLD (4). Que las oscilaciones se usen en algunos estudios para algunas cosas y se obtengan algunos resultados no es justificación suficiente para crear un nuevo método terapéutico que lo trate todo.

Que las oscilaciones se usen en algunos estudios para algunas cosas y se obtengan algunos resultados no es justificación suficiente para crear un nuevo método terapéutico que lo trate todo

La oscilación del Método POLD se denomina resonante por seguir los principios físicos de la resonancia. Se supone que un terapeuta POLD es capaz, mediante la aplicación de una oscilación manual sobre un tejido, de detectar la frecuencia interna de resonancia del mismo, con el fin de saber a qué frecuencia deberá realizar posteriormente el abordaje terapéutico. Es decir, cada tejido (con variaciones incluso entre distintas personas) presenta una frecuencia de resonancia, en la que deberá realizarse el tratamiento. Se describen distintos tipos de técnicas (5):

  • Inducción resonante primaria (IRP): Es la oscilación en rotación axial de la columna que se transmite a todo el cuerpo. Sería como la oscilación basal sobre la cual luego se aplican el resto de técnicas. Su objetivo es la inducción de un estado de plasticidad somática. La frecuencia de dicha oscilación suele estar entre 1-2Hz.
  • Inducción refleja resonante (IRR): Son maniobras aplicadas en la piel o tejido subcutáneo que pretenden enviar estímulos a los órganos internos (vía refleja) para modificar sus aspectos metabólicos o neurofisiológicos a distancia.
  • Inducción resonante biomecánica (IRB): Estas maniobras se realizan en tejidos blandos y articulaciones con el fin de tratar de manera local las estructuras sobre las que se aplican.

Los principios del método, hasta donde he podido investigar, carecen de pruebas que los avalen. No hay ningún estudio que demuestre que somos capaces de detectar manualmente la frecuencia de resonancia de un tejido concreto ni del cuerpo humano como un todo, no hay pruebas que demuestren que realizar un tratamiento en dicha frecuencia de resonancia y no a otras produzca mayores mejorías en dicho tejido al que va dirigido la técnica y tampoco hay pruebas de que podamos modificar a nuestro antojo los aspectos metabólicos y/o neurofisiológicos de un órgano concreto mediante oscilaciones a distancia a través de vías reflejas.

En Busca del Arca Perdida

Como ya se ha comentado, desde el Método POLD se establece que el cuerpo humano tiene una frecuencia de resonancia interna de 1-2Hz que es a la que tenemos que realizar la IRP para inducir el estado de plasticidad somática.

“Todos los cuerpos tienen al menos una frecuencia natural de resonancia, de manera que si excitamos un cuerpo a una frecuencia muy similar a su frecuencia de resonancia la amplitud de su vibración aumenta. Esta amplitud va aumentando progresivamente a medida que la fuerza excitadora sigue actuando, hasta poder llegar a producirse efectos como el de la copa que se rompe cuando la soprano mantiene durante mucho tiempo una nota que coincide aproximadamente con la frecuencia de resonancia de esa copa” (sic) (6).

No existe apenas literatura acerca de las frecuencias naturales de resonancia del cuerpo humano, siendo este un tema controvertido, dada la complejidad de su cálculo (6). Existe, por ejemplo, un estudio realizado por la NASA en el que intentaron calcular la frecuencia de resonancia del globo ocular, donde se determinó que es de aproximadamente 18Hz (7). En otro estudio del 2001 se habla de las frecuencias de resonancia del cuerpo humano completo (8). En este estudio se hace una discusión de la frecuencia del cuerpo humano, se dice que algunos estudios más antiguos han datado dicha frecuencia en torno a los 5Hz, pero que estudios más modernos con una metodología distinta la datan en 10Hz. Sin meterme en aspectos de física, que no es mi campo, me remitiré a decir que los autores del estudio resaltan la discrepancia entre unas y otras investigaciones, sin llegar en ningún momento a la conclusión de que podamos afirmar cual es la frecuencia de resonancia del cuerpo humano.

Volviendo nuestro ámbito, existen algunos estudios a tener en consideración en cuento a influencia de la frecuencia en las técnicas de terapia manual. El primero es el de Perry et al. (9) del año 2008. Estos investigadores observaron que una movilización unilateral aplicada sobre la articulación facetaría izquierda de L4/L5 producía una respuesta simpática excitatoria (medida a través de la conductancia de la piel) en el miembro inferior ipsilateral a la movilización. Lo interesante del estudio fue que controlaron la frecuencia de aplicación de la técnica: 2Hz. No obstante, en el año 2016, Piekarz et al. (10) realizaron un estudio en el que compararon una movilización aplicada en L4 a 2Hz y 3Hz. La movilización de 3Hz produjo una mayor respuesta simpática excitatoria que la de 2Hz (medida a través de la conductancia de la piel en miembros inferiores).

En otro estudio del año 1996, Chiu et al. (11) analizaron el efecto de una movilización postero-anterior (PA) aplicada en C5 en la conductancia de la piel de los miembros superiores. Obtuvieron una mayor respuesta simpática excitatoria con una frecuencia de 2Hz que con una de 0.5Hz.

Por otro lado, Willet et al. (12) realizaron otro estudio similar a los anteriores, comparando una movilización PA aplicada sobre L5 a 1Hz, 2Hz y con una presión casi estática. No obstante, este grupo de investigadores midieron el umbral de dolor a la presión (UDP) como variable dependiente. En todos los grupos el UDP se incremento, había mayor tolerancia a la presión, pero no hubo diferencias entre los tres grupos.

Estos son todos los estudios que he podido encontrar con respecto a la influencia de las frecuencias en la terapia manual. Hay que remarcar que todos ellos están hechos con movilizaciones vertebrales ajenas al procedimiento del Método Pold, principalmente midiendo la conductancia de la piel y en sujetos sanos. No he encontrado ningún estudio que evalúe la importancia de la frecuencia de las movilizaciones en la mejoría de dolor y funcionalidad. Lo que parecen sugerir es que movilizar produce una respuesta simpática excitatoria que se incrementa según incrementa la frecuencia de la movilización. No obstante, no nos permiten hacer ninguna generalización de que realizar movilizaciones a una determina frecuencia sea más efectivo que a otras, ni tampoco sirven para justificar el Método Pold, ya que ninguno de ellos relaciona sus resultados con el supuesto de la resonancia interna del cuerpo humano de entre 1-2Hz ni con la IRP o el estado de plasticidad somática.

Indicaciones Terapéuticas

El Método POLD se propone como una terapia con una gran efectividad para multitud de procesos, en la siguiente tabla se muestra un listado de varias de las indicaciones propuestas en la web del método con el respectivo número de publicaciones científicas que las avalan:

Indicación

Número de estudios que la avalan

Hernias y protrusiones discales (13)

1

Sobrecarga muscular de columna (13)

0

Artrosis de columna y extremidades (13)

0

Limitación de la movilidad y rigidez (13)

0
Fibromialgia. Síndrome de fatiga crónica (13)

0

Enfermedades reumáticas (14)

0
Escoliosis (14)

0

Hipercifosis e hiperlordosis (14)

0
Latigazo Cervical (14)

0

Síndrome de dolor miofascial (14)

0
Edemas que necesitan drenaje linfático (14)

0

Problemas respiratorios en niños (14)

0
Cólico del lactante (14)

0

Lesiones musculares (1)

0
Tendinopatías (1)

0

Subluxaciones o incongruencia articular (1)

0
Disfunciones del Líquido Cefalorraquídeo (1)

0

Disfunciones Neuromeníngeas (1)

0

Disfunciones del ritmo craneosacral (1)

0

Hipertensión (1)

0

Depresión (1)

0
Ansiedad (1)

0

Es más, para algunas de ellas incluso se afirma que ha demostrado científicamente que tiene una gran efectividad en hernias y protrusiones discales, ciática, radiculopatías, sobrecarga muscular, artrosis de columna y extremidades, limitación de movilidad y rigidez y Fibromialgia. Veo necesario recordar aquí el término “Carga de la Prueba”.

onus probandi

A continuación se muestra el número exacto de estudios publicados en revistas científicas sobre el Método POLD:

1

El Llanero Solitario

El único estudio publicado sobre la efectividad del Método POLD es un ensayo controlado aleatorizado piloto realizado en pacientes con hernia de disco lumbar (15).

De los 5 investigadores que participaron en la realización del estudio, 4 de ellos trabajaban en la Fundación Omphis, que está ligada al Instituto POLD. Además, uno de ellos era Juan López Díaz, creador del método. Estos datos son relevantes, pues los autores del estudio declararon que no presentaban conflictos de interés. Si bien, la Fundación Omphis es una entidad sin ánimo de lucro, aunque ello no descarta los posibles conflictos de interés (que no han de ser solo económicos).

Leyendo el resumen del artículo nos encontramos con el primer punto a analizar, el estudio presentaba triple ciego. La asignación a los grupos de tratamiento fue oculta, usando sobres opacos para ello. Según fuesen a recibir el tratamiento experimental o el control, los pacientes debían acudir a una u otra clínica, localizadas en ciudades distintas. Los pacientes recibieron una hoja de información sobre el estudio junto con el consentimiento informado. Si recibieron bien dicha información, entonces los sujetos de estudio no estaban enmascarados con respecto al grupo de asignación una vez comenzaron el tratamiento. Es imposible que los sujetos no supieran que el grupo experimental era el del Método POLD. Por otro lado, un evaluador no implicado en otros aspectos del estudio se encargó de medir las variables dependientes, se supone que era un evaluador enmascarado. Las mediciones se realizaron antes y después de cada sesión de tratamiento en cada una de las 9 sesiones. Dado que los tratamientos eran realizados en clínicas distintas y en ciudades distintas, se me hace difícil pensar que dicho evaluador-supervisor estuviera enmascarado. Finalmente, también se afirma que los terapeutas que proporcionaban tratamiento al grupo control y los que lo proporcionaban al grupo experimental estaban enmascarados con respecto a si ese grupo era el control o el experimental. No me andaré con rodeos, esto es mentira, es imposible que los terapeutas estuvieran enmascarados. En resumen, el único que realmente pienso que estaba enmascarado fue el estadístico, esto dista mucho de ser un triple ciego.

Se seleccionaron un total de 30 sujetos, asignándose 15 a cada grupo de tratamiento. Ambos grupos recibieron 9 sesiones de tratamiento (3 por semana) con una duración de unos 45-60 minutos cada una. El grupo control recibió: microondas (15 minutos), TENS (15 minutos), ultrasonidos (10 minutos) y auto-estiramientos de la columna, la cadena posterior de las piernas, el psoas y el cuadrado lumbar. El grupo experimental recibió un protocolo de tratamiento del Método POLD (el mismo para todos). Es decir, comparamos un grupo cuyo tratamiento es de lo que menos efectividad ha demostrado para el abordaje del dolor con un grupo de terapia manual.

El hecho de que el grupo experimental recibiera un tratamiento con terapia manual (en este caso el Método POLD) es importante. Como he mencionado antes, las mediciones se realizaron antes y después de cada sesión de tratamiento, para el análisis final se utilizaron las mediciones antes de la primera sesión y las de después de la última. La terapia manual produce efectos a corto plazo, por ello me pregunto si los beneficios obtenidos comparando esas dos mediciones serían diferentes de los obtenidos comparando cada medición pre-tratamiento con la post-tratamiento, es decir, si hay efecto acumulado o simplemente estamos observando los efectos post-tratamiento de una técnica de terapia manual. Los sujetos no fueron seguidos posteriormente, la última medición realizada a los mismos fue justo después de la última sesión de tratamiento, de modo que no sabemos si esos efectos se mantienen en el tiempo o no una vez cesado el mismo.

La variable dependiente principal fue la intensidad del dolor (EVA) en la zona lumbar, glútea, muslo, pierna y pie. Además, también midieron el rango de movimiento lumbar en flexión e inclinación lateral y la centralización del dolor, es decir, si disminuía la extensión de localización del dolor y se centralizaba solo en la región lumbar. Obtuvieron una diferencia de 3.67 (95%CI=2.40-4.94, p=0.004) a favor del grupo experimental en cuanto a la disminución de la intensidad del dolor en la región lumbar. En general, hubo una mejoría a favor del grupo experimental en todas las variables de medición excepto para las inclinaciones laterales de tronco.

En resumen, tenemos un estudio piloto donde hay sospecha de conflictos de interés, donde no podemos estar seguros de que nadie excepto el estadístico estuviera enmascarado y que compara terapia manual con un tratamiento con apenas efectividad en una medición justo post-tratamiento. Es decir, este estudio no nos permite realizar ninguna de  las afirmaciones hechas a través de su página web.

Para finalizar este apartado me gustaría concluir que, si partimos del supuesto de que el Método POLD representa una entidad única y diferente al resto de técnicas de terapia manual, no hay pruebas consistentes que soporten el uso del Método POLD para ninguna alteración del estado de salud.

NO HAY PRUEBAS CONSISTENTES que soporten el uso del Método POLD para ninguna alteración del estado de salud

El Método POLD desde una Perspectiva Moderna

A pesar de todo lo mencionado anteriormente, actualmente parece que los promotores del método están orientando la explicación del mismo a través de las investigaciones de los efectos neurofisiológicos de la terapia manual (3). Sin embargo, aceptando el paradigma neurofisiológico de la terapia manual se me plantea la siguiente duda:

¿Qué necesidad hay de aprender el Método POLD sabiendo hacer masoterapia (masajes) y movilizaciones articulares, que se aprenden en la formación de grado?

Pues si nos agarramos a dicho paradigma, la explicación de los posibles beneficios obtenidos mediante el Método POLD es la misma que para el resto de técnicas de terapia manual, sin haber diferencias en cuanto a efectividad. Esto hace que el Método POLD pierda esa especificidad que le dotaría de una justificación y necesidad terapéutica, impidiéndole venderse como un método milagroso. Aceptar el paradigma neurofisiológico y la evidencia científica actual de la terapia manual relega el Método POLD a un pequeño tamaño del efecto y efectividad a corto plazo (16).

En resumen, desde una perspectiva moderna, el Método POLD es bastante posible que produzca mejorías en los pacientes con dolor musculoesquelético, mejorías a corto plazo. Sin embargo, eso no quita que no se requieran estudios que confirmen dicha hipótesis y tanto pacientes como fisioterapeutas deberemos valorar si dicho método merece nuestro tiempo y dinero, aunque la decisión final estará guiada por los gustos de cada uno y no por la evidencia científica, ya que no hay ninguna necesidad terapéutica de elegir dicho método.

Conclusión

No necesitamos más técnicas/métodos,
necesitamos más razonamiento

Bibliografía

  1. https://www.pold.es/webs/index/304
  2. https://www.pold.es/webs/index/301
  3. https://www.pold.es/webs/index/305
  4. http://www.tdx.cat/handle/10803/394052
  5. Método POLD. Movilización oscilatoria resonante en el tratamiento del dolor. 2012.
  6. http://www.silviaalonsoperez.com/2014/05/las-frecuencias-del-cuerpo-humano/
  7. http://www.dtic.mil/cgi-bin/GetTRDoc?AD=ADA030476&Location=U2&doc=GetTRDoc.pdf
  8. https://ui.adsabs.harvard.edu/#abs/2001SPIE.4317..469B
  9. Perry J, Green A. An investigation into the effects of a unilaterally applied lumbar mobilisation technique on peripheral sympathetic nervous System activity in the lower limbs. Man Ther. 2008; 13(6): 492-496.
  10. Piekarz V, Perry J. An investigation into the effects of applying a lumbar maitland mobilisation at different frequencies on sympathetic nervous System activity levels in the lower limb. Man Ther. 2016; 23: 83-89.
  11. Chiu TW, Wright A. To compare the effects of different rates of application of a cervical mobilisation technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Man Ther. 1996; 1(4): 198-203.
  12. Willet E, Hebron C, Krouwel O. The initial effects of different rates of lumbar mobilisations on pressure pain thresholds in asymptomatic subjects. Man Ther. 2010; 15(2): 173-178.
  13. https://www.pold.es/webs/index/294
  14. https://www.pold.es/webs/index/313
  15. López-Díaz JV, Arias-Buria JL, López-Gordo S, Oyarzún AP. Effectiveness of continuous vertebral resonant oscillation using the POLD method in the treatment of lumbar disc hernia. A randomized controlled pilot study. Man Ther. 2015; 20(3): 481-6.
  16. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PLoS One. 2017; 12(6): e0178621.

Fisioterapia Borras #6 – Osteopatía Visceral

La Osteopatía Visceral es una de las tres partes de la Osteopatía. Para saber más sobre las otras dos partes puedes visitar los siguientes enlaces:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio, donde se hace un resumen de todas ellas:

jean-pierre-barral

Jean-Pierre Barral, un Fisioterapeuta y Osteópata es probablemente el impulsor de la Osteopatía Visceral. Esta parte de la Osteopatía se basa en que alteraciones en la posición y/o movimiento de las vísceras son la causa de dolor en distintas zonas del cuerpo y/o de una amplia gama de trastornos. Llevado al extremo, todos los problemas musculoesqueléticos tienen un origen o estarían influenciados por una disfunción visceral.

“Es imposible tratar el sistema musculoesquelético sin tratar las vísceras” (1)

Un ejemplo típico es el origen hepático del dolor de hombro derecho.

dolor hombro higado

Fisiología del Dolor Visceral

Las vísceras pueden dar dolor local y referido, no obstante, hay que tener en cuenta algunas peculiaridades de este tipo de dolor (2):

  • No se produce en todas las vísceras (ej. Hígado no es sensible al dolor, lo que da dolor es la cápsula de Glisson que lo envuelve).
  • No siempre se asocia a una lesión de la víscera. Por ejemplo, cortar el intestino no produce dolor y estirar la vejiga (sin lesión) si lo produce.
  • Es difuso, pobremente localizado y referido a otras localizaciones.
  • Se asocia con reflejos motores y autonómicos, como náuseas y diaforesis en el caso de una angina de pecho, o aumento tensión en la musculatura lumbar en un cólico renal.

El dolor visceral se genera principalmente por inflamación, hipoxia y/o distensión en el caso de vísceras huecas como por ejemplo la vejiga (2 y 3).

En cuanto al dolor referido de origen visceral, este se debe al contacto que existe entre nociceptores somáticos y viscerales a nivel de las Láminas de Rexed I y IV, de modo que la información nociceptiva somática y visceral se mezcla a nivel medular, produciendo esos dolores referidos (2 y 4).

vias dolor visceral
Convergencia Somatovisceral.  Modificado de Derbyshire S, 2003 (5).

Me gustaría pedir al lector que cierre los ojos un instante e intente sentir en qué posición están sus pies, sus manos, sus rodillas…Ahora me gustaría pedirle que repitiera el mismo proceso pero intentando sentir en qué posición están su hígado, sus riñones, su vejiga…En efecto, las vísceras no presentan mecanorreceptores que nos informen de su posición. Es por ello que no hay plausibilidad biológica con respecto al modelo de “mal-posición” visceral como causa de dolor.

red flag

Por tanto, si podemos encontrar personas que presentan dolores referidos de origen visceral (ej. dolor de hombro izquierdo por infarto de miocardio), no obstante, si sospechamos estar ante uno de estos casos, la acción que debemos realizar es derivar al especialista correspondiente, ya que desde la Fisioterapia no tratamos éstas patologías viscerales.

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Efectividad de la Osteopatía Visceral

Se han realizados varios estudios con el fin de ver si la Osteopatía Visceral es efectiva. Un aspecto con el que debemos tener cuidado, en cuanto a los ensayos clínicos aleatorizados, es las inferencias que realizamos en base a sus resultados.

Pongamos como ejemplo la manipulación vertebral. Existen numerosas investigaciones que nos dicen que es un método efectivo a corto plazo en el alivio del dolor (6). Que dicha intervención haya demostrado ser efectiva no significa que la explicación dada sobre su efectividad sea la acertada (no, no se “recolocan” las vertebras).

Con la Osteopatía Visceral pasa lo mismo. Tal y como comento en la entrada sobre Osteopatía Estructural, las técnicas de terapia manual producen una serie de efectos neurofisiológicos que son los que explican su efectividad. Las técnicas de Osteopatía Visceral no dejan de ser técnicas de terapia manual, es imposible realizarlas sin estimular multitud de tejidos que no son viscerales, de modo que esos mismos efectos neurofisiológicos están presentes.

Algo que podría ser interesante en este punto es la realización de estudios donde se compare un tratamiento mediante Osteopatía Visceral seleccionado por el terapeuta con uno seleccionado al azar o con una simulación (tratamiento de osteopatía visceral placebo). Solo he podido encontrar tres estudios con estas características, todos de metodología cuestionable.

El primero es el estudio piloto realizado por Florance et al. (7) en el año 2012. Compararon un tratamiento con Osteopatía Visceral  y uno placebo, donde solo se aplicaba masaje suave, en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. Solamente realizaron dos sesiones de tratamiento con una semana de diferencia, midiendo los resultados justo al finalizar el tratamiento y al día 28 de comenzar el estudio. Encontraron diferencias a favor del grupo experimental en la primera medición, pero no hubo ninguna diferencia en el día 28 en el IBS Severity Score.

El segundo es el de Attali et al. (8) del año 2013. En este caso se trataba de un estudio con diseño cruzado que comparaba la Osteopatía Visceral con un placebo (masaje abdominal superficial) en pacientes con Síndrome del Intestino Irritable. No encontraron diferencias en la mejoría del dolor abdominal entre ambos procedimientos.

Finalmente, el último estudio es el llevado a cabo por Panagopoulos et al. (9), en el 2015, en sujetos con dolor lumbar. De los tres mencionados, este es el que mejor calidad presenta, lo cual no significa que esta sea buena. Los autores del estudio afirman que este es el primer ECA realizado sobre Osteopatía Visceral en dolor lumbar. En el estudio compararon la Osteopatía Visceral con un grupo placebo (toques ligeros en abdomen), ambos grupos recibieron además tratamiento mediante terapia manual y ejercicios. Su variable principal fue la intensidad del dolor a las 6 semanas, ya que es donde según ellos la intervención experimental debería tener su mayor efecto. En dicho momento, la diferencia de mejoría en la intensidad del dolor entre el grupo control y el grupo experimental fue de 0.12 en una escala que va del 0 (nada de dolor) al 10 (peor dolor imaginable). Es decir:

“No encontraron que la Osteopatía Visceral produjera mayores beneficios que el placebo en el momento de supuesta máxima efectividad”

Por otro lado, tampoco encontraron ninguna diferencia en cuanto al grado de discapacidad y funcionalidad de los pacientes.

Conclusión

Me gustaría terminar la entrada citando nuevamente a Hartman y Flynn, cuyas conclusiones sobre la Osteopatía Craneosacra pueden extrapolarse aquí también:

“Until outcome studies show that these techniques produce a direct and positive clinical effect, they should be dropped from all academic curricula; insurance companies should stop paying for them; and patients should invest their time, money, and health elsewhere”. – Hartman SE (10).

“The challenge is clear: prove that it works, or move on”. – Flynn TW (11)

Bibliografía

  1. Tratado de Osteopatía Visceral y Medicina Interna. Sistema digestivo. Tomo II.
  2. Cervero F, Laird JM. Visceral Pain. Lancet. 1999; 353(9170): 2145-8.
  3. Grundy D. Neuroanatomy of visceral nociception: vagal and splanchnic afferent. Gut. 2002; 51 Suppl 1: i2-5.
  4. Palecek J. The role of dorsal columns pathway in visceral pain. Physiol Res. 2004; 53 Suppl 1: S125-30.
  5. Derbyshire SWG. Visceral afferent pathways and functional brain imaging. TheScientificWorldJOURNAL. 2003; 3(1): 1065-1080.
  6. Babatunde OO, Jordan JL, Van der Windt DA, Hill JC, Foster NE, Protheroe J. Effective treatment options for Musculoskeletal pain in primary care: A systematic overview of current evidence. PloS One. 2017; 12(6): e0178621.
  7. Florance BM, Frin G, Dainese R, Nébot-Vivinus MH, Marine Barjoan E, Marjoux S, et al. Osteopathy improves the severity of irritable bowel síndrome: a pilot randomized sham-controlled study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012; 24(8): 944-9.
  8. Attali TV, Bouchoucha M, Benamouziq R. Treatment of refractory irritable bowel síndrome with visceral osteopathy: short-term and long-term results of a randomized trial. J Dig Dis. 2013; 14(12): 654-61.
  9. Panagopoulos J, Hancock MJ, Ferreira P, Hush J, Petocz P. Does the addition of visceral manipulation alter the outcomes for patients with low back pain? A randomized placebo controlled trial. Eur J Pain. 2015; 19(7): 899-907.
  10. Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropr Osteopat. 2006; 14: 10.
  11. Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and profesional responsibility. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 834-6.

Fisioterapia Borras #5 – Osteopatía Estructural

La Osteopatía fue fundada por Andrew Taylor Still en 1892. Los Osteópatas son conocidos entre la población como los que “crujen la espalda”.

andrew taylor still

Es un pensamiento ampliamente extendido que las técnicas articulares (manipulaciones y/o movilizaciones) pertenecen a la Osteopatía y/o Quiropraxia.

El origen del uso de las técnicas de manipulación articular para la mejora de la salud no se conoce con exactitud, no obstante, si se sabe que es anterior al surgimiento de la Osteopatía y la Quiropraxia.

“La manipulación vertebral para las disfunciones lumbares se describe en los escritos de Hipócrates hace 2000 años”

Las primeras técnicas de manipulación articular con base científica se atribuyen a los directores gimnásticos del Royal Central Institute of Gymnastics (RCIG) de Estocolmo, fundado en 1813 por Pehr Henrik Ling. Es en el RCIG donde se establece el origen de la Terapia Manual Ortopédica, perteneciente a la Fisioterapia. Por tanto, las manipulaciones vertebrales no son propiedad de la Osteopatía ni la Quiropraxia, ni tampoco de la Terapia Manual Ortopédica y/o Fisioterapia, estás técnicas surgieron mucho antes que dichas disciplinas. La diferencia entre ellas es la explicación sobre su efectividad y la justificación para su aplicación.

La Osteopatía se divide en tres partes:

Además, podéis acceder al canal de YouFisio donde se hace un resumen de todas ellas:

La Lesión Osteopática

La Lesión Osteopática (en Quiropraxia Subluxación Vertebral) se podría definir como una “mal-posición” tridimensional de un hueso con respecto a otro dentro de una articulación, que no saldría de sus límites fisiológicos, pero que produciría una alteración del organismo, una alteración del estado de salud. Añadir que dicho segmento presentaría lo que denominan una hipomovilidad.

Desde la Osteopatía se realizan una serie de Tests Palpatorios con el fin de diagnosticar dichas Lesiones Osteopáticas, para seleccionar después las técnicas de tratamiento (por ejemplo, manipulaciones vertebrales) orientadas a conseguir su “recolocación” tridimensional para devolver la salud a la persona.

Las Leyes de Fryette

En los años 50, Fryette observo mediante un análisis de movimiento 2D la presencia de un acoplamiento biomecánico en las vertebras de la columna lumbar (1). En base al mismo, estableció dos leyes que son la base del diagnóstico y tratamiento de la Osteopatía a nivel vertebral:

  • Primera Ley o Mecánica Neutra Tipo I: Cuando una vértebra está en posición neutra, si dicha vertebra quiere rotar hacia un lado primero debe inclinarse hacia el lado contrario.
  • Segunda Ley o Mecánica no Neutra Tipo II: Cuando una vértebra está en posición de flexión o extensión, si esa vértebra quiere inclinarse hacia un lado primero ha de rotar hacia ese mismo lado.

En base a estas leyes, las Lesiones Osteopáticas Vertebrales pueden ser 3:

  • NSR: La vertebra se encuentra en posición neutra, inclinada hacia un lado y rotada hacia el contrario.
  • ERS: La vertebra se encuentra en extensión, inclinada y rotada hacia el mismo lado.
  • FRS: La vertebra se encuentra en flexión, inclinada y rodada hacia el mismo lado.

Posteriormente a Fryette se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los acoplamientos biomecánicos de las vertebras de la columna lumbar (1 y 2), torácica (3) y cervical (4).

En el año 2003, Cook (2) realizó una revisión sistemática donde recogió los estudios publicados hasta la fecha que habían investigado los acoplamientos biomecánicos a nivel de la columna lumbar. Los resultados de los distintos estudios realizados muestran que las leyes de Fryette no son inmutables en esta región (Tablas 1 y 2), los acoplamientos descritos por él no reflejan la biomecánica real de las vertebras de la columna lumbar.

tabla 1

tabla 2

Unos años después, en 2007, Legaspi y Edmond (4) realizaron otra revisión similar a la de Cook (1). En el 66% de los sujetos de los estudios incluidos, el patrón de acoplamiento variaba según el nivel espinal (43%) o era inconsistente (23%).

acoplamientos jospt

Con respecto a la columna torácica, Sizer et al. (3) realizaron en el año 2007 una revisión de los estudios que habían analizado el acoplamiento vertebral en esta región. Los resultados son los mismos que en la región lumbar, las leyes descritas por Fryette no se sostienen en esta región vertebral.

Finalmente, Cook et al. (4) realizaron otra revisión en el año 2006 sobre el acoplamiento biomecánico a nivel de la columna cervical. En esta región el patrón de acoplamiento parece ser más consistente que en las zonas lumbar y torácica. No obstante, dicho patrón no se corresponde con el descrito por Fryette (1) y también presenta variaciones.

Hablando de Hipomovilidades

Otra de las formas en que los Osteópatas deciden como aplicar una técnica de manipulación y/o movilización es en base a un análisis de hipomovilidades. En la columna vertebral se utilizan, por ejemplo, tests que consisten en realizar empujes postero-anteriores comparando los distintos segmentos vertebrales con el fin de identificar aquellos hipomóviles (Lesiones Osteopáticas).

Se han realizado múltiples investigaciones con el fin de objetivar los rangos de movilidad de cada segmento vertebral.

En el año 2000, Bogduk y Mercer (5) realizaron una revisión sobre los estudios biomecánicos de la columna cervical. Registraron que existe una gran variabilidad en cuanto a los rangos de movimiento segmentarios de las vertebras a este nivel (Tabla 3).

tabla 3

Estos resultados concuerdan con los de Frobin et al. (2) del año 2002 (Tabla 4), quienes realizaron un estudio biomecánico para determinar el rango de movimiento segmentario de las vertebras cervicales durante la flexo-extensión en sujetos sanos (101 mujeres y 36 hombres).

tabla 4

En cuanto a la columna torácica, Morita et al. (7) registraron también una amplia variabilidad de la movilidad segmentaria entre los distintos niveles vertebrales, obteniendo diferencias entre hombres y mujeres.

Por último, los resultados se mantienen en la columna lumbar. Cook et al. (8) obtuvieron resultados similares a los anteriores autores, cada vertebra tenía una movilidad de flexo-extensión distinta y con una amplia variabilidad inter-sujeto. También encontraron diferencias entre hombres y mujeres.

grafica mov lumbar

En conclusión, el rango de movimiento segmentario varía de una vértebra a otra, esto implica que no podemos diagnosticar hipomovilidades comparando distintos segmentos vertebrales. Por tanto, para ser capaces de diagnosticar una vértebra como hipomóvil, deberíamos haber tenido la posibilidad de palpar la movilidad normal de cada una de las vértebras del cuerpo (24 en total) y recordar la percepción manual de dicha movilidad. No obstante, se han encontrado diferencias entre hombres y mujeres, de modo que deberíamos ser capaces de recordar 48 rangos de normalidad.

Articulación Sacroilíaca

También existen tests destinados a diagnosticar “mal-posiciones” del sacro con respecto al ilíaco e hipomovilidades de dicha articulación.

Las articulaciones sacro-iliacas presentan una función de estabilización, principalmente, permitiendo una muy pequeña cantidad de movimiento como mecanismo de disipación y trasmisión de fuerzas desde la columna hacia la pelvis y miembros inferiores y viceversa.

sacroiliaca

En el año 2008, Goode et al. (9) publicaron una revisión sistemática sobre los estudios biomecánicos que habían medido la cantidad de movimiento de la articulación sacro-ilíaca. Los autores concluyen que el movimiento de dicha articulación se limita a cantidades mínimas de movimiento de rotación y/o traslación, sugiriendo que los tests palpatorios podrían tener una utilidad clínica limitada.

¿Sirven entonces los Tests Palpatorios?

Los estudios de biomecánica de la columna vertebral y articulación sacro-ilíaca ponen en entredicho la capacidad de los tests palpatorios para diagnosticar “mal-posiciones” y/o hipomovilidades.

Algunos investigadores también han estudiado la biomecánica asociada a los tests palpatorios.

En el año 2003, Powers et al. (10) analizaron mediante resonancia magnética dinámica el movimiento segmentario de las vertebras lumbares durante un empuje postero-anterior. Cuando la fuerza era aplicada sobre L3, L4 o L5, los segmentos no-testados adyacentes se movían hacia la extensión. Sin embargo, cuando la fuerza era aplicadas obre L1 y L2 los segmentos caudales se movían hacia la flexión. Fuese cual fuese el nivel del empuje, toda la columna lumbar se movilizaba, no se trataba de un movimiento segmentario aislado:

L3 pa mob

L1 pa mob

Además, la cantidad de movimiento de extensión inducido con un empuje postero-anterior variaba entre los distintos segmentos vertebrales:

varios pa

Estos datos están en sintonía con la amplia variabilidad de movimiento segmentario registrado en los distintos niveles vertebrales. El hecho de que cada empuje no induzca la misma cantidad de movimiento segmentario impide la valoración de una hipomovilidad vertebral mediante la comparación inter-segmento.

En el año 2005, Lee et al. (11) realizaron un estudio similar al anterior pero en la columna cervical. Obtuvieron que al aplicar un empuje postero-anterior a nivel de C5, los segmentos adyacentes superiores se movían hacia la extensión y los inferiores hacia la flexión, resultando en un movimiento global de toda la columna cervical y no de un segmento aislado.

Para que un test tenga utilidad clínica, este ha de ser fiable. Esto es, que si dos evaluadores realizan el test en una misma persona, el test ha de dar el mismo resultado la mayoría de las veces. Del mismo modo que si un mismo evaluador lo realiza en momentos distintos bajo las mismas circunstancias a un mismo sujeto, tiene que obtener los mismos resultados.

Son varías las investigaciones que se han realizado en este sentido, como las de Johansson (12), Potter et al. (13), Landel et al. (14) y la revisión llevada a cabo en el año 2005 por Trijffel et al. (15). En general, la fiabilidad inter-examinador de dichos tests es pobre (15).

Un estudio curioso es el de Landel et al. (14), publicado en el año 2008. Estos evaluaron la fiabilidad inter-examinador para valorar el segmento menos móvil y más móvil en la columna lumbar. Obtuvieron una buena fiabilidad para la valoración del segmento menos móvil y una mala fiabilidad para la valoración del segmento más móvil. También miraron la correlación del test de movimiento segmentario con la movilidad registrada mediante resonancia magnética durante el test. Encontraron una pobre correlación entre los hallazgos del test de movilidad segmentaria y la movilidad registrada mediante la resonancia, el test no era válido. En resumen, el test resulto ser fiable para detectar hipomovilidades que no se relacionaban con la movilidad vertebral.

En cuanto a la articulación sacro-ilíaca, son varios los estudios que han examinado los test sacro-ilíacos de palpación de posición y/o movimiento de dicha articulación, y que han reportado su pobre fiabilidad y validez (9).

¿Causan las Lesiones Osteopáticas/Hipomovilidades patología/dolor?

En 1965, Austin Bradford Hill resumió los criterios epidemiológicos de causalidad, es decir, los criterios que deberían tenerse en cuenta para sugerir que “A” causa “B” (cuantos más criterios se cumplan más probable que la relación causal exista). Estos criterios, a día de hoy conocidos como “Criterios de Hill”, son los siguientes (16):

  • Fuerza de asociación: Tamaño del riesgo medido con los tests apropiados.
  • Consistencia: La asociación es consistente cuando los resultados son replicados en diferentes situaciones usando diferentes métodos.
  • Especificidad: Cuando una sola causa produce un efecto específico.
  • Secuencia temporal: La exposición (causa) precede siempre al resultado (efecto).
  • Gradiente biológico (dosis-respuesta): Un incremento en el nivel de exposición (en cantidad y/o tiempo) incrementa el riesgo.
  • Evidencia experimental: La condición puede ser alterada (prevenida o mejorada) con regímenes experimentales apropiados.
  • Plausibilidad biológica: La asociación concuerda con el entendimiento actualmente aceptado sobre los procesos patobiológicos.
  • Coherencia: La asociación debería ser comparable con las teorías y conocimientos existentes.
  • Analogía: El hallazgo de asociaciones análogas entre factores similares y enfermedades similares.

En el año 2009, Mirtz et al. (16) realizaron una revisión de la literatura para ver si la Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) cumplía los Criterios de Causalidad de Hill. En la siguiente tabla se resumen sus resultados:

tabla hill

Es decir, los autores encontraron que el concepto de Subluxación Quiropráctica (Lesión Osteopática) no cumple ninguno de los criterios de causalidad, concluyendo lo siguiente:

“Ésta falta de soporte de evidencia sugiere que el concepto de Subluxación Quiropráctica no tiene una aplicabilidad clínica válida” (16).

Si A, entonces B. No B. Por lo tanto, no A.

Si el concepto de Lesión Osteopática es cierto, entonces deberían cumplirse los siguientes supuestos:

  • Las manipulaciones alteran la posición de la vertebra manipulada.
  • Las manipulaciones/movilizaciones específicas orientadas a manipular/movilizar una vértebra diagnosticada con una Lesión Osteopática son más efectivas que las llevadas a cabo sin valorar, seleccionando el nivel a manipular y/o técnica al azar.

En el año 2002, Cramer et al. (17) realizaron un estudio en el que midieron (mediante MRI) y compararon la separación de las carillas articulares cigapofisarias de las vertebras lumbares en cuatro situaciones distintas:

tabla cramer

Encontraron que el grupo 3 presentaba una mayor separación entre las carillas articulares que el resto de grupos. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre el grupo 2 y el grupo 4. Es decir, tras una manipulación solo se produce un movimiento vertebral transitorio, si manipulamos y volvemos a posición supino, no hay diferencias en la separación entre las carillas articulares en comparación con un grupo sin manipular, la posición vertebral no varía (17).

En el año 2013, Cramer et al. (18) realizaron otra investigación similar a la anterior. En este caso, estudiaron el efecto de una manipulación lumbar (midiendo la separación de las carillas articulares) en sujetos con dolor lumbar tras 2 semanas de tratamiento. Los resultados fueron similares al estudio del año 2002, tras dos semanas de tratamiento con manipulación lumbar, la posición de las vertebras no varió.

A continuación muestro las imágenes de MRI de las vertebras lumbares de los protocolos 2 y 4. A la izquierda en la posición inicial y a la derecha en la segunda posición. No diré al lector a que protocolo pertenece cada imagen, lo dejo a su criterio.

vertebras cramer

Estos resultados también se han encontrado a nivel de la articulación sacro-ilíaca.  En el año 1998, Tullberg et al. (19) realizaron un estudio con Roentgen Stereophotogrammetric Analysis para comprobar si la posición del sacro con respecto al ilíaco cambiaba tras una manipulación sacro-ilíaca. No encontraron que la manipulación modificase la posición del sacro con respecto al ilíaco.

Manipulación específica vs inespecífica:

En el año 2000, Schalkwyk et al. (20) compararon en sujetos con dolor de cuello el efecto de una manipulación cervical en rotación con una manipulación cervical lateral, asignadas al azar. No encontraron diferencias entre ambos grupos tras 10 sesiones de tratamiento ni en el seguimiento al mes.

En el año 2003, Haas et al. (21) compararon el efecto de una manipulación cervical dirigida al segmento evaluado como “hipomóvil” con el efecto de una manipulación cervical en un segmento elegido al azar. No obtuvieron diferencias estadísticamente significativas o clínicamente relevantes entre ambos grupos.

En el año 2003, Chiradejnant et al. (22) compararon el efecto de un tratamiento específico basado en la evaluación del paciente (nivel vertebral, tipo de técnica y forma de aplicarla) con el efecto de un tratamiento elegido al azar. No obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2013, Fernando de Oliveira et al. (23) compararon, en sujetos con dolor lumbar crónico, el efecto inmediato de una manipulación lumbar específica (basada en el examen físico) en comparación con una manipulación torácica para la intensidad del dolor y el umbral de dolor a la presión. No encontraron diferencias entre ambos grupos.

En el año 2014, Casanova-Méndez et al. (24) compararon el efecto de dos técnicas de manipulación torácica en pacientes con dolor mecánico crónico de cuello. No obtuvieron diferencias entre las técnicas. Concluyen que sus resultados parecen reforzar el entendimiento de la manipulación espinal como una técnica no-específica que actúa en el sistema modulador del dolor.

Finalmente, en el año 2005, Kent et al. (25) realizaron un meta-análisis en el que se comparó la efectividad de técnicas de manipulación/movilización específicas con técnicas no específicas (escogidas sin valorar al paciente). En aproximadamente 2/3 de los ECA’s incluidos las técnicas realizadas fueron específicas. Sin embargo, no hubo diferencias a favor de estos estudios. La elección de una técnica específica para el tratamiento del dolor lumbar no parece producir mejores efectos.

Por tanto, siguiendo el modus tollendo tollens:

Si A, entonces B.

No B.

Por lo tanto, no A.

Podemos concluir que el concepto de Lesión Osteopática no es cierto.

Pero… ¿funcionan las manipulaciones/movilizaciones?

La respuesta es sí. Varias revisiones sistemáticas y meta-análisis lo corroboran, como por ejemplo la Revisión Cochrane llevada a cabo por Gross et al. (26) en el año 2015. No obstante, ha de tenerse en cuenta que la terapia manual (donde se incluyen las movilizaciones y/o manipulaciones) solamente producen una pequeña mejoría y a corto plazo, siendo el ejercicio terapéutico el abordaje de mayor efectividad (27). Pero… ¿Por qué funcionan?

En el año 2009, Bialosky et al. (28) propusieron un modelo neurofisiológico para explicar los resultados clínicos de las técnicas de terapia manual, entre las que se incluyen la manipulación vertebral. Su modelo sugiere que, la fuerza mecánica de cualquier técnica de terapia manual, inicia una cascada de respuestas neurofisiológicas, que son las responsables de los resultados clínicos observados, esencialmente alivio del dolor.

modelo bialosky

Se ha visto que los efectos analgésicos producidos por una manipulación se atenúan con antagonistas de receptores noradrenérgicos y se bloquean con antagonistas de receptores serotonérgicos (29). Sin embargo, no se ven alterados con naloxona (30). Además, también se ha visto que los sujetos no muestran tolerancia tras aplicaciones repetidas con estas técnicas (31).

Hacia donde parecen converger todas las investigaciones es a que las manipulaciones y/o movilizaciones producen una analgesia mediada principalmente por sustancias endógenas no opiáceas, a través de las vías de modulación descendente del dolor (29).

Los riesgos de la manipulación cervical

La manipulación cervical ha adquirido especial interés, en comparación con las manipulaciones llevadas a cabo en otros segmentos vertebrales, debido a los riesgos que conlleva.

La afectación de la arteria vertebral constituye la lesión más severa que puede darse tras una manipulación cervical. Dicha arteria se tensa/estresa notoriamente en movimientos de rotación contralateral y en extensión. En una persona sana, la arteria vertebral tiene capacidad suficiente para adaptarse a dichos movimientos y estos no tienen por qué ser lesivos. No obstante, en una manipulación cervical, donde normalmente se introducen ambos parámetros, se inducen movimientos de alta velocidad, que a pesar de ser de corto recorrido, se realizan al final del rango de movimiento disponible, pudiendo lesionar dicha arteria, con mayor probabilidad en un sujeto que presente alguna afectación previa de la misma (32).

arteria vertebral

Actualmente hay numerosos reportes de afectaciones de la arteria vertebral, incluyendo casos de ictus, paraplejias y hasta muerte tras manipulaciones cervicales (33). No obstante, no se disponen de datos suficientes que nos permitan hacer un cálculo de la incidencia de lesiones producidas tras una manipulación cervical. Hay que tener en cuenta que muchas de las investigaciones donde se realizan técnicas de manipulación cervical no son rigurosas en cuanto a la descripción y el control de los posibles efectos adversos (34).

Por otro lado, actualmente no se cuenta con métodos de diagnóstico clínico fiables para determinar el riesgo de lesión de la arteria vertebral tras una manipulación cervical (35 y 36). De modo que no podemos predecir cuándo podría producirse una lesión de la misma en nuestras clínicas.

Teniendo en cuenta estos datos, hemos de valorar la relación riesgo-efectividad. Actualmente no existe una necesidad terapéutica que justifique el uso de una manipulación cervical, ya que no hay disfunciones de NSR, ERS y/o FRS que deban ser corregidas. Por ello, debemos valorar si tenemos a nuestro alcance otras técnicas que produzcan los mismos beneficios que una manipulación cervical sin la presencia de los riesgos que presenta. En el año 2010, Gross et a. (37) publicaron una revisión Cochrane donde concluían que las manipulaciones cervicales tienen la misma efectividad que las movilizaciones cervicales. Dicha revisión fue actualizada en el año 2015 (26), llegando a las mismas conclusiones. Por tanto, tenemos otra técnica, la movilización cervical, que presenta la misma efectividad que la manipulación sin los riesgos asociados a esta.

No hay motivos para seguir manteniendo en uso una técnica que ha demostrado poder producir efectos adversos graves para la salud de las personas y no ha demostrado ser más eficaz que otros procedimientos más seguros.

Conclusión

Me gustaría finalizar la entrada citando a Rafael Álvarez Cáceres, en su libro Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud:

“Hay algo mucho peor que tardar un poco más en incorporar al campo de conocimiento un nuevo dato, y es la cantidad de conocimientos considerados como ciertos de forma precipitada y que producen un ruido de fondo cada vez más grande”

Dejemos de producir más ruido.

Bibliografía

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Fisioterapia Borras #4 – RPG

La Reeducación Postural Global (RPG) fue creada en 1980 por Philippe Souchard, un Fisioterapeuta francés. A España llegó unos años después, en 1986.

philippe-souchard

La RPG se basa en el concepto de globalidad del cuerpo, cada una de nuestras partes del cuerpo está conectada con el resto a través de cadenas musculares y del tejido fascial. Según la RPG, cuando tenemos una lesión, si esta no se cura adecuadamente, se irán produciendo compensaciones posturales con el fin de evitar el dolor, de modo que posteriormente podemos acabar desarrollando dolor en otra parte del cuerpo debido a dichas compensaciones. El objetivo de la RPG es poner en tensión las cadenas musculares y los tejidos fasciales mediante posturas, con el fin de ir corrigiendo las compensaciones para llegar a la “causa real” de la patología, es decir, su objetivo es corregir la postura de una manera global.

rana al suelo rpg
Ejemplo de postura de tratamiento con RPG

En busca de la “causa real”

La RPG no es la primera, ni será la última, pseudoterapia orientada a buscar la “causa real” de los problemas del paciente. Todas prometen lo mismo, solo con ellas podremos llegar a la “causa real” del problema, curiosamente, cada una ofrece una “causa real” distinta…

¿Cómo se establece una asociación causal entre A y B?

Observe el lector el siguiente gráfico detenidamente:

nicolas cage y ahogamientos piscinas

El gráfico muestra una notoria asociación entre el número de ahogamientos en piscinas y el número de apariciones de Nicolas Cage en películas. ¿Establecemos entonces que los ahogamientos son causados porque Nicolas Cage sale en películas? Entonces… ¿Por qué si nos viene un paciente con dolor lumbar y una alteración postural, establecemos que dicha alteración de la postura es la causa de su dolor? Aquí reside el primer aspecto a tener muy en cuenta, correlación no implica causalidad. No obstante, si se puede afirmar que si A y B no muestran correlación, entonces no pueden presentar una asociación causal. Es decir, la asociación es un criterio necesario pero no suficiente para establecer causalidad. Cuando vemos que existe una asociación entre A y B, esta puede ser:

  • Causal. A causa B.
  • Consecuencial. B causa A.
  • Confusional. Un tercer factor, C, causa A y B.
  • Simples casualidades.

En 1965, Austin Bradford Hill, un estadístico y epidemiólogo inglés, conocido entre otras cosas por evidenciar, junto con Richard Doll, la existencia de una conexión entre fumar cigarrillos y el cáncer de pulmón, propuso una serie de criterios a tener en cuenta a la hora de determinar una asociación causal, actualmente conocidos como “Criterios de Causalidad de Hill”. Estos criterios son nueve, cuantos más se cumplan, más fuerza adquiere la afirmación de que A causa B (1). En resumen, establecer una asociación causal es una tarea ardua, no podemos establecer causalidades a la ligera.

Hablando sobre probabilidades

“Steve es tímido y retraído, siempre servicial, pero con poco interés por la gente o por el mundo real. De carácter disciplinado y metódico, necesita ordenarlo y organizarlo todo, y tiene obsesión por el detalle”.

Ordene las siguientes opciones de mayor a menor probabilidad:

A) Steve es un agricultor.
B) Steve es un agricultor apasionado por la lectura.
C) Steve es un bibliotecario.

Esta pregunta aparentemente sencilla no lo es tanto. Si C es más o menos probable que A no importa, lo que importa es que B siempre va a ser menos probable que A, ya que es un subconjunto de A. Los diagramas de Venn son esquemas utilizados en la teoría de conjuntos, una rama de las matemáticas que estudia las propiedades y relaciones de los conjuntos. Podemos representar la situación anterior mediante un diagrama de Venn:

diagrama venn 1

¿Ha sido capaz de responder de manera certera? De no ser así, no tiene por qué preocuparse, una gran cantidad de la población no lo hace.

Pero… ¿Por qué sucede esto? ¿Por qué fallamos ante una pregunta tan obvia?

Uno de los muchos descubrimientos que se han hecho desde el campo de la psicología, es que los seres humanos no somos muy buenos con la estadística ni con las probabilidades (2).

En 1979, Daniel Kahneman y Amos Tversky publicaron su Teoría de las Perspectivas (3), un modelo que pretendía explicar cómo tomamos decisiones las personas en situaciones de riesgo. Esta teoría nos dice que, las personas, damos un alto valor decisorio a eventos de baja probabilidad. Un ejemplo es la lotería, la probabilidad de que nos toque es muy baja, sin embargo, gastamos una notoria cantidad de dinero en ella. Esta teoría sirve para explicar un fallo de lógica implícito en la causalidad establecida por la RPG.

Imaginemos que un conjunto (A) es tener un problema a nivel de la cadera y otro conjunto (B) tener un problema a nivel de la rodilla. Entonces, el conjunto de población con un problema a nivel de la cadera ocasionado por un problema de rodilla (A ∩ B) podría representarse así:

diagrama venn 2

El tobillo se relaciona directamente con la rodilla, la rodilla con la cadera y así sucesivamente. En otras palabras, para que un tobillo pueda influir en un problema de cadera, solamente puede hacerlo a través de la rodilla. Por tanto, el conjunto de la población con un problema de cadera (A) a causa de un problema de tobillo (C) seguiría el siguiente esquema (A ∩ B ∩ C ):

diagrama venn 3

Es decir, según nos alejamos de la zona de dolor, la probabilidad de causalidad disminuye. Como en el caso de Steve, los seguidores de RPG están cometiendo un error lógico en su toma de decisiones sobre el establecimiento de la causa del problema del paciente, priman posibles causas de menor probabilidad.

La estructura NO gobierna la función

Como ya he comentado, desde la RPG se establece que la postura es la causa del dolor del paciente y que si no mejoramos esta, no se acabará solucionando el problema. Suelen decir  que “la estructura gobierna la función”.

Se han realizado muchas investigaciones con el objetivo de ver si existe una asociación entre la postura y el dolor. En el dolor lumbar por ejemplo, no parece haber asociación entre la curvatura de la columna lumbar y la presencia de sintomatología (4). También parece haber una pobre asociación entre la cifosis torácica (5) y la posición de la escápula (6) con el dolor de hombro. En general, lo que se ha encontrado es que, la postura presenta un pobre asociación con el dolor, es decir, la misma “alteración” de la postura encuentra en personas con y sin dolor.

Por otro lado, cuando se han realizado intervenciones dirigidas a modificar la postura de los pacientes, tampoco se ha encontrado consistencia en cuanto a que los cambios posturales conseguidos con la terapia se relacionen con la mejoría en dolor y funcionalidad experimentada por los pacientes (4 y 7). En otras palabras, los pacientes mejoraban a expensas de que se produjeran modificaciones en su postura con respecto a antes del tratamiento.

Es decir, a día de hoy no podemos decir que las alteraciones posturales sean causa de dolor, ni que mejorar la misma sea lo que lo mejora. Según nos alejamos, la capacidad de influencia de una región anatómica en la zona sintomatológica disminuye, es decir, un aumento de la cifosis de la columna torácica influye más en la biomecánica del hombro que un aumento del valgo de calcáneo de un pie de ese mismo lado. De modo que si lo primero, que biomecánicamente está más relacionado con la zona de dolor, no ha mostrado relación con el mismo, el segundo tampoco la va a mostrar.

Investigaciones sobre la RPG

En la página web de la Asociación Española de RPG podemos encontrar un listado de todas las investigaciones publicadas sobre la RPG hasta septiembre del 2016.

Un primer vistazo de este listado nos orienta sobre el estado científico actual de la RPG:

publicaciones rpg gráfico

Voy a centrarme en las revisiones, no obstante, antes quiero resaltar que, actualmente, no existe ninguna investigación publicada (a conocimiento del autor) que demuestre que la RPG es superior al placebo.

La primera revisión es la publicada por Vanti et al. (8) en el año 2007. Comenzaré citando las conclusiones de los autores:

“El método RPG ha mostrado ser una técnica de tratamiento efectiva para los problemas musculoesqueléticos, en particular par la espondilitis anquilosante, el dolor lumbar crónico y agudo y las hernias de disco lumbar”.

¿Pueden sacarse dichas conclusiones con los resultados de la revisión? Los estudios incluidos fueron: 2 ECAs, 2 ensayos controlados no aleatorizados, 3 estudios no controlados y 2 estudios de caso. Además, los 2 ECAs son en realidad uno, en el que primero se publico el seguimiento a corto plazo (4 meses) y después se publico el seguimiento a largo plazo (12 meses). Solo con estos datos ya podemos decir que no, no se pueden sacar dichas conclusiones. Por otro lado, la revisión presenta varias limitaciones, como no haber analizado el riesgo de sesgos de los estudios incluidos. En conclusión, esta revisión aporta poco a favor de la efectividad de la RPG.

La segunda revisión es la de Teodori et al. (9) del año 2011. Incluyeron un total de 13 estudios en su revisión, de los cuales 2 eran revisiones, 3 ECAs, 3 estudios no controlados, 1 estudio de caso y 4 estudios piloto. De las dos revisiones, una era sobre la comparación de distintas formas de estiramiento, no sobre la efectividad de RPG en patologías y la otra era la elaborada por Vanti et al. (8). De los ECAs, solo uno obtuvo resultados a favor de la RPG en comparación con el grupo control. Nuevamente, no se llevó a cabo ningún análisis del riesgo de sesgos de los artículos incluidos.

El tercero es un meta-análisis llevado a cabo por Lomas-Vega et al. (10) en 2017, acerca de la eficacia de la RPG en las patologías espinales. Los autores incluyeron en el meta-análisis 7 ECAs y 4 ensayos controlados no aleatorizados. Obtuvieron que la RPG era superior que sus comparadores control en la mejoría del dolor y discapacidad. Hay varios aspectos de este meta-análisis que merecen ser tenidos en cuenta. En primer lugar, no todos los estudios incluidos eran ECAs. Por otro lado, los estudios fueron realizados en sujetos con dolor de cuello relacionado con articulación témporo-mandibular, dolor de cuello relacionado con discinesia escapular, dolor lumbar crónico y espondilitis anquilosante. Es decir, no eran estudios realizados en sujetos con una misma patología. Los autores concluyen que, este meta-análisis, proporciona evidencia fiable de que la RPG puede ser un método efectivo para tratar patologías espinales.

¿Sacaríamos las mismas conclusiones si analizásemos los estudios de manera individual?

Finalmente, la última revisión encontrada sobre la RPG, realizada por Ferreira et al. (11) en 2016, aporta un poco de luz a esta pregunta. Incluyeron 8 ECAs y 3 ensayos controlados no aleatorizados. Realizaron un análisis del riesgo de sesgos en base a la “Cochrane Collaboration’s Tool”. En general, los estudios presentaban un alto riesgo de sesgos. Los autores concluyen lo siguiente:

  • La RPG es mejor que no tratar.
  • La RPG no es mejor que otros tratamientos.
  • La calidad de la evidencia disponible va de baja a muy baja.
  • Los ensayos futuros deben mejorar su calidad y reducir los sesgos.

Hasta ahora, solo he hablado de estudios que valoran la efectividad de ponerse en una postura de estiramiento global, no la efectividad del método de la RPG. Para valorar la efectividad del método no vale solo con que se obtengan mejorías en dolor y discapacidad, ha de probarse que dichas mejorías se deben a los principios sostenidos por el método. Plantearé varías preguntas para explicar esto:

¿Mejoraría más un paciente que es tratado con RPG si se permite al terapeuta escoger la mejor postura para él, comparado con una postura seleccionada al azar?

¿Mejoraría más un paciente con dolor de hombro con una postura de RPG, que incluya la corrección de las alineaciones de los pies, en comparación con uno en el que la postura de los pies no se modificase?

¿Los pacientes que muestran mejorías en dolor y discapacidad con RPG muestran modificaciones en su postura? ¿Se correlacionan esos cambios en la postura con una mayor/menor mejoría?

Ya he comentado antes el estado actual de las investigaciones con respecto al modelo postural como causa de dolor. No se ha realizado (a conocimiento del autor) ninguna publicación que aporte evidencia de que el método de la RPG sea efectivo.

Conclusión

A día de hoy, no podemos afirmar ni refutar que la RPG, entendida como posturas de estiramiento y no como método, sea efectiva en el abordaje de los problemas musculoesqueléticos, debido a la mala calidad de las publicaciones. No obstante, si al final acaba probándose su eficacia, esta no va a deberse al mecanismo propuesto desde la RPG, al método focalizado en las posturas “anormales” como causa de dolor.

Para establecer si una postura es “anormal” debemos compararla con un estándar de normalidad. Seré breve:

“Dicho estándar no existe, la postura ideal no existe”.

Bibliografía:

  1. Hill AB. The environment and disease: Association or causation? Proc R Soc Med. 1965; 58(5): 295-300.
  2. Kahneman D. Pensar rápido, pensar despacio [Libro].
  3. Kahneman D, Tversky A. Prospect Theory: An Analysis of Decision Under Risk. Econometrica. 1979; 47(2): 263-292.
  4. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomechanical model in manual and physical therapies: exemplified by lower back pain. J Bodyw Mov Ther. 2011; 15(2): 131-8.
  5. Barrett E, O’Keeffe M, O’Sullivan K, Lewis J, McCreesh K. Is thoracic spine posture associated with shoulder pain, range of motion and function? A systematic review. Man Ther. 2016; 26: 38-46.
  6. Ratcliffe E, Pickering S, McLean S, Lewis J. Is there a relationship between subacromial impingement síndrome and scapular orientation? A systematic review. Br J Sports Med. 2014; 48(16): 1251-6.
  7. Bury J, West M, Chamorro-MOriana G, Littlewood C. Effectiveness of scapula-focused approaches in patients with rotator cuff related shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. Man Ther. 2016; 25: 35-42.
  8. Vanti C, Generali A, Ferrari S, Nava T, Tosarelli D, Pillastrini P. Rééducation Posturale Globale in musculoskeleta diseases: scientific evidence and clinical practice. Reumatismo. 2007; 59(3): 192-201.
  9. Teodori RM, Negri JR, Cruz MC, Marques AP. Global Postural Re-education: a literature review. Rev Bras Fisioter. 2011; 15(3): 185-189.
  10. Lomas-Vega R, Garrido-Jaut MV, Rus A, Del-Pino-Casado R. Effectiveness of Global Postural Re-education for Treatment of Spinal Disorders: A Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2017; 96(2): 124-130.
  11. Ferreira GE, Barreto RG, Robinson CC, Plentz RD, Silva MF. Global Postural Reeducation for patients with Musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J Phys Ther. 2016; 20(3).

 

 

Fisioterapia Borras #3 – Kinesiotaping

El método Kinesiotaping fue creado en el año 1979 por Kenzo Kase, un Quiropractor nacido en 1942. Lo diseñó con el fin de tener un vendaje que sirviera para facilitar los mecanismos naturales (porque como todos sabemos, lo natural siempre es mejor…) de curación del cuerpo.

kenzo kase

Antes de proseguir hay que tener en cuenta que Kinesiotape hace referencia al vendaje como tal, un vendaje elástico, mientras que Kinesiotaping hace referencia al método de aplicación del Kinesiotape creado por Kenzo Kase.

Facilitación e Inhibición Muscular

Dentro del método de Kinesiotaping se recogen varios principios para la aplicación del vendaje. Uno de estos es la dirección de aplicación.

Según el método, el Kinesiotape puede tener dos efectos contrarios sobre un músculo dependiendo de la dirección de aplicación. Si anclamos el vendaje en el origen del músculo diana y lo vamos pegando hasta llegar a su inserción, entonces el vendaje producirá una facilitación de la función de dicho músculo. Por el contrario, si anclamos el vendaje en la inserción del músculo y lo pegamos hacia el origen, el efecto será de inhibición. También se establece que en la aplicación de Inserción-Origen no debe ponerse tensión adicional a la que trae el vendaje, mientras que en la aplicación de Origen-Inserción sí, aunque la diferencia de efectos entre ambos métodos de aplicación se atribuyen a la dirección.

Cuando un músculo se contrae, la inserción se aproxima al origen, por lo que si anclamos el vendaje en el origen, cuando lo peguemos hasta la inserción, la tensión del vendaje tenderá a aproximar la inserción al origen, como en una contracción.  Esta sería la explicación de porqué funciona el vendaje. A mí personalmente, me surgieron varias dudas cuando escuché esta justificación:

¿Y una contracción excéntrica/isométrica? ¿Y las cadenas cinéticas cerradas? ¿Por qué el mecanismo contrario produce inhibición muscular? ¿Acaso no estiramos músculos alejando inserción y origen? ¿Acaso una contracción muscular no aproxima origen e inserción a menos que uno o ambos se fijen por acción de otras fuerzas?

Me gustaría pedir al lector que, si puede, busque una goma elástica para realizar una pequeña práctica. Primero, me gustaría que cortase la goma a modo que quede con una forma lineal, esta va a ser nuestro “Kinesiotape”.

goma elastica

Ahora quisiera que cogiese un extremo con una mano (derecha, por ejemplo) y después el otro con la otra (izquierda), separe ambas manos una distancia moderada, hasta que la goma se tense un poco. A continuación, suelte la goma y agarre ambos extremos en el orden inverso a la anterior vez, primero la izquierda y luego la derecha, tense la goma de nuevo. Ahora responda a la siguientes preguntas ¿Ha habido diferencias con respecto hacia donde llevaba las manos la tensión de la goma entre la primera y la segunda vez? ¿Notaba la tensión solo en una o en ambas manos? En efecto, no ha habido diferencia ninguna, salvo que el lector haya aplicado mayor tensión a la goma en alguno de los casos, la tensión de la goma tenderá a llevar ambas manos hacia su aproximación. Esto que acaba de hacer el lector es experimentar las diferencias con respecto a la dirección de aplicación del Kinesiotape.

Cuando estiramos la goma, o un vendaje de Kinesiotape, la tensión elástica del mismo tenderá a devolver dicho material a su posición de reposo. Si aplicamos el Kinesiotape de un punto a otro del cuerpo, su tensión elástica va a tirar de ambos puntos y, si estos no ofrecen resistencia al movimiento, acabaran aproximándose, a expensas de la dirección en que se haya aplicado el vendaje. Otra cosa sería si uno de los puntos fuese fijo (ofreciera resistencia al movimiento por encima de la fuerza de tensión elástica del Kinesiotape) y el otro móvil, en ese caso solo se aproximaría el segundo punto hacia el primero, no obstante, tampoco influiría la dirección de aplicación. En conclusión:

direccion aplicacion KT

Llegados a este punto, parece innecesario malgastar tiempo y recursos en estudiar si las afirmaciones de dirección de aplicación de Kenzo son ciertas o no. No existe mecanismo plausible que justifique dichas pretensiones, que van en contra de la Física. Sin embargo, se han realizado varias publicaciones al respecto.

Investigación sobre la dirección de aplicación:

En el año 2016, Cai et al. (1) realizaron un ECA engañoso, es decir, un estudio en el que se engañaba a los participantes sobre el objetivo del estudio con el fin de eliminar los potenciales efectos placebo. Analizaron la fuerza máxima de presión de la mano en 33 (31 ignorantes sobre que era el Kinesiotape) sujetos sanos durante tres condiciones asignadas en un orden aleatorio:

  • Facilitación (Origen-Inserción).
  • Inhibición (Inserción-Origen).
  • Sin Kinesiotape.

No encontraron diferencias ni en la fuerza ni en la actividad electromiográfica de la musculatura epicondílea (donde se aplicaba el Kinesiotape) entre grupos:

emg y fuerza

Un año después, Yoosefinejad et a. (2) estudiaron el efecto de la dirección de aplicación en la excitabilidad de las motoneuronas del gastrocnemio lateral, mediante el ratio del cociente del Reflejo de Hoffman máximo entre la onda M máxima (Hmax/Mmax). No encontraron diferencias entre la aplicación de facilitación y la de inhibición, y tampoco encontraron diferencias intra-grupo:

excitacion motoneuronas

El único estudio (a conocimiento del autor) que ha encontrado diferencias entre la aplicación de facilitación y la de inhibición, es un estudio piloto con una metodología muy pobre (3), de modo que lo más probable es que se deba a sesgos metodológicos y no a la dirección de aplicación (que no es plausible). De hecho, los propios autores concluyen que se necesitan estudios con un mayor tamaño muestral y un grupo placebo para corroborar sus resultados.

“El conjunto de la evidencia publicada no soporta que haya diferencia de efectos según la dirección de aplicación del Kinesiotape”

Circunvoluciones para el alivio del dolor

Otro de los principios del Kinesiotaping es que éste vendaje puede aliviar el dolor al separar la dermis de la epidermis, aumentando el espacio intersticial de modo que se libere de “presión” a los mecanorreceptores, disminuyendo el input nociceptivo. Este efecto es el que producirían las circunvoluciones que vemos a veces en los vendajes de Kinesiotape:

circunvoluciones

En el año 2014, Parreira et al. (4) realizaron un estudio con el objetivo de ver si había diferencias entre la aplicación del Kinesiotape generando circunvoluciones y su aplicación sin generar las mismas en sujetos con dolor lumbar crónico inespecífico. Reclutaron un total de 148 sujetos a los que dividieron en dos grupos (Kinesiotape con y sin circunvoluciones), recibiendo tratamiento con Kinesiotape 2 veces por semana durante cuatro semanas.

No obtuvieron diferencias entre los dos grupos a las 4 ni a las 12 semanas en cuanto a intensidad del dolor ni discapacidad. El mecanismo propuesto para la efectividad de alivio del dolor del Kinesiotape no se sostiene.

Corrección Linfática

Otra de las aplicaciones milagro del Kinesiotaping es su uso de “Corrección Linfática”. En este método de aplicación, el Kinesiotape se corta en varias tiras (4 normalmente) que convergen en un mismo punto, localizado en el nódulo linfático hacia donde se quiere estimular el drenaje.

correccion linfática

Según Kenzo, esta forma de aplicación actúa por un lado, como en el dolor, aumentando el espacio de modo que se facilite el drenaje y por otro, como un “masajeador” que se “activa” con el movimiento de la persona y que guía le edema hacia el nódulo en cuestión.

Como ya se ha comentado, la única evidencia existente del mecanismo de aumento del espacio, lo refuta. En cuanto a la estimulación de guía del edema hacia el nódulo linfático, no existe ningún respaldo científico que avale dicha afirmación.

No obstante… ¿Es efectivo?

A expensas de que los mecanismos propuestos para su efectividad no se sostengan, aun cabe la posibilidad de que el Kinesiotaping sea un método efectivo para todo lo que se propone…o puede que no.

Se han publicado multitud de revisiones acerca de la efectividad del Kinesiotaping en los últimos años, como las de Kalron & Bar-Sela  (5) en el año 2013, Parreira et al. (6) en el 2014, Montalvo et al. (7) en el 2014, y Nelson (8) en 2016. En general, las conclusiones que se pueden sacar de todas ellas en cuanto a su efectividad en dolor y discapacidad son siempre las mismas:

“Cuando comparamos el Kinesiotaping con un placebo o un grupo control, o no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas o, si se han encontrado, estas no eran clínicamente relevantes”

En cuanto a su capacidad para mejorar la ganancia de fuerza muscular, Csapo & Alegre (9) publicaron en el año 2015 un meta-análisis al respecto. Las conclusiones de los autores son claras:

“El uso del Kinesiotape no promueve la ganancia de fuerza muscular en sujetos sanos”

Ese mismo año, Poon et al. (10) realizaron un estudio en el que engañaron a los participantes para suprimir el efecto placebo. Se aseguraron que los participantes no tenían ningún conocimiento sobre que era el Kinesiotape. Les dijeron que iban a probar distintos sensores adhesivos para la medición de la activación muscular del cuádriceps, de modo que no supieran cual era el objetivo real del estudio. No encontraron diferencias entre la aplicación de facilitación del Kinesiotape, un Kinesiotape placebo y la condición sin vendaje. Debido a que el Kinesiotape es muy conocido entre la población, los autores de este estudio sugieren que:

“Todos los efectos registrados previamente con respecto a la efectividad del Kinesiotape como facilitador muscular podrían ser atribuidos al efecto placebo”

Finalmente, en cuanto a su efectividad en el drenaje de edemas, el conjunto de la evidencia no aporta mucha luz a su favor. Los pocos estudios que han demostrado que puede que sea eficaz en la reducción de edemas en comparación con un grupo control han sido realizados en personas con insuficiencia venosa crónica, y no es que tengan una metodología impecable y sean numerosos, además que también los hay que no han encontrado dicha efectividad. Para casos de edema agudo (como en un esguince del tobillo) o linfedemas relacionados con cáncer de mama, el conjunto de la evidencia nos dice que no parece ser una opción de tratamiento recomendable (5 y 11).

“Afirmaciones extraordinarias requieren pruebas extraordinarias y, en este caso, no las hay”

La Falacia de las Olimpiadas:

Si el Kinesiotaping no ha demostrado ser apenas efectivo para ningún proceso, ¿Por qué es tan utilizado a día de hoy?

En el año 2008 (Olimpiadas de Beijing), la empresa Kinesio Holding Corporation regaló a los deportistas de 58 delegaciones 50.000 rollos de Kinesiotape. Esta gran labor de marketing propició que el uso del Kinesiotape se disparase. Porque como todos sabemos… “Un millón de moscas atletas no pueden estar equivocados”:

falacia ad populum

Conclusiones:

El Kinesiotape es un vendaje elástico, como tal, no puede ser pseudocientífico, sería como decir que el agua y el azúcar son pseudocientíficos. Lo que es pseudocientífico es el uso del mismo, es decir, el Kinesiotaping, o en el caso del agua, la Homeopatía.

Bibliografía:

  1. Cai C, Au IP, An W, Cheung RT. Facilitatory and inhibitory effects of Kinesio tape: Fact or fad? J Sci Med Sport. 2016; 19(2): 109-12.
  2. Yoosefinejad AK, Motealleh A, Abbasalipur S, Shahroei M, Sobhani S. Can inhibitory and facilitatory kinesiotaping techniques affect motor neuron excitability? A randomized cross-over trial. J Bodyw Mov Ther. 2017; 21(2): 234-239.
  3. Kuo YL, Yueh-Chu H. Effects of the application direction of Kinesio taping on isometric muscle strength of the wrist and fingers of healthy adults-a pilot study. J Phys Ther Sci. 2013; 25(3): 287-291.
  4. Parreira Pdo C, Costa Lda C, Takahashi R, Hespanhol Junior LC, Luz Junior MA, Silva Tm, et al. Kinesio taping to generate skin convolutions is not better than sham taping for people with chronic non-specific low back pain: a randomised trial. J Physiother. 2014; 60(2): 90-96.
  5. Kalron A, Bar-Sela S. A systematic review of the effectiveness of Kinesio Taping—fact or fashion?. Eur J Phys Rehabil Med. 2013; 49(5): 699-709.
  6. Parreira Pdo C, Costa LDa C, Hespanhol LC Jr, Lopes AD, Costa LO. Current evidence does not support the use of Kinesio Taping in clinical practice: a systematic review. J Physiother. 2014; 60(1): 31-9.
  7. Montalvo AM, Cara EL, Myer GD. Effect of Kinesiology taping on pain in individuals with Musculoskeletal injuries: a systematic review and meta-analysis. Phys Sportsmed. 2014; 42(2): 48-57.
  8. Nelson NL. Kinesio taping for chronic low back pain: A systematic review. J Bodyw Mov Ther. 2016; 20(3): 672-81.
  9. Csapo R, Alegre LM. Effects of Kinesio taping on skeletal muscle strength-A meta-analysis of current evidence. J Sci Med Sport. 2015; 18(4): 450-6.
  10. Poon KY, Li SM, Roper MG, Wong MK, Wong O, Cheung RT. Kinesiology tape does not facilitate muscle performance: A deceptive controlled trial. Man Ther. 2015; 20(1); 130-3.
  11. Nunes GS, Vargas VZ, Wageck B, Hauphental DP, da Luz CM, de Noronha M. Kinesio taping does not decrease swelling in acute, lateral ankle sprain of athletes: a randomised trial. J Physiother. 2015; 61(1): 28-33.

 

Fisioterapia Borras #2 – Kinesiología Aplicada

La Kinesiología Aplicada (AK) fue fundada por George J. Goodheart, un quiropractor americano, en el año 1964.

goodheart foto

La KA está descrita como una técnica integradora y holística que utiliza la variación en la fuerza muscular (Test Muscular) como herramienta para detectar los desequilibrios en el sistema de meridianos de la Medicina Tradicional China, implicados en los problemas de salud, en los aspectos estructural, bioquímico, emocional y energético; y reequilibrarlos.

El Test Muscular (MMT)

Toda la KA se basa en el Test Muscular (MMT), usado para la valoración de dichos desequilibrios y capaz de diagnosticar cualquier cosa: alergias, intolerancias alimenticias, localización de la patología, traumas emocionales causantes de la misma…

Los MMT se realizan en las posiciones descritas por Kendall (Músculos: Pruebas, Funciones y Dolor Postural). La diferencia con respecto a un test muscular clásico, en el cual se valora única y exclusivamente la fuerza muscular, es que en el MMT de la KA se valora la respuesta de un músculo ante un estímulo externo con el fin de ver si este produce una respuesta estresante en el sistema. Pueden obtenerse 3 resultados:

  • Respuesta muscular normal:
    • El músculo es capaz de oponerse a un resistencia submaxima durante 3 segundos.
    • Cuando se estimulan los husos neuromusculares del músculo en cuestión (de forma manual) y se aplica de nuevo la resistencia submáxima, éste no es capaz de oponerse a ella durante 3 segundos.
  • Respuesta muscular indicadora de estrés en el sistema*:
    • Músculo débil (1º nivel de estrés). El músculo no es capaz de resistir la aplicación de una resistencia externa submáxima y mantenida durante 3 segundos.
    • Músculo bloqueado (2º nivel de estrés). El músculo resiste la aplicación de una resistencia externa submáxima. Sin embargo, no se debilita tras estimular manualmente los husos neuromusculares.

*Algunos autores solo utilizan el primer nivel de estrés.

SONY DSC

El estímulo externo puede ser estructural, bioquímico, emocional o energético. Cabe destacar que el estímulo externo no tiene que estar en contacto directo con la persona, suelen usarse frascos donde se introducen los materiales a testar, sin que estos entren en contacto con la piel del sujeto.

Dado que la KA se basa en la Medicina Tradicional China, sus practicantes afirman que determinados músculos se relacionan con determinados meridianos, por ejemplo el músculo supraespinoso sería el asociado al meridiano vaso concepción. Estos músculos reflejarían el estado energético de los meridianos, haciendo posible detectar desequilibrios en los mismos.

Estas relaciones de músculos con meridianos podrían hacernos pensar que la utilización del MMT como herramienta diagnóstica es algo complejo, sin embargo, en realidad es muy sencillo. Los practicantes de KA afirman que con un solo músculo (normalmente supraespinoso), al cual llaman músculo indicador, podemos diagnosticar todo, sería algo como:

inscripcion anillo sauron

“Un músculo para gobernarlos a todos. Un músculo para encontrarlos,
un músculo para atraerlos a todos y atarlos en las tinieblas”

Pongamos un ejemplo práctico:

Imaginemos que tenemos dos frascos, en uno metemos veneno de insecto y en el otro un placebo. Es de esperar que, una persona con alergia al veneno de insecto, de una respuesta muscular estresante al sostener el frasco que lo contiene. Por tanto, testamos el músculo supraespinoso y éste da una respuesta normal. Seguidamente, damos a la persona uno de los dos frascos, escogido al azar. El supraespinoso da ahora una respuesta estresante (“débil” o “bloqueado”), abrimos el frasco y, en efecto, este presenta en su interior el veneno de insecto.

En el siguiente enlace se puede observar otro ejemplo de realización del MMT: https://www.youtube.com/watch?v=RgjEA74bYzY

Hasta aquí la parte teórica de explicación de lo que venden los practicantes de la KA, ahora toca…

mago enmascarado 2

¿Qué se ha investigado sobre el MMT?

En el año 2001, Lüdtke et al. (1) llevaron a cabo un estudio para valorar la validez del MMT. Estos investigadores cogieron a 7 sujetos con alergia a veneno de insecto y a 4 experimentados practicantes de KA. Se dispusieron 10 frascos con veneno de insecto en su interior y 10 frascos placebo, de modo que cada sujeto fue testado 20 veces con el MMT según sostenía un frasco elegido al azar. Ni el sujeto ni el evaluador conocían que contenía el frasco que se utilizaba en cada evaluación. Obtuvieron una sensibilidad del 40% y una especificidad del 60%, con un 51,9% de aciertos del MMT sobre el contenido del frasco en el momento de la prueba. A continuación se muestra otro ejemplo de test que presenta las mismas propiedades diagnósticas que el MMT:

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Se han realizado diversas investigaciones con el objetivo de evaluar la validez del MMT, como las de Kenney et al. (2), Staehle et al. (3) y Schwartz et al. (4). Todas ellas concluyen lo mismo:

“La capacidad diagnóstica del MMT no es mayor que la elección por azar”

En el año 2007, Goodheart (creador del método) realizó una revisión junto con Cuthbert, publicada en la revista “Chiropractic & Osteopathy” acerca de la fiabilidad y validez del MMT. Ambos autores concluyen lo siguiente: “El MMT ha demostrado ser una herramienta útil desde el punto de vista clínico” (5).

Ese mismo año, otro grupo de investigadores publicaron una nueva revisión en la misma revista científica “Chiropractic & Osteopathy”. En esta revisión los autores concluyen que la revisión elaborada por Goodheart y Cuthbert contiene errores críticos en los métodos de búsqueda, criterios de inclusión, evaluación de la calidad, definiciones de validez, interpretación de los estudios, síntesis de la literatura, generalización de los resultados y formulación de las conclusiones. El principal error cometido fue que no se distinguió el uso general del MMT para valorar la fuerza muscular de las aplicaciones específicas que distinguen a la técnica de la KA. Finalizan diciendo (6):

“La evidencia hasta la fecha no apoya el uso del MMT para el diagnóstico de enfermedades orgánicas o condiciones pre/subclínicas”

Pero… a mi me han hecho KA y ha funcionado…

Seguro que muchos hemos tenido contacto con la KA y nos han evaluado con el MMT. Para nuestra sorpresa, se nos ha bajado el brazo sin quererlo y se ha vuelto fuerte de nuevo tras sostener, por ejemplo, un supuesto alimento que teníamos en déficit. ¿Cómo es esto posible?

Lo primero que debemos aceptar es que no somos inmunes a la sugestión. Podemos ser engañados como cualquier otra persona, no hay más que acudir a un buen espectáculo de magia para comprobarlo.

Los principales factores implicados en esta ilusión son: la dirección de aplicación de la fuerza y el efecto ideomotor.

Dirección de aplicación de la fuerza:

Hace ya un tiempo desde que salieron al mercado las pulseras Power Balance, cuyos promotores afirmaban que mejoraban la fuerza y el equilibrio. Solían utilizar un procedimiento similar al MMT, para que el comprador observase las diferencias sin y con la pulsera. Sin pulsera se pierde el equilibrio y se aparenta tener menos fuerza, con la pulsera ambos parámetros parecían mejorar.

Esto tiene una explicación sencilla: Física.

monigotes fuerzas

Un cambio en la dirección de las fuerzas puede producir la ilusión de que hemos ganado o perdido fuerza a voluntad del evaluador. En el siguiente video se puede apreciar con mejor detalle:

https://www.facebook.com/MiEntrenadorFinanciero/videos/665611386963307/

Este es un factor crucial en el MMT, los evaluadores, conscientes o no, varían la dirección de aplicación de la fuerza para producir la ilusión de tener una respuesta de “estrés”.

El efecto ideomotor:

El efecto ideomotor es un subtipo de lo que se conocen como efectos priming. Estos efectos lo que vienen a decir es que, una idea prima a otra, es decir, predispone que tengamos la segunda idea. Por ejemplo, si recientemente hemos leído la palabra comer estaremos más predispuestos por un tiempo a completar JA_ON en un determinado sentido.

En el efecto ideomotor, una idea primaría un movimiento. Esto es lo que pasaría en el tan conocido juego de la Ouija, siento decepcionar al lector pero el vaso no se mueve solo, lo mueven quienes tienen puesta la mano sobre él.

Imaginemos esta situación:

“Juan va a ver a un practicante de KA, este le hace el MMT y da una respuesta estresante, seguidamente el practicante le pregunta ¿ha desayunado usted esta mañana? ¿Galletas o algo? Juan contesta que no, entonces el practicante le vuelve a hacer el MMT pidiéndole que sostenga algo con azúcar en la otra mano, para su sorpresa, Juan da una respuesta normal esta vez”.

Esas dos simples preguntas son suficientes para sugestionar a alguien y hacer que de la respuesta que queremos en el MMT.

Todos somos susceptibles a la sugestión, por mucho que pensemos lo contrario, aceptar esto es el primer paso para prevenirnos de ser engañados.

Para evitar estas dos ilusiones, tanto el practicante de KA como el sujeto que está siendo evaluado deben ser cegados.

El cliente MMT siempre tiene la razón:

Conocí hace un tiempo a un mago que decía que era capaz de ver a través de los objetos. Tenía un truco muy bueno, nunca fallaba. Proporcionaba tres cartas a una persona del público y le pedía que mirase las tres y escogiera una. Después le decía que barajase las cartas y las colocase boca abajo en la mesa.

cartas

Llegados a este punto, ni el mago ni el espectador sabían dónde estaba la carta. El mago le pedía entonces que le dijera cual era el número de la carta que había escogido. Después, procedía a señalar una de las tres con el dedo y decir: esta es tu carta, te dije que podía ver a través de los objetos. Ahí finalizaba el truco.

¿Diríais que el mago es capaz de ver a través de los objetos? En mi humilde opinión, falta por hacer algo crucial: dar la vuelta a la carta seleccionada. Si no hacemos esto, nunca podremos saber si el mago ha acertado o no. Esto es lo que se denomina “gold standard”.

Cambiemos ahora al mago por “un practicante de KA” y al espectador del público por “un paciente cualquiera” y en vez de ver a través de los objetos, tenemos “el MMT”.

Los practicantes de KA no utilizan ningún “gold standard” para ver si el MMT es válido, el test siempre funciona. Argumentan que las investigaciones publicadas no prueban que el MMT no sea válido, que lo que sucede es que este test mide los “desequilibrios” que produce un estimulo externo, pero que la respuesta a dicho estímulo no se puede predecir, por ejemplo, que no se puede establecer que una persona con alergia a veneno de insecto vaya a sufrir un “estrés” en su “sistema” ante dicho veneno, a expensas de que sea alérgico al mismo según la medicina y que por tanto, el MMT no tiene por qué dar una respuesta de “estrés”, por lo que según ellos el estudio de Lüdtke et al. (1) no sirve para nada. En otras palabras, la KA viola uno de los principios fundamentales de la ciencia: la refutabilidad. Lo que los practicantes de KA quieren es que aceptemos que dicen la verdad, actuando igual que nuestro mago (sin pruebas ni posibilidad de conseguirlas), es decir, nos están pidiendo un acto de fe, característica de una religión, no de una ciencia.

Conclusión:

“Si queréis desenmascarar al timador, enmascararle”

Bibliografía:

  1. Lüdtke R, Kunz B, Seeber N, Ring J. Test-retest-reliability and validity of the Kinesiology muscle test. Complement Ther Med. 2001; 9(3): 141-5.
  2. Kenney JJ, Clemens R, Forsythe KD. Applied Kinesiology unreliable for assessing nutrient status. J Am Diet Assoc. 1998; 88(6): 698-704.
  3. Staehle HJ, Koch MJ, Pioch T. Double-blind study on materials testing with applied Kinesiology. J Dent Res. 2005; 84(11): 1066-9.
  4. Schwartz SA, Utts J, Spottiswoode SJ, Shade CW, Tully L, Morris WF, Nachman G. A double-blind, randomized study to assess the validity of applied kinesiology (AK) as a diagnostic tool and as a nonlocal proximity effect. Explore (NY). 2014; 10(2): 99-108.
  5. Cuthbert SC, Goodheart GJ. On the reliability and validity of manual muscle testing: a literatura review. Chiropr Osteopat. 2007; 15: 4.
  6. Haas M, Cooperstein R, Peterson D. Disentangling manual muscle testing and applied Kinesiology: critique and reinterpretation of a literature review. Chiropr Osteopat. 2007; 15:11.

Fisioterapia Borras #1 – Craneosacra

 

¿Qué es la Osteopatía Craneosacra?

La Osteopatía Craneosacra fue fundada por William G. Sutherland. Es una de las tres partes de la Osteopatía, para conocer más sobre las otras dos:

Además, podéis encontrar un resumen de las tres partes en el canal de YouFisio:

Sutherland nació el 27 de marzo de 1873. Se dedicó hasta 1898 a ejercer como periodista. Durante 1897 conoce la Osteopatía y comienza a interesarse por ésta, siendo en 1898 cuando decide comenzar su formación como Osteópata, recibiendo su diploma en 1900 de la propia mano de Andrew T. Still (1).

W G Sutherland

Fue en 1899 cuando tuvo “La loca idea” (así la bautizó Sutherland) de la que emanó toda la Osteopatía Craneosacra (1):

“Mientras contemplaba los cráneos y pensaba, inspirado por la filosofía del doctor Still, mi atención se dirigió hacia los biseles de las superficies articulares del esfenoides. Tuve de repente el pensamiento –como una intuición- de que las superficies articulares estaban biseladas, como las agallas del pez, lo que indica una movilidad para un movimiento respiratorio”.

la loca idea

Esta idea fue germinando en Sutherland hasta que este llegó a crear la Osteopatía Craneosacra, que se basa en la existencia de un movimiento rítmico/oscilatorio de los huesos del cráneo (suturas), las meninges, el cerebro, la médula y el sacro, que vendría determinado por las fluctuaciones del Líquido Cefalorraquídeo (LCR), constituyendo el denominado Movimiento Respiratorio Primario (MRP).

Este MRP no lo relacionaba con la respiración pulmonar, era un movimiento más primitivo (debido a la similitud de los biseles con las agallas) y más importante. Un buen MRP es sinónimo de salud.

La Osteopatía Craneosacra se propone para todo tipo de procesos: dolor lumbar, dolor cervical, bruxismo, migrañas, trastornos digestivos, respiratorios y vasculares, autismo…

Fluctuación del Líquido Cefalorraquídeo (LCR).

Existen varias investigaciones publicadas que se han centrado en la medición objetiva de las fluctuaciones del LCR (2, 3). El LCR tiene una velocidad de desplazamiento muy lenta. Además, la magnitud de la fluctuación es muy pequeña, sin capacidad para producir esos movimientos descritos por Sutherland (3). Por último, cabe destacar que estos estudios que han encontrado fluctuaciones del LCR han sido realizados en personas con afectaciones neurológicas, de modo que los patrones observados puede que ni si quiera se den en los pacientes que reciben tratamiento con Osteopatía Craneosacra (2).

Movimiento de las Suturas Craneales.

Tradicionalmente se ha pensado que las suturas craneales solo presentaban movimiento en los primeros años de vida y que, según crecíamos, estas iban fusionándose. Actualmente diversos estudios han obtenido los siguientes resultados variados (4):

  • Las suturas craneales del adulto están fusionadas.
  • Las suturas craneales del adulto presentan capacidad de movimiento.

Partimos por tanto, de que cuando tengamos delante de nosotros a una persona, no vamos a poder saber si en ella las suturas presentan o no presentan movimiento. No obstante, vamos a indagar un poco más.

Los estudios publicados han encontrado diferentes magnitudes de movimiento en las suturas del cráneo, no obstante, todos ellos coinciden en algo: el movimiento, de existir, es de la magnitud de micras (4). Hay que destacar también, que la mayoría de dichos estudios han sido realizados en animales como gatos, perros y conejos.

Una micra es la millonésima parte de un metro, es decir, 10-6 metros, o lo que es lo mismo, 0.001 milímetros. Para hacernos una idea, el tamaño de una bacteria es de aproximadamente 1 micra, el de un glóbulo rojo 7 micras, el de una célula animal 10 micras y el de una célula vegetal 100 micras.

micra ejemplos

Por si esos ejemplos no fuesen suficientes, el límite de resolución del ojo humano es de aproximadamente 0.2 milímetros (200 micras), es decir, solo podremos percibir dos objetos como distintos si se encuentran separados una distancia superior a 0.2 milímetros.

limites resolucion ordenado

Es más, la separación entre los centros de dos puntos contiguos de una misma celda braille es de unos 2.4 a 2.75 milímetros (a y b, fig. abajo). Teniendo en cuenta que el diámetro de los mismos es de aproximadamente 1.2 milímetros, esto supone que cada punto está separado del contiguo 1.2 milímetros (1200 micras) (5). El movimiento registrado en las suturas es de aproximadamente 30-50 micras (4).

celda braille

Estos datos ponen en sería duda la plausibilidad biológica de la palpación del movimiento de las suturas, de la palpación del MRP o Ritmo Craneosacro.

Fiabilidad de la Palpación del Ritmo Craneosacro. 

Si el MRP o Ritmo Craneosacro existe y somos capaces de palparlo (palpación movimiento de las suturas craneales), entonces el ritmo palpado por dos evaluadores en una misma persona debe coincidir, esto es lo que se llama fiabilidad inter-observador. Si no hay fiabilidad, ¿Cuál es el resultado real de la palpación? ¿Os imagináis a un arquitecto haciendo una casa en base a unas mediciones no fiables?

Para medir a fiabilidad se suele utilizar el Coeficiente de Correlación Intraclase (ICC). Este varía de 0 (ningún tipo de concordancia entre las mediciones) a 1 (total concordancia entre las mediciones).

En 1977, Upledger reportó una moderada fiabilidad inter-examinador (ICC = 0.57) en algunos parámetros que conforman la evaluación del Ritmo Craneosacro. Este estudio presentaba varias limitaciones. Posteriormente se han realizado varios estudios similares con una mejor metodología y ninguno de ellos ha conseguido replicar los resultados de Upledger. En la siguiente tabla se muestran sus resultados (2):

Año de publicación Autor/es Fiabilidad inter-examinador (ICC)
1994 Wirth-Pattullo y Hayes (-) 0.02
1998 Hanten et al. 0.20
1998 Rogers et al. 0.08 y 0.19

 

¿Podemos movilizar las suturas del cráneo?

Los practicantes de Osteopatía Craneosacra defienden que las suturas pueden presentarse en disfunción (hipomóviles o rígidas) causando sintomatología. Aseguran que son capaces de movilizar a su antojo las suturas craneales, flexibilizando aquellas que han detectado rígidas e incluso “liberarlas” mediante técnicas de “thrust” (ver vídeo de la referencia 6). Una de las explicaciones dada por ellos sobre porque funciona la Osteopatía Craneal, es que con dichas técnicas son capaces de producir cambios en la presión intracraneal (7).

En el año 2006, Downey et al. (7) realizaron un estudio con el fin de responder a estas dos preguntas: ¿Se pueden mover las suturas craneales con las técnicas propuestas desde la Osteopatía Craneal? ¿Este movimiento produce cambios en la presión intracraneal?

Para ello, utilizaron 13 conejos anestesiados, a los cuales se les incorporaron unos sensores de movimiento de la sutura coronal y de variación de la presión intracraneal. Se aplicaron fuerzas progresivas de distracción sobre dicha sutura de 5, 10, 15 y 20 gramos (simulando la técnica “Craniosacral Frontal Lift Tecnique”). A uno de los conejos se le aplicaron fuerzas adicionales de entre 100 y 10.000 gramos (7).

No obtuvieron diferencias en la separación de las suturas ni en la presión intracraneal, entre la situación de reposo y la de distracción, para las fuerzas de 5 a 20 gramos, que son las utilizadas clínicamente en la realización de Osteopatía Craneosacra. Solamente cuando se aplicó una fuerza de distracción de 5.000 gramos se aprecio una separación de 0.30mm en la sutura coronal, no obstante, esta separación no produjo ningún cambio en la presión intracraneal (7).

Hay que tener en cuenta que este experimento ha sido realizado con conejos, animales mucho más pequeños que un ser humano en el que las suturas presentan una considerable menor resistencia. A pesar de ello, ni si quiera en estos animales se consigue movilizar dichas suturas con las fuerzas empleadas en la práctica clínica por un Osteópata Craneal. Los autores del estudio concluyen que se necesita otra base biológica para explicar porque esta terapia podría ser efectiva (7).

Conclusión, los resultados obtenidos en cuanto a la medición del flujo del LCR, el movimiento de las suturas craneales, la fiabilidad de la palpación del Ritmo Craneosacro y la posibilidad de movilización de las suturas craneales, dejan clara la ausencia de plausibilidad biológica de la Osteopatía Craneosacra, el mecanismo de acción propuesto para su efectividad no se sustenta.

Efectividad de la Osteopatía Craneosacra.

A pesar de lo ya citado, cabe la posibilidad de que la Osteopatía Craneosacra produzca efectos en los pacientes, eso sí, por otros mecanismos que nada tienen que ver con el movimiento de las suturas o la existencia del MRP o Ritmo Craneosacro. Estos mecanismos podrían ser: efecto placebo, regresión a la media e incluso efectos inespecíficos pertenecientes a toda técnica de terapia manual. Para quien esté interesado en saber más sobre dichos efectos inespecíficos, le recomiendo la lectura del Modelo Neurofisiológico de Bialosky et al. (8).

En el año 1999, Green et al. (2) llevaron a cabo una revisión sistemática en la que analizaron la efectividad de la Osteopatía Craneosacra. Encontraron 7 estudios, estos presentaban una metodología variada: casos-controles retrospectivos (uno), serie de casos retrospectivos (dos), estudios pre-post intervención (uno) y estudios de un caso (tres). El nivel de evidencia de los mismos no pasaba de un Nivel III, según el “Canadian Task Force on Preventive Health Care Ranking System”, y además presentaban una metodología pobre (alto riesgo de sesgos).

En el 2016, Guillaud et al. (9) realizaron otra revisión acerca de su fiabilidad diagnóstica y efectividad clínica. Concluyen que no encontraron evidencia para apoyar la fiabilidad de los diagnósticos hechos usando la Osteopatía Craneal y que, actualmente, hay insuficiente evidencia para apoyar la Osteopatía Craneal para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes.

Solamente he podido encontrar un estudio con una calidad metodológica mínima acerca de la efectividad de la Osteopatía Craneosacra, en el que se compara dicho tratamiento con un tratamiento placebo. Es el estudio elaborado por Haller et al. (10) en el año 2016, obteniendo resultados a favor del grupo experimental (variable principal intensidad del dolor). Los autores del mismo afirman que este el primer estudio que compara la Osteopatía Craneosacra con un grupo placebo.

Un único estudio no basta para afirmar que una técnica es efectiva para un determinado proceso, se requieren bastantes replicaciones del mismo, por grupos independientes de investigadores, para poder llegar a esa conclusión.

Conclusiones.

  • El Movimiento Respiratorio Primario no existe.
  • Las suturas craneales, de moverse, lo hacen en la magnitud de micras. Dicho movimiento no se puede palpar.
  • La palpación del Ritmo Craneosacro no es fiable.
  • No se pueden mover las suturas con las técnicas de Osteopatía Craneosacra.
  • No se puede alterar la presión intracraneal con las técnicas de Osteopatía Craneosacra.
  • No existe evidencia sólida de que la Osteopatía Craneosacra sea efectiva para ningún proceso.

Para terminar, me gustaría citar las conclusiones de dos publicaciones del  año 2006 que siguen vigentes a día de hoy:

Until outcome studies show that these techniques produce a direct and positive clinical effect, they should be dropped from all academic curricula; insurance companies should stop paying for them; and patients should invest their time, money, and health elsewhere”. – Hartman SE (11).

The challenge is clear: prove that it works, or move on”. – Flynn TW (12).

Bibliografía:

  1. Osteopatía: una terapia por descubrir. Pierre Tricot. 2006.
  2. Green C, Martin CW, Bassett K, Kazanjian A. A systematic review of craniosacral therapy: biological plausibility, assessment reliability and clinical effectiveness. Complement Ther Med. 1999; 7(4): 201-7.
  3. Martínez-Loza E, Ricard F. Pruebas científicas de la movilidad del cráneo. Fisioterapia. 2000; 22(1): 31-42.
  4. Rogers JS, Witt PL. The controversy of cranial bone motion. J Orthop Sports Phys Ther. 1997; 26(2): 95-103.
  5. Parámetros Dimensionales del Braille: Documento Técnico B1 de la Comisión de Braille Española. ONCE.
  6. https://youtu.be/a9VsbslrhW0?t=15m51s
  7. Downey PA, Barbano T, Kapur-Wadhwa R, Sciote JJ, Siegel MI, Mooney MP. Craniosacral therapy: the effects of cranial manipulation on intracranial pressure and cranial bone movement. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 845-53.
  8. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of Manual Therapy in the Treatment of Musculoskeletal Pain: A comprehensive Model. Man Ther. 2009; 14(5): 531-538.
  9. Guillaud A, Darbois N, Monvoisin R, Pinsault N. Reliability of diagnosis and clinical efficacy of cranial osteopathy: a systematic review. 2016; 11(2): e0167823.
  10. Haller H, Lauche R, Cramer H, Rampp T, Saha FJ, Ostermann T, Dobos G. Craniosacral therapy for the treatment of chronic neck pain: a randomized sham-controlled trial. Clin J Pain. 2016; 32(5): 441-9.
  11. Hartman SE. Cranial osteopathy: its fate seems clear. Chiropr Osteopat. 2006; 14: 10.
  12. Flynn TW, Cleland JA, Schaible P. Craniosacral therapy and profesional responsibility. J Orthop Sports Phys Ther. 2006; 36(11): 834-6.