Requiescat in Pace (RIP)

“Creo que debemos decir algo. Iré primero ¿Puedo? Muchas gracias Fisioterapia por rescatarme de ese sótano. Es tan injusto que tuvieras que morir cuando eras tan buena y valiente, siempre recordaré lo que hiciste por nosotros. Espero que estés feliz ahora.”

Luna Lovegood

La Fisioterapia se muere, agoniza en sus últimos momentos con lo poco que le queda de dignidad, de fuerzas, de ciencia, de primar la salud de los pacientes por encima del dinero y del ego… Mejor dicho, no, la Fisioterapia no se muere, está siendo asesinada lentamente, y ¿quién es el culpable? ¡Ya está! Ha sido el Profesor Mora, con la pistola, en la cocina. Espera, creo que me estoy liando…

“Son los Fisioterapeutas, con Instagram, en pleno siglo XXI.”

Guía para ser un Buen Experto

Tener un grado, tener un máster, tener cursos de formación de posgrado, tratar un tipo de pacientes, saber interpretar literatura científica, estudiar literatura científica, tener años de experiencia… Ninguna de estas parecen ser cosas necesarias para poder considerarse experto en una determinada materia. Actualmente, los criterios para considerarse experto en un tema son:

  1. Estar interesado en dicho tema, como la aeronáutica.
  2. Tener muchos seguidores en redes sociales, como Iker Jiménez.
  3. Leer, que no comprender, algo sobre dicho tema.

Podemos, por tanto, observar expertos que lo son antes de haber terminado el grado, impartiendo, por poner un ejemplo hipotético, cursos de Kinesiotaping a estudiantes de uno/dos años menos. Pero esto son elucubraciones, nada que ver con la realidad que vivimos actualmente en España…

Parece ser que el modelo “influencer” se ha asentado con fuerza dentro de nuestra profesión, a mayor número de seguidores, más confianza depositamos en la veracidad de lo afirmado por dicha persona. Somos críticos guiados por falacias. Es algo demasiado básico, pero dados los tiempos que vivimos, parece que aun es necesario tener que levantar la voz para decir esto:

“No hay relación entre el número de seguidores en redes sociales y la veracidad de las afirmaciones vertidas en las mismas

Me gustaría pedir al lector que leyese el siguiente fragmento de texto y pensase críticamente que conclusiones podemos sacar del mismo:

“如果我去互联网翻译这篇文章,我很遗憾我浪费了时间。这里没有什么有趣的。”

Esto es más o menos lo que están haciendo multitud de compañeros que divulgan sobre literatura científica en Instagram y otras redes sociales. Se puede saber leer, se puede conocer un idioma, pero en ciencia, si no disponemos de los conocimientos necesarios de metodología y bioestadística, iremos a ciegas leyendo estudios, y sacando conclusiones que, por motivos ajenos a nuestra capacidad de pensamiento crítico y nuestros conocimientos, estarán más o menos acertadas.

“Tirar una moneda al aire para decidir que conclusiones sacamos de un estudio es igual de efectivo que fiarnos de ciertos “fisio-instagramers”.”

El Fisio-Mesías

Por lo general, la formación del grado en Fisioterapia en España presenta múltiples lagunas, errores, conceptos anacrónicos…Esto no es ninguna novedad y, obviamente, supone un lastre para el avance actual de nuestra profesión. Pero, aparte de los efectos directos en detrimento de la profesión, esta situación puede servirnos también de forma indirecta para entender el surgimiento del “fisio-mesías”.

Durante el grado, el estudiante de Fisioterapia es instruido en multitud de conceptos, vendidos como certezas, con una efectividad increíble que le ayudarán el día de mañana a poder mejorar a sus futuros pacientes. Sin embargo, una vez termina el grado y entra en el mercado laboral, ese recién egresado se topa de golpe con la realidad, la cual es caprichosa, ya que no se amolda a lo que nosotros creamos, por mucho que algunas seguidoras de la Bioneuroemoción así lo digan, la realidad es la que es. En ese momento, el novel se encuentra con que muchas de las cosas que le habían contado, no se cumplen con sus pacientes, estos no mejoran como le habían prometido que iban a hacer. Además, ese joven egresado empieza a realizar cursos de formación, a leer algún artículo, o los resúmenes de estos, o a seguir a otros fisioterapeutas en redes sociales varias. Ahí se da cuenta, la Fisioterapia española está muy mal, falta mucha formación en determinados aspectos y sobra mucha en otros tantos, falta mucha ciencia y sobra mucha mentira. Y es aquí, en este preciso instante, cuando surge el pensamiento “fisio-mesías”:

“Voy a cambiar el paradigma de la Fisioterapia española con mis redes sociales. Divulgaré sobre ciencia para que la Fisioterapia avance, y que todos esos compañeros que siguen viviendo en Matrix, logren elegir la pastilla roja.”

Y así surge uno, y otro, y otro, y otro, y otro, y otro… Puede que con un vídeo se acabe entendiendo mejor:

Y, paradójicamente, en un afán por intentar convertirse en “salvadores” de la profesión, acaban consiguiendo el resultado opuesto, acaban generando más ruido, contribuyendo a que la buena divulgación de nuestra profesión acabe más diluida sobre mentiras, equivocaciones, y malinterpretaciones de investigaciones, cual homeopatía en agua.

“El cambio de paradigma en Fisioterapia se conseguirá investigando, no divulgando en Instagram.”

La Nueva Moneda de Cambio

Imagínese por un segundo que desea realizar una investigación. Dado que actualmente lo raro es que se pague por ello, esto requerirá de su tiempo libre, asuma que se acabaron los fines de semana, días de vacaciones…Cualquier momento es “bueno” para requerírsele que trabaje algo en dicha investigación. Por otro lado, aunque diversas instituciones suelen facilitar algunos recursos, normalmente no son todos los necesarios para poder hacer dicha investigación, de modo que también le costará dinero. Aparte, deberá enviar a corregir el inglés del artículo a una empresa, que es más dinero, o incluso enviarlo a traducir, que supone más dinero aún, y también puede que incluso tenga que pagar en la revista donde quiere publicar, o en su defecto que otros paguen para poder acceder a su estudio. Y después de todo este trayecto, de tiempo y dinero invertidos en ese trabajo, consigue finalmente que su artículo se publique, después de que compañeros investigadores hayan invertido tiempo, también gratuito, en revisar su artículo para la revista en cuestión.

Este sistema en el que, por lo general, los investigadores pagan por todo y las editoriales se lucran a su costa, es el que promovió que Alexandra Elbakyan fundase Sci-Hub en 2011, la web que nos abre las puertas, de manera gratuita (e ilegal), a casi todas las investigaciones científicas publicadas. Alexandra si podría considerarse una “mesías” de la investigación, y todos los investigadores deberíamos estarle y estar por siempre, tremendamente agradecidos.

Y después de tanto esfuerzo y sacrificio, para poder defender y conseguir un acceso libre a la ciencia, al conocimiento, llegamos a Instagram, donde parece ser que algunos compañeros se han empeñado en cargarse al cuervo a escopetazos.

“Da me gusta y comparte y te enviaré un archivo con las últimas 50 publicaciones de hombro”

“Fisio-instagramer #1”

“Sígueme y cítame en tu historia y te regalo el mejor libro de biomecánica”

“Fisio-instagramer #2”

“Regístrate en mi página con tu correo electrónico y te doy la adaptación transcultural de este cuestionario”

“Fisio-instagramer #3”

Citas, seguir, “likes”, compartir, datos personales…Esta es la nueva moneda de cambio que se utiliza en Instagram y otras redes sociales para volver a monetizar, a ponerle un candado, a la ciencia, al conocimiento, tirando por tierra todo el esfuerzo y sacrificio que están haciendo miles de personas a diario para luchar contra este sistema y seguir haciendo avanzar el conocimiento científico.

“Si compartes, das like, sigues… eres parte de problema”

Real o No Real

Existen multitud de “fisio-instagramers” divulgando ciencia actualmente, tantos, que nos llevaría meses encontrarlos a todos en dicha red social. Los hay con 25.900 seguidores, 29.800 seguidores, 34.000 seguidores, 20.700 seguidores, 21.200 seguidores, 4.951 seguidores, 5.855 seguidores, 26.400 seguidores, 1.800 seguidores, 8.047 seguidores…

Estos “fisio-instagramers” presentan características muy variadas, los hay que han cambiado de campo en el que son expertos más de 4 veces en el mismo año; otros por su parte, se promocionan como los únicos promoviendo y haciendo en España trabajo de fuerza dentro de la Fisioterapia, vendiendo cursos online al año de haber finalizado el grado; los hay que han ganado miles de seguidores a cambio de “regalar” el libro “Cinesiología del Sistema Musculoesquelético. Fundamentos de la Rehabilitación Física” de Donald A. Neumann; también hay otros que realizaban cursos de Kinesiotaping sin haber acabado el grado, robando el material de un curso previo que ellos mismos habían hecho, y que tuvieron problemas por una empresa de voluntario en eventos deportivos, que ahora se ofertan como “la mejor formación en fisioterapia”, y otros que nos vienen a enseñar de investigación con frases como “Un paper científico no es ciencia, es estadística”.

Y el problema no finaliza aquí, actualmente se esta generando un círculo vicioso, donde los estudiantes de Fisioterapia, cada vez más, utilizan las redes sociales para seguir a “influencers sanitarios”, entre ellos “fisio-instagramers”, nutriéndose de su contenido, sus razonamientos, sus afirmaciones, guiados por un sistema que se está vendiendo en ese submundo que es la veracidad a golpe de “like” y, muchos de ellos, formándose en cursos con esos “expertos” porque tienen miles de seguidores en redes sociales. Y posteriormente, esos mismos alumnos se están abriendo sus cuentas de “fisio-instagramer”, muchos sin haber finalizado si quiera el grado, con el fin de intentar parecerse a sus “fisio-stars” y convertirse en nuevos “mesías” de esta nuestra querida profesión. Un reciente estudio publicado en The Lancet ha revelado mediante análisis de regresión lineal el momento exacto en el que un Fisioterapeuta se convierte en “fisio-instagramer”.

Supongo que muchos de los actuales lectores del presente escrito ni siquiera habrán reparado en el hecho de que he dicho “regresión lineal”, mostrando una gráfica que claramente no nos muestra una relación lineal entre dos variables, a expensas del sentido humorístico de la misma. Y este es un problema, nos pueden vender muy fácilmente conclusiones erróneas como ciertas, vendernos una imagen de experto en un tema, sin ni siquiera darnos cuenta de que nos están diciendo una mentira tras otra en sus respectivas publicaciones divulgando ciencia.

Podría poner multitud de ejemplos de publicaciones de divulgación científica en Instagram y otras redes sociales, donde se concluyen cosas totalmente opuestas a lo que realmente podríamos concluir de la investigación citada, o que no se pueden justificar en base el diseño y los resultados de la misma. Podemos hacernos varias preguntas… ¿Cómo se interpretan los resultados de un ANOVA sin saber que es un ANOVA? ¿Cómo concluimos que hay asociación entre dos variables sin saber el significado e implicaciones de la palabra “asociación”? ¿Cómo establecemos que hay asociación causal entre dos variables sin tener claro el concepto de causalidad? Porqué seguro que muchos de los lectores del presente escrito, habréis escuchado alguna vez la típica frase de…

“Correlación no implica causalidad”

Y con ella, podríamos tener la falsa sensación de que entendemos un poco mejor el concepto de causalidad. Sin embargo, hay otras frases que a lo mejor no hayáis escuchado tanto…

“La ausencia de asociación no refuta la causalidad. La asociación no es una condición necesaria ni suficiente para la causalidad”

Si está frase resulta algo desconcertante para el lector, quizás es porque no tenga tan claro un concepto que, a priori, pensaba simple y que comprendía sin problemas.

La ciencia es muy interesante, apasionante, emocionante…Pero también es compleja. Para poder entender adecuadamente un estudio de investigación no es suficiente con leer unos pocos artículos y/o documentos que nos hablen de aspectos generales de metodología y/o bioestadística, se requieren cientos de horas, por encima de mil me aventuraría a afirmar, para poder llegar a entender la complejidad de determinados conceptos, que, aún pareciendo simples, no lo son tanto y pueden llevarnos a cometer errores cruciales de interpretación de un estudio de investigación. Y a todo ello, habría que sumarle que, para poder interpretar adecuadamente un estudio, también se requiere de un gran conocimiento técnico de la materia en cuestión, es decir, si no sabemos de hombros, no vamos a poder interpretar adecuadamente una investigación sobre hombros.

Conclusión

Divulgar ciencia puede resultar llamativo, pero requiere de mucho conocimiento de base. Aunque nos sintamos tentados a ser los nuevos “mesías”, debemos anteponer nuestra responsabilidad con respecto a la población, para no acabar contribuyendo a añadir mas paja que evite encontrar la aguja, para no acabar siendo los referentes de miles de alumnos y recién egresados (y no tan recién), que se creerán lo que les digamos sin dudarlo, por el número de seguidores que tengamos. Con un gran poder también debe venir — ¡Una gran responsabilidad!

Finalmente, me gustaría terminar este escrito con una recomendación:

“Si queréis saber si podéis plantearos confiar en los análisis de artículos que hace el “fisio-instagramer” de turno, preguntadle que es un p-valor”

Terapia Manual Auto-Asistida

El modelo neurofisiológico de la terapia manual es el que actualmente presenta mayor sustento, en función de las investigaciones, como marco teórico que sirve para explicar los efectos observados, en ensayos y en la práctica clínica, con distintas técnicas de terapia manual.

En el año 2009, Joel Bialosky publicó junto con otros investigadores, un artículo en el que proponían este modelo neurofisiológico, basado en las investigaciones realizadas hasta la fecha acerca de la terapia manual (1).

El modelo neurofisiológico se opone de forma directa al modelo biomecánico clásico, basado en la corrección de acortamientos, mal-posiciones, restricciones…. Este nuevo modelo propone que el estimulo mecánico de la terapia manual induce una respuesta neurofisiológica, principalmente mediada a través de sustancias endógenas no opiáceas, que deriva en una respuesta de analgesia, con respuestas mediadas a través del sistema nervioso periférico y central a nivel espinal y supraespinal (1).

Modelo Bialosky edit español2

Por tanto, este modelo implica que cualquier estimulo mecánico manual aplicado sobre el cuerpo produciría una analgesia local y a distancia, mediada por vías neurofisiológicas.

 

Propuesta de una Técnica de Terapia Manual Auto-Asistida

Según la Real Academia Española, la masturbación es la estimulación de los órganos genitales o de zonas erógenas con la mano o por otro medio para proporcionar goce sexual. Por tanto, la masturbación consiste en un estímulo mecánico que podría tener utilidad terapéutica bajo el modelo neurofisiológico.

En el año 1998, Krüger et al. (2), realizaron una investigación para analizar la respuesta neuroendocrina y cardiovascular ante la excitación sexual y el orgasmo inducido por masturbación en hombres.

Realizaron un diseño cross-over con 10 hombres sanos, los cuales vieron un video de 60 minutos en el que, en la etapa experimental del estudio, 20 minutos contenían material pornográfico. Después de la visualización del material pornográfico, los sujetos en la etapa experimental debían masturbarse hasta el orgasmo (2).

El orgasmo inducido por la masturbación produjo un incremento de la frecuencia cardíaca y un aumento de la presión arterial, indicando una respuesta autonómica (2).

Además, la masturbación también produjo un incremento de los niveles en sangre de noradrenalina, pero no de beta-endorfinas (2). Estos datos están en consonancia con las investigaciones de terapia manual que sugieren un mecanismo de analgesia mediado a través de sustancias no opiáceas, dado que la inyección de naloxona no parece revertir la hipoalgesia inducida por la terapia manual (3). La masturbación activaría las vías de modulación descendente del dolor a través de un incremento de liberación de noradrenalina (2, 3).

Poco después, en 1999, Exton et al. (4) realizaron otro estudio similar al primero, en el que evaluaron la respuesta neuroendocrina y cardiovascular tras el orgasmo inducido por la masturbación en mujeres.

Estos investigadores encontraron resultados similares a los de Krüger et al. (2), observando un incremento en los niveles de noradrenalina, pero no de beta-endorfinas, así como un incremento en la frecuencia cardíaca y presión arterial, siguiendo un protocolo idéntico al de Krüger (4).

Por tanto, la repuesta de modulación descendente de la masturbación no depende del sexo, sirviendo para toda la población, al igual que la terapia manual (2, 4).

En el año 2001, Exton y su grupo de investigación publicaron otro estudio en esta misma línea, analizando la respuesta neuroendocrina y cardiovascular con la masturbación en un grupo de hombres, con la peculiaridad de que analizaron si la abstinencia sexual durante 3 semanas modificaba la respuesta (5).

Analizaron la respuesta a la masturbación antes de las 3 semanas de abstinencia sexual y después de las mismas con un protocolo idéntico en ambos casos. Encontraron que la masturbación inducia un incremento en la frecuencia cardíaca y presión arterial, así como en los niveles plasmáticos de noradrenalina. Sin embargo, la respuesta fue idéntica antes que después de la abstinencia sexual, indicando que esta no influye en dicha respuesta endocrina (5).

Estos datos son de especial interés si los analizamos en conjunto con el estudio de Paungmali et al. (6) del año 2003. Paungmali y sus colaboradores encontraron que el efecto de hipoalgesia inducido por la manipulación del codo no mostraba tolerancia tras aplicaciones repetidas en sujetos con epicondilalgia (6).

El hecho de que Exton et al. (5) no encontrasen diferencias en la respuesta endocrina antes y después de la abstinencia sexual, indica que el hecho de que los sujetos se masturben mas o menos no influye en la respuesta neuroendocrina producida, es decir, no hay un proceso de tolerancia tras aplicaciones repetidas, al igual que ocurre con las técnicas de terapia manual (6).

En el año 2015, Jong et al. (7) publicaron un estudio en el que analizaron, entre otras cosas, la respuesta en los niveles de oxitocina en saliva tras la masturbación en hombres y mujeres.

Los autores encontraron que 10 minutos de masturbación producían un incremento en los niveles de oxitocina en saliva en hombres y mujeres (7).

Estos resultados están en consonancia con los del estudio elaborado por Plaza-Manzano et al. (8), en el año 2014. Estos investigadores encontraron que la manipulación torácica y cervical incrementaba los niveles de oxitocina en saliva (8), al igual que la masturbación (7). Esto indica que la analgesia inducida por la masturbación sigue vías semejantes a las de la manipulación espinal (7, 8).

Finalmente, también es de notoria importancia el papel de la serotonina en la masturbación. Se sabe que la serotonina juega un papel importante en la función sexual, retardando la eyaculación en los hombres, constituyendo una diana terapéutica en casos de eyaculación precoz (9). Es decir, durante la masturbación se libera serotonina, otra sustancia no opiácea con capacidad analgésica.

La serotonina también se ha relacionado con la analgesia inducida por la terapia manual, debido a que el efecto hipoalgésico de dichas técnicas se ve afectado con la inyección de antagonistas serotoninérgicos (3).

En resumen, la masturbación tiene un potencial analgésico terapéutico que esta mediado a través de respuestas neurofisiológicas con influencia del sistema nervioso periférico y central, principalmente a través de una activación de las vías de modulación descendente.

 

Características del Estimulo Mecánico de la Masturbación

Es bien sabido que una de las características más importantes de las técnicas de terapia manual (movilizaciones) es su carácter rítmico. Diversos autores defienden que ese carácter rítmico de oscilación, de ida y venida, es importante para el desencadenamiento de la respuesta analgésica. Este es un requisito que la masturbación cumpliría, incrementando su potencial terapéutico.

En cuanto a la frecuencia, yo recomiendo seguir las pautas que se indican para la aplicación de movilizaciones articulares, es decir, realizar una correcta masturbación a 2Hz para potenciar su efectividad terapéutica. En algunas formaciones de terapia manual se recomienda seguir el ritmo de diversas canciones que tienen una frecuencia similar, a fin de facilitar la realización de la técnica. Sin embargo, en este caso esas recomendaciones estarían desaconsejadas, dado que distraerían de la tarea en cuestión, pudiendo mermar el potencial terapéutico de la masturbación.

Finalmente, también debemos destacar que, a parte del estímulo mecánico, la masturbación también presenta una respuesta propia del estímulo sexual aferente, de modo que su potencial terapéutico, podría ser superior al de otras técnicas de terapia manual que carecen de dicha aferencia sexual excitatoria.

Coste-efectividad de la Masturbación

A día de hoy no disponemos de estudios que hayan analizado la relación coste-efectividad de la masturbación, en comparación con el resto de las técnicas de terapia manual disponibles.

Además, tampoco disponemos de ensayos controlados aleatorizados consistentes que demuestren que la masturbación produce un efecto terapéutico en sujetos con patología. Por ello, no podemos decir que sea coste-efectiva en comparación con técnicas de terapia manual que presenten pruebas consistentes sobre su efectividad en ensayos controlados aleatorizados.

Sin embargo, dada la fuerte base neurofisiológica que sustenta esta técnica manual auto-asistida, que puede ser realizada en el domicilio sin necesidad de acudir a sesiones de tratamiento, es decir, con un coste cero para el paciente, podemos asegurar sin riesgo a equivocarnos que:

La masturbación realizada a 2Hz es coste-efectiva en comparación al uso de cualquier técnica de terapia manual, que no disponga de pruebas consistentes que demuestren su efectividad terapéutica mediante ensayos controlados aleatorizados y se sustente solo mediante la argumentación del paradigma neurofisiológico”.

Marco Teórico y Efecto Observado

El modelo neurofisiológico propuesto por Bialosky y otros investigadores, es simplemente un modelo teórico que pretende dar la explicación más plausible, en función a las investigaciones actuales de las que disponemos, a porque se produce un efecto analgésico (efecto observado mediante ensayos controlados aleatorizados) con distintas técnicas de terapia manual.

En ausencia de dicho efecto observado en ensayos controlados aleatorizados de forma consistente, este modelo por si solo no justifica ni avala ningún procedimiento de terapia manual. De ser así, podríamos llegar al extremo de justificar las caricias, los tortazos, la masturbación o, incluso, las movilizaciones/manipulaciones de las suturas del cráneo, como técnicas de terapia manual efectivas para el abordaje de personas con dolor.

 

Conclusión

El modelo neurofisiológico no justifica por si solo el uso terapéutico de una técnica de terapia manual. La justificación de su uso debe venirse acompañada de los ensayos controlados aleatorizados pertinentes.

Por tanto, cuando alguien te intenté justificar una técnica de terapia manual únicamente bajo el argumento de que “la terapia manual produce efectos neurofisiológicos”, puedes contestarle:

“Masturbarse es gratis, recomiéndalo”.

 

Bibliografía

  1. Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009; 14(5): 531-8.
  2. Krüger T, Exton MS, Pawlak C, von zur Mühlen A, Hartmann U, Schedlowski M. Neuroendocrine and cardiovascular response to sexual arousal and orgasm in men. Pysconeuroendocrinology. 1998; 23(4): 401-11.
  3. Skyba DA, Radhakrishnan R, Rohlwing JJ, Wright A, Sluka KA. Joint manipulation reduces hyperalgesia by activation of monoamine receptors but not opioid or GABA receptors in the spinal cord. Pain; 106(1): 159-68.
  4. Exton MS, Bindert A, Krüger T, Scheller F, Hartmann U, Schedlowski M. Cardiovascular and endocrine alterations after masturbation-induced orgasm in women. Psychosom Med. 1999; 61(3): 280-9.
  5. Exton MS, Krüger TH, Bursch N, Haake P, Knapp W, Schedlowski M, Hartmann U. Endocrine response to masturbation-induced orgasm in healthy men following a 3-week sexual abstinence. World J Urol. 2001; 19(5): 377-82.
  6. Paungmali A, Vicenzino B, Smith M. Hypoalgesia induced by elbow manipulation in lateral epicondylalgia does not exhibit tolerance. J Pain. 2003; 4(8): 448-54.
  7. Jong TR, Menon R, Bludau A, Grund T, Biermeier V, Klampfl SM, et al. Salivary oxytocin concentrations in response to running, sexual self-stimulation, breastfeeding and the TSST: The Regensburg Oxytocin Challenge (ROC) study. Psyconeuroendocrinology. 2015; 62(1): 381-8.
  8. Plaza-Manzano G, Molina-Ortega F, Lomas-Vega R, Martinez-Amat A, Achalandabaso A, Hita-Contreras F. Changes in biochemical markers of pain perception and stress response after spinal manipulation. J Orthop Sports Phys Ther. 2014; 44(4): 231-9.
  9. Berger M, Gray JA, Roth BL. The expanded biology of serotonin. Annu Rev Med. 2009; 60(1): 355-366.

 

100 Cosas que se Pueden Aprender en el Grado en Fisioterapia

“En un lugar de la ciencia, de cuyo nombre no quiero acordarme, no ha mucho tiempo que vivía una profesión sanitaria…”

Cuando el joven estudiante de Fisioterapia comienza su formación de Grado, este piensa que recibirá una información fiable y validada a través del método científico, por eso de que, según dicen algunos, la Fisioterapia es una profesión enmarcada dentro de las Ciencias de la Salud.

Sin embargo, lo que no sabe el estudiante es que existe la posibilidad de que, tras terminar la carrera, haya dejado atrás una parte importante de si mismo, haya dejado de ser un simple muggle.

Durante la formación del Grado en Fisioterapia se pueden aprender muchas cosas, me limitaré a nombrar 100:

  1. El Ultrasonidos es efectivo para multitud de procesos.

  2. La Magnetoterapia tiene una amplia variedad de utilidades para multitud de procesos.

  3. La postura ideal existe.

  4. Las malas posturas causan dolor y patologías.

  5. La Escuela de Espalda es una opción recomendable para el abordaje del dolor espalda.

  6.  La evaluación de la postura mediante la observación visual es fiable.

  7. Si pegamos un kinesiotape de proximal a distal estimulamos el músculo y si lo pegamos de distal a proximal lo inhibimos.

  8. El kinesiotape alivia el dolor por un efecto de succión que aumenta el espacio y libera de presión a los nociceptores.

  9. El Cross-Tape es efectivo.

  10. Las técnicas de movilización articular debemos seleccionarlas según la regla cóncavo-convexo.

  11. Los estiramientos previenen lesiones.

  12. Los tests ortopédicos del Buckup son útiles, a expensas de la fiabilidad, sensibilidad y especificidad que presenten.

  13. Para mandar ejercicio terapéutico a un paciente debemos haber detectado una perdida de fuerza con test manuales de Daniels y/o Kendall.

  14. El cuerpo se mueve como dice Kapandji, a expensas de que las investigaciones digan lo contrario.

  15. En casos de dolor lumbar irradiado hacia la pierna, ante la duda, es el piramidal.

  16. Si tenemos una hernia lumbar no debemos flexionar la columna para coger una caja del suelo, hay que hacerlo flexionando rodillas.

  17. El Síndrome Subacromial se produce por un pinzamiento entre la cabeza del húmero y el acromion.

  18. Podemos palpar el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial.

  19. Si no nos sentamos de forma correcta y nos dejamos caer en el sofá de cualquier manera, vamos a acabar desarrollando dolor de espalda.

  20. Se puede saber de que tejido viene el dolor en un paciente con Síndrome Subacromial mediante la exploración física.

  21. El movimiento de elevación del brazo ha comenzar descendiendo el hombro para aumentar el espacio subacromial.

  22. En todo paciente con patología dolorosa del hombro hay que evaluar visualmente el movimiento de la escápula y corregirlo.

  23. Si un paciente con dolor lumbar/cervical tiene hiperlordosis, debemos corregirla.

  24. El “crunch abdominal” es malo y no debemos recomendarlo.

  25. El uso del teléfono móvil mirando hacia abajo es una causa común de dolor de cuello.

  26. El Masaje de Fricción Transversal es muy efectivo en tendinopatías, reestructurando la disposición del colágeno.

  27. No hace falta que se enseñe Ejercicio Terapéutico, es algo que mirando información por nuestra cuenta aprendemos a aplicar.

  28.  La educación del paciente consta principalmente de consejos posturales y sobre como no hay que moverse.

  29. Se pueden palpar restricciones fasciales con nuestras manos.

  30. Se pueden liberar restricciones fasciales con nuestras manos.

  31. En el cuerpo todo está conectado, pudiendo una restricción fascial en el tobillo producirnos luego dolor de hombro, cuello, codo…

  32. Podemos sentir con nuestras manos hacia donde nos guía la fascia durante su tratamiento.

  33. No se debe aplicar liberación miofascial si hay una fractura ósea porque la expansión de la fuerza por tensegridad podría agravar la misma.

  34. Las terapias fasciales tienen un componente emocional ligado muy potente.

  35. La fascia tiene memoria, guardándose en ella traumas emocionales vividos que pueden ser liberados con técnicas fasciales.

  36. Lo más normal en una sesión de RPG es que el paciente llore, por la liberación de estos traumas emocionales.

  37. Todos tenemos “mal-posicionadas” vertebras en FRS, ERS y/o NSR.

  38. Podemos palpar dichas “mal-posiciones” con nuestras manos.

  39. Podemos saber que vertebra presenta menos movilidad de la que debería palpando con nuestras manos.

  40. Podemos “recolocar” dichas vertebras “mal-posicionadas” con técnicas de manipulación articular.

  41. Podemos palpar la movilidad del sacro con respecto al ilíaco con nuestras manos.

  42. Podemos palpar “mal-posiciones” del sacro con respecto al ilíaco y viceversa, ya que no son lo mismo.

  43. Podemos corregir “mal-posiciones” del sacro/ilíaco con técnicas de manipulación articular.

  44.  Las manipulaciones articulares pertenecen a la Osteopatía.

  45.  Crujirse los dedos y/o la espalda uno mismo es malo, lo tiene que hacer un Fisioterapeuta para que sea bueno.

  46. Sohier es un método de valoración y tratamiento con utilidad clínica.

  47. Podemos tener descentrjaes articulares (“mal-posiciones”) en las articulaciones periféricas, que impidan un buen movimiento produciendo dolor y/o patologías.

  48. Podemos detectar los descentrajes articulares mediante movimientos pasivos manuales.

  49. Podemos corregir dichos descentrajes articulares mediante la aplicación de tres empujes (solicitaciones) de baja intensidad.

  50. Los fisioterapeutas podemos tratar animales, a expensas de lo establecido en la LOPS.

  51. La Reeducación Postural Global (RPG) es una terapia efectiva y plausible.

  52. La evaluación postural de la RPG es fiable.

  53. Los estiramientos de FNP funcionan a través de respuestas reflejas de los Órganos Tendinosos de Golgi y/o de los Husos Neuromusculares.

  54. Los estiramientos aumentan la longitud de los músculos.

  55. Son más importantes las eminencias que las evidencias.

  56. La ciencia no puede dar respuesta a lo que no nos interesa que la tenga.

  57. Si un famoso (ej. futbolista) usa una terapia, entonces es que esta es efectiva, ya que los famosos no se equivocan.

  58. En fisioterapia hay que hacer investigación cualitativa porque la cuantitativa no sirve para ver la efectividad de nuestros procedimientos.

  59. Si muchas personas afirman algo, entonces es que eso tiene que ser verdad.

  60. Si aplicamos un tratamiento a un paciente y mejora, esa mejoría se debe a nuestra intervención.

  61. Una terapia que se lleva aplicando cientos de años no puede estar equivocada.

  62. El “a mi me funciona” es un argumento válido.

  63. El Ritmo Craneosacro existe.

  64. Podemos palpar el Ritmo Craneosacro de manera fiable.

  65. Podemos palpar el movimiento de las suturas craneales con nuestras manos.

  66. La acupuntura es efectiva bajo su marco conceptual.

  67. Los meridianos de la Medicina Tradicional China (MTCh) existen y se han evidenciado mediante termografía de infrarrojos.

  68. El Qi existe.

  69. Los problemas de salud se originan por una alteración del Qi.

  70.  La MTCh es una práctica milenaria que aporta muchos beneficios a la salud de las personas donde la medicina convencional no puede.

  71. Podemos aumentar la energía de un meridiano pasando una mano próxima a un sujeto, sin tocarle, desde la cintura hacia la cabeza; y bajar la energía haciéndolo en sentido contrario.

  72.  La Kinesiología Aplicada es una terapia efectiva.

  73. Los Tests de Kinesiología Aplicada pueden diagnosticar todo tipo de problemas (traumas emocionales, intolerancias alimenticias, alergias…).

  74. Si alguien se desmaya delante nuestro podemos hacerle toques encima del labio superior para aumentar su nivel de consciencia.

  75. Los campos electromagnéticos del día a día afectan a la salud de las personas.

  76. Los campos electromagnéticos de una zona de una habitación pueden alterar la respuesta de un paciente en un test muscular, de modo que, si nos movemos a otra zona dentro de la misma habitación, al cambiar el campo electromagnético, la respuesta al test cambiará.

  77. El campo electromagnético de una persona puede afectar a otra, sirviendo esto como mecanismo de explicación de la conexión energética entre personas.

  78. Estos campos electromagnéticos de las personas sirven para explicar como un conflicto emocional con alguien puede producirnos una patología.

  79. Tenemos un 5% de mente consciente y un 95% de mente inconsciente.

  80. Tenemos tres cerebros: cabeza, corazón y vísceras.

  81. Una vivencia externa a través de esos tres cerebros puede producir un desequilibrio que produzca el síntoma.

  82. La Psiconeuroinmunología es efectiva.

  83. No debemos tomar nada de leche animal.

  84. La homeopatía es efectiva.

  85. Las farmacéuticas están manipulando los resultados de los estudios para que parezca que la homeopatía no es efectiva.

  86. La Bioneuroemoción es efectiva.

  87. La Descodificación Biológica Original o Biodescodificación es efectiva.

  88. Problemas emocionales concretos producen patologías concretas.

  89. Si te duele el dedo meñique es que tienes un problema con tu pareja.

  90. Podemos cambiar la realidad con nuestro pensamiento.

  91. Existe una transmisión de señales y conocimiento a través de la resonancia. Que tiene relación con la física cuántica y los microtúbulos.

  92. Cuando estamos en el vientre de nuestra madre nos alimentamos de su química. Esto hace que se queden guardados en nuestro subconsciente sus vivencias durante el embarazo.

  93. Basta con cortisol y corticoides para que una madre transmita un pensamiento al hijo que lleva en su vientre.

  94. La Nueva Medicina Germánica de Ryke Geerd Hamer es efectiva.

  95. Como aprendemos a vivir de nuestros padres, si ha habido algún trauma emocional en algún momento, en alguna generación pasada, este va transmitiéndose generación tras generación de manera no verbal.

  96. La física cuántica sirve para explicar como los traumas emocionales producirían patologías.

  97. Debido a la memoria celular de los óvulos, estos transmiten recuerdos (traumas emocionales) generación tras generación. El óvulo de una madre estuvo antes en el de su abuela y así sucesivamente.

  98. Tenemos una mente inconsciente donde se guardan traumas emocionales reprimidos a los que se puede acceder mediante algunas “terapias”.

  99. Una luxación del hombro derecho se puede producir por un problema emocional con una hermana.

  100. El cáncer de pulmón puede darse porque una persona tiene un trauma emocional, nota que se ahoga, que le falta el aire y entonces genera más pulmón para poder respirar mejor y desarrolla ese cáncer.

Y esta es la realidad, una realidad donde apenas hay control en los contenidos que se enseñan a los alumnos durante su formación de grado, una realidad donde la libertad de cátedra se superpone al derecho de los alumnos a recibir información veraz y contrastada, una realidad triste para nuestra profesión.

Una realidad donde no hay sombrero seleccionador alguno, pero hay un proceso similar donde, según la universidad en la que estudies, podrás optar a ser de una de las siguientes casas:

  • Casa de Osteopatía.
  • Casa de Acupuntura.
  • Casa de Reeducación Postural Global.
  • Casa de la Fascia.
  • Etc.

Y así, el ya novel Fisioterapeuta, dejará de serlo para empezar a llamarse Osteópata, RPGista, Acupuntor… Habiendo perdido lo único importante que le quedaba, su identidad profesional.

Me gustaría finalizar esta breve entrada con una frase perteneciente a la película “Negación” que refleja mis pensamientos sobre la actual situación de la formación del Grado en Fisioterapia en algunas universidades:

“Yo no ataco la libertad de expresión, al contrario, la he defendido contra quien quería abusar de ella. La libertad de expresión permite decir lo que quieras, lo que no se puede es mentir y luego no asumir responsabilidades por ello.”

 

 

¿Por qué es Importante la Investigación?

Si nos preguntasen si es importante la investigación muchos diríamos que sí. Si nos preguntasen que es un Ensayo Clínico Aleatorizado muchos sabríamos dar una definición del mismo. Sin embargo, cuando en la carrera me preguntaba porque era importante la investigación no era capaz de elaborar una repuesta bien definida. Pienso que un factor implicado en ello era mi incapacidad para entender realmente por qué es necesario hacer un estudio para conocer de manera más objetiva y fiable el mundo. Con el siguiente ejemplo voy a intentar explicar algunos conceptos al respecto que espero ayuden al lector a entender el porqué de la pregunta.

El Caso del Tirador de Dados

Juan y Lucia son dos amigos que están pasando una tarde tranquila hablando. En un momento dado, Juan le comenta a Lucia que ha estado practicando tirando dados y que es capaz de hacer que salga muy a menudo el número 3, más de lo que saldría por azar al tirar un dado. Sin embargo, Lucia no le cree, ya que piensa que es algo muy difícil de conseguir y que requiere mucha habilidad, una habilidad que según ella Juan no posee. Lucia está estudiando Fisioterapia y justo esa semana acaban de dar un seminario sobre investigación, de modo que Lucia propone a Juan llevar a cabo un pequeño experimento para comprobar si dice la verdad.

Cada uno de ellos plantea una hipótesis:

  • Hipótesis Nula (H0): Es la propuesta por Lucia, de que Juan no es más capaz que cualquier otra persona de tirar un dado y que salga el número 3.
  • Hipótesis Alternativa (H1): Es la propuesta por Juan, de que es capaz de sacar el número 3 más veces que una persona normal.

Error Tipo I

Lucia sabe que el azar es tendencioso y que, aunque elabore un buen experimento, puede acabar obteniendo un resultado a favor de la afirmación de Juan debido a este. Lucia lo piensa detenidamente y llega a la conclusión de que no aceptará más de un 5% (p<0.05) de probabilidades de que el estudio resulte a favor de Juan a causa del azar. Esto es lo que se conoce como error tipo I (alfa), que es la probabilidad de cometer un falso positivo, es decir, de rechazar la hipótesis nula en base a los resultados del estudio, cuando en verdad ésta es cierta.

Si tenemos un dado común, con 6 caras, la probabilidad de que al tirarlo (por azar) salga el número 3 es de 1/6 (0.166). Lucia ha establecido que solo aceptará un 5% (0.05) de probabilidad de cometer un error tipo I, por tanto, si el experimento consistiera en tirar el dado una sola vez nunca podríamos comprobar quien tiene razón ya que, por azar, la probabilidad mínima de que salga el número 3 es de 0.166.

Podemos establecer que, si tiramos un dado, por azar, existen solamente dos posibles resultados de interés en nuestro experimento: que salga el número 3 o que no salga. Esto es lo que se conoce como un Ensayo de Bernoulli.

En nuestro caso, si tiramos varías veces el mismo dado estaríamos realizando varios Ensayos de Bernoulli independientes entre sí. Son independientes porque, el resultado de haber tirado el dado una vez, no afecta a la probabilidad de resultados de tirar el mismo dado la próxima vez, es decir, si tiro un dado y me sale el número 3, la segunda vez que tire el dado la probabilidad de que salga el número 3 seguirá siendo la misma (0.166) que si en la primera tirada no me hubiera salido el número 3. Esta independencia de sucesos puede parecer en determinados casos contra-intuitiva, por ejemplo:

Estáis apostando con un amigo dinero a cara/cruz lanzando una moneda al aire, han salido 17 caras, ¿apostaríais a cara o a cruz? O un ejemplo más extremo, han salido 300 caras y ninguna cruz. Lo cierto es que en ambos casos la probabilidad de que la siguiente vez que lancemos la moneda salga cara es igual a que salga cruz, un 50%. Sin embargo, existe cierta tendencia a pensar que una racha de muchas caras ha de verse seguida por una cruz, esto es lo que se conoce como la Falacia del Jugador.

Un ejemplo de repetición de Ensayos de Bernoulli que no fuesen independientes entre sí sería el siguiente:

Tenemos una caja con 10 bolas negras y 10 bolas rojas. Metemos la mano sin mirar y por azar solo podemos obtener dos resultados: bola roja o bola negra. Es por tanto un Ensayo de Bernoulli. Sin embargo, cuando metemos la primera vez la mano la probabilidad de sacar una bola roja es del 50%, pero cuando hemos sacado dicha bola, la segunda vez que metemos la mano la probabilidad ha cambiado, ahora es solo del 47,3%. Por tanto, los ensayos son dependientes.

Una serie de n Ensayos de Bernoulli que son independientes entre sí, por azar, sigue lo que se conoce como una distribución de probabilidad Binomial. Imaginemos que tenemos una moneda -cara / cruz- (obviemos el resultado de canto) y la tiramos 10 veces, podríamos obtener cualquiera de los siguientes resultados:

  • 0 cruces / 10 caras.
  • 1 cruz / 9 caras.
  • 2 cruces / 8 caras.
  • 3 cruces / 7 caras.
  • 4 cruces / 6 caras.
  • 5 cruces / 5 caras.
  • 6 cruces / 4 caras.
  • 7 cruces / 3 caras.
  • 8 cruces / 2 caras.
  • 9 cruces / 1 cara.
  • 10 cruces / 0 caras.

La distribución de probabilidad Binomial de dicho experimento sería la siguiente:

grafica ejemplo moneda

Esta gráfica representa la probabilidad de que sucedan cada uno de los eventos citados anteriormente, es decir, la probabilidad de que salgan 0 cruces en 10 tiradas P(X=0), de que salga solo 1 cruz P(X=1)…Lo más probable es que salieran 5 cruces y 5 caras P(X = 5)= 0.2461.

La fórmula para calcular la probabilidad de que ocurra un suceso en un Experimento Binomial es la siguiente:

formula binomial

donde p es la probabilidad del suceso x,  x = {0,1,2,…,n}, y n es el número de Ensayos de Bernoulli realizados. Siendo:

combinaciones formula binomialç

las combinaciones de n en x (n elementos tomados de x en x).

Por ejemplo, la probabilidad de que en 10 lanzamientos de una moneda salgan 5 cruces es:

ejemplo formula binomial

En base a ello, Lucia establece que con solo dos tiradas ya se puede obtener un suceso con una probabilidad menor de 0.05, ya que la probabilidad de que salga el número 3 en las dos tiradas es de 0.0278:

grafica dado 2 veces

Error Tipo II

Lucia y Juan realizan el experimento y el resultado es que sale un número 3 y un número 5. Como la probabilidad de dicho suceso es de 0.277 (p>0.05) Lucia concluye que Juan le ha mentido.

Sin embargo, Juan no está de acuerdo con el procedimiento llevado a cabo para evaluar la veracidad de sus afirmaciones. Juan argumenta que, aunque él tiene buena habilidad para hacer que salga el número 3, esta capacidad no es perfecta y que por tanto, el estudio realizado no es adecuado. Juan dice a Lucia que, en su planteamiento, ha olvidado la probabilidad de la que dota a Juan de poder probar la veracidad de sus afirmaciones, solo ha tenido en cuenta la probabilidad que asume ella de equivocarse con el experimento.

Como ya hemos visto, en un dado común tirado por alguien sin habilidades excepcionales, la probabilidad de que salga el número 3 es de 0.166 y si realizamos dos tiradas, la probabilidad de que salga 2 veces el número 3 es de 0.0278. Si sucede dicho suceso (p=0.0278) Lucia aceptaría en principio que la afirmación de Juan es cierta. Sin embargo, ¿cuál es la probabilidad de que Juan obtenga 2 veces el número 3 en dos tiradas? Juan dice que, según su experiencia, es capaz de hacer que salga el número 3 un 36% de las veces que tira el dado. Usando ese dato y con la fórmula citada anteriormente, obtenemos que la distribución de probabilidad de Juan lanzando un dado es la siguiente:

distribucion 0.36 juan

Esto implica que Juan solo tiene un 13% de posibilidades de sacar 2 veces el número 3 en dos tiradas, es decir, tiene un 13% de posibilidades probar, según los requisitos establecidos por Lucia, que dice la verdad. Juan piensa que esto es injusto, ya que apenas tiene posibilidad de probar que dice la verdad. Juan establece que una buena opción sería dotarle de un 80% de posibilidades de probar la veracidad de sus afirmaciones. En el caso de que solo se tirase el dado 2 veces, para que hubiera un 80% de probabilidad de sacar el número 3 dos veces, Juan debería ser capaz de hacer que salga el número 3 un 90% de las veces que tira un dado. Esta sería la distribución de probabilidad:

binomial 80 beta

Juan ya ha establecido que su capacidad de sacar el número 3 según él es del 36%, no del 90%, por ello argumenta que el experimento realizado no sirve para ver si dice o no la verdad. Dado que Juan establece que quiere un 80% de posibilidades de probar que dice la verdad, esto implica que acepta un 20% de posibilidades de que, aunque diga la verdad, no pueda demostrarlo con los resultados del experimento. Esto es lo que se conoce como error tipo II (beta), que es la probabilidad de cometer un falso negativo, es decir, de no rechazar la hipótesis nula en base a los resultados del estudio, aunque esta no sea cierta.

Tamaño Muestral

Por tanto, en base a la argumentación proporcionada por Juan, él y Lucia deciden repetir el experimento. Realizan cálculos y estiman que necesitarían 30 tiradas para que Juan tuviera un 80% de posibilidades de probar la veracidad de sus afirmaciones Y que Lucia solo asumiera un 5% de probabilidad de equivocarse al aceptar que Juan tiene razón en base a los resultados del mismo (datos obtenidos a partir de la fórmula expuesta anteriormente):

tamaño muestral distribuciones

Es decir, la probabilidad de que, por azar, se obtengan 9 o más veces el número 3 al tirar un dado 30 veces (sumatorio de las probabilidades de obtener 9, 10, 11, …, 30 veces el número 3) es de 0.0495 (p<0.05). Y, según la estimación de Juan de su capacidad de lanzar el dado, la probabilidad de que Juan lanzando un dado común obtenga 9 o más veces el número 3 es de 0.8078.

Esta vez, tras realizar el experimento, Juan es capaz de sacar 11 veces el número 3, que según la distribución de probabilidad de un dado común lanzado por una persona común, solo hay un 0.0065 de probabilidades de que esto haya sucedido por azar (sacar 11 o más veces el número 3). Dado que 0.0065<0.05 (riesgo máximo asumido por Lucia), ambos concluyen en base a los resultados del experimento que Juan decía la verdad.

Controlando el Entorno

Lucia se va a casa reflexionando, aún le parece increíble que Juan tenga esa habilidad excepcional para lanzar el dado y que salga el número 3. Sin embargo, los resultados estadísticos del estudio han sido concluyentes a su favor. Al día siguiente, Lucia está leyendo un libro sobre estadística que le han recomendado y se da cuenta de que ha cometido un fatídico error, asumir que la estadística es lo único que importa a la hora de realizar/interpretar los resultados de un experimento. Inmediatamente llama a Juan y le comenta que le gustaría volver a realizar el experimento, con una pequeña variación. Juan no se muestra muy abierto a la idea. Ese mismo día ambos quedan para realizar el nuevo experimento.

Lucia le explica a Juan que lo que ambos quieren evaluar es si la capacidad de él para lanzar un dado común es superior a la de una persona común, pero que con el experimento que realizaron no se podía responder a esa pregunta, había un factor de confusión que no se había tenido en cuenta. Lucia había asumido que el dado que utilizó Juan era un dado común, sin haberse asegurado de ello. Lucia sabe que sus capacidades para lanzar un dado no difieren de las del resto de cualquier persona común, de modo que plantea realizar el experimento tirando ambos el dado 30 veces y usando los resultados de Lucia como grupo control de la variable dado común. De este modo, comparando los resultados de ambos se podría saber si el resultado del experimento del día anterior se debió a la habilidad de Juan o no.

Realizan el nuevo experimento y obtienen los siguientes resultados:

  • Juan: 10 veces el número 3 (p = 0.0192, de sacar 10 o más veces el número 3).
  • Lucia: 11 veces el número 3 (p = 0.0065, de sacar 11 o más veces el número 3).

Es decir, ambos obtienen valores que se alejan mucho de los esperados al lanzar una persona común un dado común, sin embargo, no hay diferencias entre Juan y Lucia. Por tanto, Lucia concluye que Juan no dice la verdad, su capacidad para lanzar el dado es igual que la de cualquier otra persona, habiéndose debido los resultados del primer experimento a que el dado en cuestión está trucado, aumentando la posibilidad de que salga el número 3 en comparación al resto de números. Juan sonríe y dice a Lucia que tiene razón, es un dado especial que le regaló un amigo.

Conclusiones.

Hay aspectos del mundo que no pueden conocerse sin los regímenes experimentales adecuados, como en el caso de Juan y Lucia. ¿Piensa el lector que habría sido suficiente con “creer” a Juan en base a su experiencia? ¿Habría sido posible conocer si Juan decía la verdad pidiéndole que lanzase un dado un par de veces?

Rotundamente no, del mismo modo que no deberíamos confiar en el “a mí me funciona” a la hora de plantearnos si una técnica o procedimiento es efectivo para un determinado proceso.

Por otro lado, otro aspecto a resaltar de nuestra pequeña historia es que la estadística no lo es todo.

La estadística es solo una parte más del proceso de investigación.

Uno de los factores que pueden producir diferencias entre dos tratamientos distintos es el azar, pero no es el único factor, al igual que en el caso de Juan y Lucia, donde teníamos el factor dado trucado.

Espero que con esta entrada el lector haya podido comprender mejor algunos aspectos de la investigación y la importancia de la misma.

*Las gráficas se han obtenido a través de la siguiente página web: https://www.geogebra.org/m/MsKfK7GU

Una cuestión de responsabilidad profesional

Una gran cantidad de personas se crujen habitualmente los dedos de las manos. Si sois una de ellas, seguramente os habrán dicho en algún momento que no debéis hacerlo, pues es malo para vuestras articulaciones. De hecho, el Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid publicó el año pasado un video en el que aconsejaba no crujirse los dedos debido a sus efectos perjudiciales:

Vídeo que volvió a compartir recientemente por sus redes sociales:

Pero no es el único organismo oficial de Fisioterapeutas que ha advertido sobre los efectos perjudiciales de crujirse los dedos. En estos últimos días, el Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España compartía lo siguiente por su cuenta de Twitter:

En dicha noticia se afirman cosas como que, “casi seguro”, puede existir una relación entre crujirse las manos y la artritis o que, cuando se hace un estudio general, todos los casos coinciden en que las personas que han tenido alguna inflamación o artritis se corresponde con personas que a lo largo de su vida se han chascado los dedos. Se establece que, crujirse de forma ocasional, produce artritis en las articulaciones y que, haciéndolo reiteradamente, se acaba produciendo artrosis, así como que se rompe el equilibrio de los tejidos, produciendo inestabilidad articular.

Personalmente, soy partidario de que los mensajes sobre la salud que damos a la sociedad deben basarse siempre que sea posible en la literatura científica disponible, de modo que echemos un vistazo a ver que nos dice.

¿Qué nos dicen las investigaciones realizadas?

Creo que el primer estudio que merece ser citado es el llevado a cabo por el Dr. Donald Unger (1). Éste célebre doctor, bastante conocido dentro de la Fisioterapia, nos cuenta de la siguiente manera el motivo que le impulsó a realizar su investigación:

“Durante la infancia del autor, varias autoridades de renombre (su madre, varias tías y, después, su madrastra [comunicación personal]) le informaron que crujirse los nudillos le produciría artritis en los dedos. Para testar la agudeza de esta hipótesis, se llevó a cabo el siguiente estudio”

Unger estuvo crujiéndose los dedos de una sola de sus manos durante 50 años al menos 2 veces al día (un total de 36.500 veces), dejando la otra mano sin crujirse como control. Tras 50 años no desarrolló artritis ni registró diferencias con respecto a la mano control. El Dr. Donald Unger fue galardonado por éste estudio con el premio Ig Nobel Medicina en el año 2009.

Prosigamos con las investigaciones. Robert Swezey y Stuard Swezey (2) publicaron en el año 1975 la que es, a conocimiento del autor, la primera investigación sobre las consecuencias de crujirse los nudillos. Analizaron una muestra de 28 sujetos (23 mujeres y 5 hombres) con una edad media de 78,5 años, seleccionados si sabían decir si se habían estado crujiendo los nudillos de manera habitual a lo largo de su vida y, en caso afirmativo, si podían demostrarlo haciéndolo en ese mismo momento. De los 15 sujetos que refirieron haberse crujido los nudillos, solamente uno de ellos presentaba signos de enfermedad degenerativa de la articulación metacarpofalángica mediante radiografía, mientras que en el grupo control fueron 5 sujetos los que mostraron dichos hallazgos de imagen. La conclusión de los autores es que, su estudio no consiguió aportar evidencia de que crujirse los dedos propicie cambios degenerativos en las articulaciones metacarpofalángicas.

En el año 1990, Castellanos y Axelrod (3) estudiaron una muestra de 300 sujetos (214 mujeres y 86 hombres) con una edad media de 35 ± 18 años. Los sujetos que se crujían los dedos presentaban mayor hinchazón de manos y menor fuerza, no obstante, en este grupo había una mayor cantidad de sujetos que fumaban, bebían y realizaban trabajos manuales, en comparación con el grupo que no se crujía. Estos factores de confusión implican que dichas diferencias deban interpretarse con cautela, ya que los autores no realizaron análisis adicionales para controlarlos. Por otro lado, no hubo diferencias entre ambos grupos en la presencia de nódulos de Bouchard o Heberden, Osteoartrosis ni contracturas en las manos. Hay que destacar que los autores no explicaron cómo se registró ninguna de las variables resultado, siendo una potencial fuente de sesgos.

De 1990 damos un salto hasta el 2011, año en el que Deweber et al. (4) analizaron una muestra de 215 sujetos (135 casos y 80 controles; 156 mujeres y 59 hombres) con una edad media de 62 ± 8 años. No obtuvieron que crujirse los nudillos ni el tiempo que esto se llevase haciendo se relacionase con Osteoartritis. Este grupo de investigadores analizaron también por separado las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas proximal y distal, para analizar si la prevalencia de personas que se crujían cada articulación, el tiempo que llevaban haciéndolo y el número de veces que lo hacían por año, se correlacionaban con la presencia de Osteoartritis. Ninguno de los parámetros mostró correlación.

En el año 2017, Yildizgören et al. (5) analizaron una muestra de 70 sujetos (35 se crujían y 35 no; 30 mujeres y 40 hombres; 140 manos analizadas) con una edad media de 23,7 ± 2 años. Midieron el grosor del cartílago de la cabeza del segundo metacarpiano y la fuerza en ambas manos. El grupo que se crujía los nudillos presentaba un mayor grosor del cartílago (0.84 ± 0.09mm lado dominante y 0.85 ± 0.11mm lado no-dominante) en comparación con el grupo que no se crujía (0.79 ± 0.09mm lado dominante y 0.79 ± 0.09mm lado no-dominante). Es decir, el grupo que se crujía presentaba un 6% más de grosor de cartílago que el que no se crujía. Los autores asocian este mayor grosor con un posible edema de cartílago, que reflejase un estadio inicial de Osteoartritis, es decir, plantean una hipótesis. Esta hipótesis ha de ser vista en el conjunto del resto de investigaciones realizadas, que no han encontrado que crujirse los nudillos suponga un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis. Con respecto a la fuerza, no obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

Finalmente, el último estudio encontrado por el autor es el publicado por Boutin et al. (6), también en el 2017. Estos analizaron una muestra de 40 sujetos (30 que se crujían y 10 que no; 17 mujeres y 23 hombres; 400 articulaciones metacarpofalángicas) con unas edades medias de 34.1 ± 10.9 los que se crujían y de 32.7 ± 8.0 los que no se crujían. Evaluaron:

  • QuickDASH Score (Discapacidad).
  • Fuerza.
  • Beighton Score (Laxitud articular general).
  • ROM total activo.
  • ROM total pasivo.
  • ROM activo flexión y extensión.
  • ROM pasivo flexión y extensión.

No encontraron diferencias en el QuickDASH Score, fuerza ni Beinghton Score entre ambos grupos. Estos investigadores miraron también las diferencias inmediatamente después de crujirse los dedos. El grupo que se crujía habitualmente presento mayor ROM total pasivo (diferencia media, 9º; IC 95%, 2.9-15.1º) justo después de la maniobra de crujirse los dedos en comparación con el grupo control, antes de la maniobra no había diferencias. El ROM total activo fue igual en ambos grupos tanto antes como después de crujirse los dedos.

En general, hubo una ganancia de ROM tanto activo como pasivo (flexión, extensión y total) tras crujirse los dedos en el grupo que se los crujían de forma habitual, en comparación con la medición de ese mismo grupo antes de la maniobra. No obstante, esta ganancia era pequeña, variando de 3.6º en el caso del ROM total activo a 7.8º en el caso del ROM total pasivo, cuya relevancia clínica es cuestionable, más aun teniendo en cuenta que dichas diferencias no se encontraban antes de la maniobra en comparación con el grupo que no se crujía de manera habitual, ni después de ésta en el caso del ROM total activo.

Conclusiones

Para poder conocer si un determinado factor incrementa el riesgo de sufrir un determinado proceso, en nuestro caso, Osteoartritis, Osteoartrosis o cambios degenerativos articulares, se puede utilizar el Odds Ratio (OR).

El Odds Ratio (OR) es un parámetro estadístico utilizado para valorar si un determinado factor supone un riesgo para el desarrollo de una patología. Si OR>1 es un factor de riesgo, si OR<1 es un factor protector y si OR se aproxima a 1, el factor no se relaciona con la enfermedad. Swezey (2) registraron un OR de 0.114 para cambios degenerativos patológicos, Castellanos (3) de 0.989 para Osteoartrosis y Deweber (4) de 0.694 para Osteoartritis. Es decir, en base a la evidencia disponible podemos afirmar, hasta que se realicen nuevas investigaciones, que:

“Crujirse los dedos no supone un factor de riesgo para el desarrollo de Osteoartritis, Osteoartrosis y/o cambios degenerativos”

El cuerpo de literatura publicado acerca de los riesgos o efectos perjudiciales de crujirse los nudillos es escaso, y parte de los estudios carecen de una buena metodología, de modo que las conclusiones que se saquen de ellos han de hacerse con cautela. No obstante, lo que sí se puede concluir es que:

“Con las publicaciones en mano, no podemos afirmar que crujirse los dedos sea malo”

Bibliografía

  1. Unger DL. Does knuckle cracking lead to arthritis of the fingers? Arthritis Rheum. 1998; 41(5): 949-50.
  2. Swezey RL, Swezey SE. The consequences of habitual knuckle cracking. West J Med. 1975; 122(5): 377-379.
  3. Castellanos J, Axelrod D. Effect of habitual knuckle cracking on hand function. Ann Rheum Dis. 1990; 49(5): 308-9.
  4. Deweber K, Olszewski M, Ortolano R. Knuckle cracking and hand osteoarthritis. J Am Board Fam Med. 2011; 24(2): 169-74.
  5. Yildizgören MT, Ekiz T, Nizamoqullari S, Turhanoqlu AD, Guler H, Ustun N, et al. Effects of habitual knuckle cracking on metacarpal cartilage thickness and grip strength. Hand Surg Rehabil. 2017; 36(1): 41-43.
  6. Boutin RD, Netto AP, Nakamura D, Bateni C, Szabo RM, Cronan M, et al. “Knuckle Cracking”: Can blinded observers detect changes with physical examination and sonography? Clin Orthop Relat Res. 2017; 475(4): 1265-1271.

 

Fisioterapia Científica – Presentación

Este es un blog creado para la promoción del pensamiento crítico y de la ciencia dentro de la Fisioterapia.

El autor de este blog está en contra de cualquier concepto pseudocientífico, uno de los objetivos del mismo es realizar críticas a éstos.

Todas las publicaciones del blog representan única y exclusivamente a su autor.

Puedo equivocarme, se acepta cualquier tipo de crítica fundada en la racionalidad. Las ideas están para ser criticadas.

Sobre el autor…

Rubén Fernández Matías. Nacido en Salamanca (1995).

Graduado en Fisioterapia (Universidad de Alcalá de Henares).  Colegiado Nº 12432 (Colegio Profesional de Fisioterapeutas de la Comunidad de Madrid)

Miembro de la Asociación Española de Fisioterapeutas Nº 9219.

Actualmente: Máster en Fisioterapia Manual del Aparato Locomotor (Universidad de Alcalá de Henares).

Miembro de ARP – Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico.

Miembro de la Asociación para Proteger al Enfermo de Terapias Pseudocientíficas (APETP).